重症患者的抗菌药物降阶梯治疗
抗生素降阶梯疗法
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的临床疗效
降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的临床疗效新生儿重症感染性肺炎是一种常见的严重疾病，发病率和死亡率较高。
在治疗过程中，需要考虑多种因素，如病情严重程度、病原体类型及药物副作用等，以制定出针对性的治疗方案。
由于新生儿免疫系统尚未完全发育，所以在治疗过程中避免给其注射多种抗生素，以免影响身体健康。
降阶梯疗法就是为了避免多种药物对新生儿身体的损害，而提出的一种治疗方案。
降阶梯疗法是一种根据病原体敏感程度梯度依次使用抗生素的治疗方案。
在治疗过程中，首选具有广谱抗菌作用的抗生素，以涵盖可能感染的所有病原体。
同时，在获得抗生素敏感性结果后，逐渐将其替换为具有更狭窄谱的特定抗生素。
在临床治疗中，降阶梯疗法常用于治疗新生儿重症感染性肺炎。
一项研究表明，在使用降阶梯疗法治疗新生儿重症感染性肺炎的过程中，可以显著提高治疗效果，同时减少药物的不良反应。
在治疗的早期，系统性广谱抗菌药物被用于抑制和控制病原体。
在获取病原体的抗生素敏感结果后，降阶梯疗法将抗生素逐渐替换为具有更狭窄谱的抗生素，以便针对性地进行治疗。
除了提高治疗效果以外，降阶梯疗法在缩短住院时间和降低治疗成本方面也有优势。
在一项研究中，与常规治疗相比，降阶梯疗法可以减少住院时间和药物费用，降低医疗成本。
这是由于在降阶梯疗法中，只使用必要的抗生素，避免无用药物的使用，从而减少了医疗支出。
总的来说，降阶梯疗法是一种安全、有效、经济的治疗新生儿重症感染性肺炎的方法。
而且，它在减少药物的不良反应、缩短住院时间和降低治疗成本方面也有显著效果。
因此，在临床治疗中，应该给予足够的重视并加以应用。
抗菌药物降阶梯疗法(00001)
19
患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损 死亡率高
20
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
12
呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
感染 激活炎症/凝血系统
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
43
适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
抗生素降阶梯疗法
随着抗生素的广泛应用，细菌对抗生素的耐药性逐渐增强，导致一些传统抗生素在治疗某些感染时效果不佳。为 了解决这一问题，抗生素降阶梯疗法被提出，旨在通过早期足量用药和联合用药的方式，提高治疗效果，减少耐 药菌的产生。
02
抗生素降阶梯疗法概述
定义和原理
定义
抗生素降阶梯疗法是指在使用抗生素治疗感染性疾病时，初始采用广谱、强效的 抗生素，以迅速控制病情，然后根据细菌培养和药敏试验结果，逐渐降阶梯调整 抗生素的种类和强度，以优化治疗效果并减少耐药性的产生。
缺点
可能导致耐药性增加
如果降阶梯疗法使用不当，可能会导致细菌产生更多的耐药性， 使抗生素失去作用。
可能影响其他治疗
降阶梯疗法可能会影响其他疾病的治疗，如糖尿病、风湿性关节炎 等，因为这些疾病需要长期使用抗生素。
可能增加医疗成本
虽然降阶梯疗法可以减少抗生素使用量和住院时间，但也可能增加 其他医疗成本，如检查费用、护理费用等。
比较
与传统的治疗方法相比，抗生素 降阶梯疗法能够更快地控制感染 ，减少细菌耐药性的产生，提高 治疗效果。
适应症和禁忌症
适应症
抗生素降阶梯疗法适用于各种感染性疾病，如肺炎、败血症、泌尿道感染等。 特别是对于严重感染或耐药性较高的患者，该方法能够迅速控制病情，减少并 发症的发生。
禁忌症
对于某些特殊情况，如过敏体质、药物不耐受等患者，应谨慎使用抗生素降阶 梯疗法。此外，对于某些轻症感染，该方法并非必须使用，应根据具体情况选 择合适的治疗方法。
