城乡老人居家养老调查问卷
城乡居民养老调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了全面了解城乡居民的养老需求和现状，更好地制定和完善养老政策，提高养老服务水平，我们特设计了这份调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持和配合！一、基本信息1. 您的姓名：（可填可不填）2. 性别：① 男② 女3. 年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上4. 婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 居住地：① 城市② 农村二、家庭状况6. 您家庭人口数量：① 1人② 2人③ 3人④ 4人⑤ 5人以上7. 您的家庭经济状况：① 优裕② 一般③ 困难8. 您是否有子女：① 有② 无9. 您子女的数量：① 1个② 2个③ 3个及以上三、养老观念与需求10. 您对养老的观念是：① 子女养老② 社会养老③ 自养④ 其他11. 您认为当前养老制度存在哪些问题？请列举：（可多选）① 养老金发放不及时② 养老金水平过低③ 养老服务设施不足④ 养老服务不到位⑤ 养老政策不完善⑥ 其他12. 您希望政府提供哪些养老保障措施？请列举：（可多选）① 提高养老金水平② 建设更多养老机构③ 提供更多养老服务④ 加强养老政策宣传⑤ 其他13. 您是否愿意参加养老保险？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定14. 您认为当前养老服务的质量如何？请评价：（可多选）① 很好② 一般③ 较差④ 很差15. 您是否愿意接受社区居家养老服务？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定四、养老服务需求16. 您目前最需要的养老服务是：（可多选）① 生活照料② 医疗保健③ 康复护理④ 心理慰藉⑤ 其他17. 您对以下养老服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不需要，5分为非常需要）① 养老院入住服务② 居家养老服务③ 日间照料服务④ 医疗保健服务⑤ 康复护理服务⑥ 心理咨询服务五、其他18. 您对本问卷有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进养老服务具有重要意义。
城乡养老调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国城乡养老现状、需求和存在的问题，更好地推动养老事业的发展，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-40岁（）40-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶二、养老观念5. 您认为养老的主要责任人是：（）子女（）政府（）个人（）其他6. 您是否愿意参加养老储蓄或购买养老保险？（）愿意（）不愿意（）不确定7. 您认为以下哪些因素对养老保障最为重要？（多选）（）经济收入（）医疗保障（）社会关系（）子女支持（）政府政策三、养老需求8. 您目前的主要经济来源是：（）工资收入（）退休金（）子女支持（）其他9. 您目前面临的养老问题有哪些？（多选）（）经济压力（）医疗保障（）生活照料（）精神慰藉（）社会关系（）其他10. 您认为以下哪些养老服务对您来说最为重要？（多选）（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）医疗保健（）生活照料（）精神慰藉（）其他11. 您对以下养老服务内容的需求程度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）（）养老服务人员的服务态度（）养老服务内容的多样性（）服务价格（）服务时间（）服务质量四、养老意愿12. 您希望选择哪种养老方式？（）居家养老（）社区养老（）机构养老13. 您希望子女在养老过程中扮演什么角色？（）经济支持（）生活照料（）精神陪伴（）其他14. 您对养老服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他15. 您对养老事业的发展有何建议？16. 您是否愿意为养老事业提供志愿服务？（）愿意（）不愿意（）不确定请您在填写问卷时，请确保所填信息的真实性和准确性。
再次感谢您的参与与支持！【问卷填写说明】1. 本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
居家养老状况调查问卷（养老专员）
居家养老状况调查问卷（养老专员）第一篇：居家养老状况调查问卷(养老专员)您好：为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况，特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用，答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了，并无正确错误之分，我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密，请你放心。
调查会占用您一些时间，希望能得到您的理解和支持，谢谢！东北师范大学马克思主义学部研究课题组填写说明1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择，或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时，请不要与他人商量。
（一）职业与行业认知1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业：1）国家机关、党群组织、企业事业单位负责人2）专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)3）办事人员和有关人员（行政办公、邮电通信，安全消防等）4）商业、服务业人员5)农林牧渔水利业生产人员6)生产、运输设备操作人员及有关人员7)其他人员2.此前是否从事过同养老专员相关的职业1）有过2）接触但未真正从事过3）没有相关工作经验（跳至A72）3.请问您从事养老服务相关职业途径：1）考试招聘 2）熟人介绍 3）原社区工作人员 4）政府任命5）其他途径4.请问您是否接受过相关培训：1）是 2）否（跳至A9）5.请问相关培训内容：1）专家讲座 2）专业培训（服务技巧、服务内容）3）其他6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是：1）自主学习2)专业培训 3）之前职业经验4）没接受过5）其他7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为：1）1年以下 2）2到3年 3）3到4年 4）4年以上8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核？1）有 2）没有9.考核内容包括哪些呢？（多选）1）专业知识2）民主测评3）工作业绩4）出勤5）其他________________（二）社区居家养老服务体系的建设10.请问您现在固定服务多少位老人？1）1位2）2位3）3位4）4位 5）5位及以上11.请问您每天主要的工作是？12.请问您是否认同现在的工作方式和内容？1）认同，现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