抗生素降阶梯疗 法
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 抗生素降阶梯疗法概述 • 抗生素降阶梯疗法的实施步骤 • 抗生素降阶梯疗法的临床应用及
效果
ICU降阶梯治疗
发展
近年来，随着全球范围内对抗生素管理的重视和临 床研究的不断深入，ICU降阶梯治疗得到了进一步 的完善和改进。例如，对于某些特定的感染，如医 院获得性肺炎、深静脉血栓等，研究人员提出了更 加具体的降阶梯治疗方案。同时，新的抗生素和抗 菌药物的研发也为ICU降阶梯治疗提供了更多的选 择和治疗手段。
02
耐药风险。
抗生素降阶梯治疗的具体方法
起始治疗
起始时使用广谱抗生素联合治 疗，以迅速控制感染。
调整治疗
根据细菌培养和药敏试验结果，选 择对致病菌敏感的抗生素进行单药 治疗。
转换治疗
当患者病情稳定后，将广谱抗生素 转换为窄谱抗生素，以减少耐药风 险。同时根据细菌培养结果调整抗 生素种类和剂量。
03
icu降阶梯治疗的临床应用
详细描述
抗生素可能会引起各种不良反应，如过敏反应、恶心、呕吐、腹泻、肝脏或肾 脏损害等。这些不良反应可能会使病人更加虚弱，增加治疗难度。
病人的依从性问题
总结词
病人可能不遵循医生的建议或忘记服药，导致治疗效果不佳。
详细描述
在ICU治疗中，病人可能因为身体虚弱或精神状态不佳而无法完全遵循医生的建 议。此外，由于药物种类繁多，病人可能会忘记服药或混淆药物名称。
脓毒症
脓毒症是降阶梯治疗在感染性疾病中的另一种应用。脓毒症患者往往病情严重，需 要及时控制感染症状，防止病情恶化。
降阶梯治疗在脓毒症中的应用主要是通过早期使用广谱抗生素，控制感染症状，并 逐渐降低抗生素的强度。
常用的抗生素包括碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，需要根据患者的病情 和病原体特点选择合适的抗生素。
早期应用抗生素
及时诊断并治疗
01
一旦确诊感染，应尽早开始抗生素治疗，以减少病死率和缩短
降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的应用
重症肺部感染属于呼吸系统疾病，病情危急，据统计，重症肺部感染的发病率正在逐年提升，如果无法有效控制患者的病情，则会病变为脓毒血症、感染性休克，甚至是多个器官逐渐衰竭等，直到患者死亡。
目前，临床中，一般会通过抗生素和对症支持方法治疗重症肺部感染患者，但是临床疗效不佳。
抗生素降阶梯疗法属于新型治疗手段，通过抗生素降阶梯疗法进行治疗，能够提升临床疗效，保证治疗安全性。
抗生素降阶梯治疗的产生背景：因肺部感染的发病率较高，和医院多个科室有关，特别是近些年来，恶性肿瘤、器官移植等免疫抑制性病人数量越来越多，侵入性检查频次逐渐升高，广谱抗生素以及皮质激素的广泛应用，导致院内多重耐药细菌感染发生率逐渐升高。
而重症肺部感染的发病率较高，病情严重，并发症发生率高，故临床治疗难度更大。
传统采用抗生素治疗的原则就是升阶梯，即治疗早期应用青霉素，应用两至三天以后，若患者病情没有好转或者加重，考虑更换一、二代，甚至是三代的头孢菌素治疗，最后给予患者碳青霉烯类抗生素治疗。
这种治疗原则对于轻中度肺部感染患者来说，比较适用，但对于重症肺部感染患者来说，其病情危急、免疫力低下，容易合并其他基础性疾病，有一定的概率发生耐药菌感染，导致无足够的时间更换抗生素治疗方案，除此之外，感染若长期内没有得到有效控制，就会抑制患者的营养状况以及免疫能力，即便之后更换敏感抗生素，也不如早期直接应用敏感抗生素的效果显著。
故不合理应用抗生素能够严重影响治疗效果以及预后效果，增加患者的住院费用以及治疗费用，还会形成耐药菌株，产生较多不良反应，引发药源性疾病，甚至是导致患者死亡。
降阶梯抗生素治疗的应用，可以对重症肺部感染起到控制作用，从而有效控制患者病情，避免形成耐药菌，改善预后，减少住院时间以及住院费用，可以得到有效治疗效果的同时，还能够降低抗菌药物滥用情况。