养老方式调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人的养老需求和生活状况，为我国养老服务体系建设提供有益参考，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-40岁（）40-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚二、家庭状况5. 您目前居住状况：（）独居（）与配偶居住（）与子女居住（）与孙子女居住（）其他6. 您或您配偶的退休金水平：（）低收入（）中等收入（）高收入7. 您家中是否有子女：（）有（）无8. 您子女的居住地：（）本地（）外地三、养老需求9. 您对养老方式的期望：（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他10. 您认为以下哪些因素对养老方式选择有较大影响？（可多选）（）经济条件（）子女状况（）健康状况（）生活习惯（）其他11. 您对居家养老的需求：（）生活照料（）医疗保健（）精神慰藉（）其他12. 您对社区养老的需求：（）日间照料（）康复护理（）文化娱乐（）其他13. 您对机构养老的需求：（）生活照料（）医疗保健（）康复护理（）精神慰藉（）其他四、养老服务满意度14. 您对目前享受的养老服务的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）（）服务质量（）服务价格（）服务内容（）服务态度（）其他五、其他16. 您对养老服务政策的了解程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）非常不了解17. 您对国家养老服务工作的建议：（）提高养老服务人员待遇（）加强养老服务设施建设（）完善养老服务政策（）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！注：本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析。
如有疑问，请联系我们。
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷老人家：您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。
此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。
希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人（包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）；②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）；③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)；④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者；⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者；⑥存在以上两种或两种以上残障者）填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。
不要遗漏。
条件允许的可由老人或其家属填写。
请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。
大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。
居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。
它是对传统家庭养老模式的补充与更新。
1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上2、您的性别为①男②女3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度）7、您是否领过残疾证①领过②没有领过8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线）②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元⑤5212元以上⑥没有任何收入13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线）②200—399元③400----800元④800----1200元⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老17、您在养老问题上最大的困难是——（可多选）①经济困难②没有人来照顾自己③生病④家庭矛盾⑤精神孤独，没人和我说话交流⑥其他困难18、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？①自己②老伴③儿女④其他亲属⑤社区的专业服务人员⑥保姆19、您对社区为老服务的态度是①赞同，很有必要②不大赞同，意义不大③无所谓20、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？①需要②不需要③无所谓21、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）①送餐服务②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护⑤陪同就医⑥陪同康复训练⑦医疗护理⑧陪同聊天经济补贴③居家养老，能有人上门来提供各种服务④能进养老机构集中安养⑤社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理⑥有人陪同聊天⑦其他（可写出来）24.您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？①有提供的服务项目是②没有③不清楚25. 如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？①愿意②不愿意③无所谓26.您还有什么特别想表达的吗？非常感谢您的支持与配合！祝您长寿安康！填完所有问题后，请仔细检查确认无遗漏后，调查员签名。