临床中治疗重症肺炎患者时，应该注意广覆盖原则的应用，使用广谱抗生素，如果没有合理应用抗生素，则会严重影响患者的预后效果。
中国急诊重症肺炎专家共识
+20
呼吸频率≥30次/分
+20
收缩压＜90mmHg
+20
体温低于35度 或高于40度
+15
心率≥125次/分
+10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
得分 +30 +20 +20 +10 +10
+10
+10
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
1. 肺部感染严重程度分层评分模式——CPSI CPIS评分系统
• 分值越高，病情越严重，≤6分可以停用抗菌药物
2. 脏器功能评分系统
多脏器功能障碍综合征评分
MODS评分由6个脏器系统的评 分组成，每个脏器系统的分值为 0—4分，0分代表脏器功能基本 正常，总分为0～24分。
急性生理功能和慢性 健康状况评分系统
• CURB-65评分≥2分的患者即达到 住院护理标准
Lim WS,et al. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.
1. 肺部感染严重程度分层评分模式——PSI
PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估， 分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为 轻 度 （ I-III 级 ） 、 中 度 （ IV 级 ） 和 重 度 （ V 级）。
APACHE评分系统是由
急性生理学评分(APS)、
全身性感染相关性功
年龄评分和慢性健康状
能衰竭评分
况评分三部分组成，理
SOFA评分亦由6个脏器系统的评 分组成，每一个脏器的分值为0(正 常)一4分(最差)，每天记录一次最 差值。SOFA评分所采取的变量均 为持续性，其目的是描述MODS的
抗菌药物降阶梯疗法的临床应用分析
· 临床研究 · ９７
３讨 论 中鼻 甲是 鼻腔 和鼻 窦的 天然生 理屏 障 ，可 减少 吸入灰 尘 、病原
体 ，并对 鼻腔 吸人 气体层 流形 成有其 重要 的生 理作用 ，此 外还 有 嗅 觉 、湿化 吸入 空气和保护 下呼吸道的生理 功能 ，同时 ，也是 指导鼻 内 镜手 术的重 要标 志 ，为此 待临 床确诊 后 ，手术 治疗 时建议 保 留中鼻 甲 ，不主张行传统完全切除术 式 ］。
［Ｊ】．四川大学 学 报（医学 版），２００９，４（２）：１９３—１９５． ［５】 王光军 ，陈思，伊 陈登．鼻 内窥 镜下鼻腔 鼻 窦手术 ５１例 临床分析 ［Ｊ］ｌ
中华全 科医学 ，２０１０，１１（２）：２８０—２８２． ［６］ 刘为 民，马志 华，庞 康，等 ．中鼻 甲成 型术对 鼻 内镜 术后 疗效 影 响 的
本次抗菌药 物降阶梯疗法 研究对象 是２０１ １年２月 至２０１３年３月在我 院呼吸科就 诊的８０例重症肺 炎患者 ，其 中男性患者４５例 （５６．２５％）， 女性３５例 （４３．７５％），年 龄从３８￣７４岁 ，平均年龄 （５３．６±４．１）岁 ， 病程从６－２４ｄ不等 ，平 均病 程 （１２．３±３．６）ｄ。征 得患者 同意后 按照随 机原则平均分 为两组 ，分 别是实验 组和对照组 ，两组患者在性 别 、年 龄、职业 、病程及 家庭 条件等一般资料无差别 ，具 可比性 。 １．２病 例选择标准
综上所述 ，鼻 内镜处理 中鼻 甲病变效果显 著 ，可保 留中鼻 甲正常 组织和功能 ，同时还 可改善上颌窦 口，促进早期康复 ，提高鼻 内镜手 术 的治 愈率 ，值得 临床应用 和推广 。 参 考文 献 ［１］ 张炜．鼻内窥镜下同期手术治疗高位鼻中隔偏曲及中鼻甲整形的
谈抗菌药物降阶梯疗法
抗 菌药物 的一 种合 理 用药策 略 ，特 别是 重症 监 护病 房 （ｃ ｉ ｕ）
原 的范 围及 种 类 ，及 时选 用 强 有力 的广 谱 抗 生素 或 联 合用 药 ， 而 覆 盖 所有 可 能 的致 病 菌 ， 从 对挽 救 患 者 生 命 、 降低 死 亡 率 有着 关 键作 用 。能够 作 为 降 阶梯 治疗 起 始 治疗 的代 表 药 物 为碳青 霉 烯 类抗 生 素 ， 亚胺 培南／ 司他 丁 （ 能 ） 泰 如 西 泰 。
２２ 降 级 换 用 药 ．
降阶梯 疗 法主 张及 早 留取 病原 学培 养 标本 ． 用药 及 时性 和早 期性 ； 未知 确切 致病 菌 及药 敏结 果 时 ． 在 了解 当地 及所
根据致 病 菌及 药敏 结 果及 时调 整 治疗 方 案 ， 选用 针 对性
在 医院 的微生 物学 资料 以及 抗 生素 的敏 感 性 ． 其对 于 常见 尤
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗
重症患者的抗菌药物降阶梯治疗
——欧洲重症监护医学学会(ESICM) 与欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID) 危重病患者研究组 (ESGCIP) 的立场声明
新文速递
抗菌药物降阶梯治疗（Antimicrobial de-escalation, ADE）是一种抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship, AMS）策略，旨在通过减少广谱抗菌药物暴露来预防抗菌药物耐药性(Antimicrobial resistance, AMR) 的出现。
然而，目前对ADE 的定义不一，临床医生在重症监护室 (ICU) 使用 ADE 的循证指导也很少。
由16名专家组成的工作小组就ADE的定义、对ICU患者的影响以及临床实践指导给出了13条建议，以下是部分声明内容概要：关于定义
ADE指用窄谱或生态影响较低的抗菌药物替代广谱抗菌药，或停止使用联合治疗中的一种药物。
如果早期排除感染而停止所有抗菌治疗不视为ADE。
关于ADE的影响
对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，与非降阶梯治疗相比，
就患者结局（死亡率和住院时间）而言，ADE策略可能是安全的。
（事实陈述；证据质量中等）
ADE与增加抗菌药物治疗总持续时间的风险相关，建议分别评估ADE和抗菌治疗的持续时间，但应将其作为全球管理策略的一部分。
（事实陈述；证据质量低）
对抗菌药物耐药性的产生影响，无法给出建议。
临床实践建议
对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，经验性抗菌药物降阶梯建议在确定培养结果和抗菌药物可用性的24h内进行。
（强烈推荐；证据质量低）
除高死亡风险患者难治性病原体感染外，对所有细菌性病原体感染，进行ADE的推荐或反对意见类似。
（中等推荐；证据质量低）对进行侵袭性念珠菌病抗真菌治疗的重症患者，当病原体对唑类抗真菌药敏感时，建议抗真菌药物ADE在临床和微生物学侵袭性念珠菌病消退后进行。
（强烈推荐；证据质量低）
对培养阴性的患者，考虑替换为非感染性诊断，并停止所有或部分抗生素治疗方案。
（中等推荐；证据质量低）
对中性粒细胞缺乏的重症患者，建议可以进行ADE。
（中等推荐；证据质量低）
对所有来源的感染，均可以进行ADE。
（推荐度低；证据质量低）转自：辉瑞e慧
参考文献：
Tabah A, Bassetti M, Kollef MH, et al. Antimicrobial de-escalation in critically ill patients: a position statement from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Critically Ill Patients Study Group (ESGCIP). Intensive Care Med. 2020;46(2):245-265. doi:10.1007/s00134-019-05866-w。