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷（45 周岁及以上）您好:养老问题与我们息息相关，请允许我耽误您几分钟的时间，向您了解居家养老服务的有关问题。
我们希望通过对这次农村居家养老服务需求影响因素进行调查，从而找到满足农村居家养老服务需求的可行措施。
问卷匿名填写，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，衷心感谢您的支持、参与和合作！（注意:请在选项前直接打“√”或在其他中填写）1.您的性别：○男○女2.您的年龄：○80岁以上○71-80岁○66-70岁○60-65岁○56-59岁○51-55岁○45-50岁3.您的学历是:○高中及以下○中专(中技)○大专及以上4.您的婚姻状况：○已婚○未婚○离异○丧偶5.您有几个子女：○没有子女○1个○2个○3个及以上6.您的居住现状是：○个人独居○夫妇单独居住○和子女居住○三代共同居住○与其他亲戚朋友居住○其他7.您主要收入来源：□务农□务工□退休金□子女供养□农村养老保险□社会救济□其他8.您月收入为：○1000元及以下○1001～2000元○2001～3000元○3001～4000元○4000元以上9.您愿意每月为养老支付多少费用：○免费○200元及以下○201-500元○501-800元○800元以上10.您的健康状况：○较差，完全需要别人照顾○一般，有些事情需要别人照顾○较好，一般不需要别人照顾○很好，还可以照顾别人11.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾：□自己□老伴□儿女子孙或其他亲属□钟点工□邻里帮助□其它12.下列哪些方面使您目前感觉较为困扰：□经济困难□起居生活、饮食卫生无人照料□自己/老伴身体不好，多有疾病□和子女关系不好□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊□家务事情繁重□为后代的事情操心□住房养老不舒适□外出不便□就医不方便□照料孙辈力不从心□其他13.居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
居家养老服务调研问卷
居家养老市场问卷调查表1. 您或您家中老人的健康状况？[单选]A. 非常健康，没有疾病B. 有慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），但生活能自理C. 有其他疾病，生活半自理D. 生活不能自理2. 您觉得老年人目前最需要的服务是什么[多选]□预防医学（身体状况详尽评估、定制个性化健康方案、生命体征监测）□护理（个人清洁、修饰、口腔清洁等生活照护；用药管理、监控并根据医嘱给药；创伤、褥疮的预防和护理；老年慢性疾病维护和管理等医疗护理）□康复（关节-肢体训练、手脑配合训练、言语功能训练、心肺功能训练等）□饮食（营养配餐；高血压、糖尿病等老慢病的专业配餐）□娱乐（书法、绘画、棋牌、电影、赏花、品茗）□心理（如交谈、心理辅导等）□其他3. 您目前的养老方式[单选]A. 家庭养老（主要由子女、家人照顾）B. 社区养老（社区养老服务中心）C. 机构养老（福利院、养老院等）D. 自我养老（自己照顾自己）E. 居家养老（专业的养老从业人员上门进行预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等服务）4. 您选择现在的养老方式的原因是[多选]□子女工作忙，没有时间照顾老人□老人身患疾病，需要专业护理□认为目前养老可以满足□费用原因□其他5. 您或您家中老人对现在的养老方式满意吗？[单选]A. 非常满意B. 感觉可以C. 不太喜欢D. 非常不喜欢，想变换方式6. 您可以接受专业的养老从业人员上门为您提供服务（预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等）吗？[单选]A. 可以B. 不可以C. 尝试看看7. 您觉得专业的居家养老服务费用多少合适？[单选]A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-4000元E. 4000-5000元F.5000元以上G. 其他8. 哪些是您生活中经常遇到的问题？[多选]□就诊□生活用品购买□接送小孩□其他9. 您平时去医院是由子女陪同还是独自去？[单选]A. 独自或老伴B. 子女10. 您能接受可以定位、预警的腕表吗？[单选]A. 愿意B. 不愿意11.您未来想选择哪种养老方式？A. 家庭养老（主要由子女、家人照顾）B. 社区养老（社区养老服务中心）C. 机构养老（福利院、养老院等）D. 自我养老（自己照顾自己）E. 居家养老（专业的养老从业人员上门进行预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等服务）12. 您的年龄[单选]A.51-60岁B. 61-70岁C. 71-80岁D. 80岁以上13. 您的收入来源[多选]□劳务所得□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他14. 您现在的居住情况？[单选]A. 独居（或仅与配偶住，无子女、子女不在附近）B. 独居（或仅与配偶住，子女在附近）C. 与子女一起住D. 与孙子女一起住E. 其他15. 您对现有养老的意见或建议：您的姓名：您的联系方式：非常感谢您的配合！我们承诺，对您提供的资料将严格保密！再次感谢您的配合！。
居家养老问卷调查表
姓名：__________ 性别：__________ 生日：____年____月____日现住址：_____________________________________电话：_________________1、您希望自身的养老方式(A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾B.机构养老（福利院、养老院等）C.居家养老（自理兼由养老工作站提供专业服务）D.自我养老2、您或老伴选择此种养老方式的原因（）A.个人喜好B.子女工作忙，没时间照顾老人C.老人身患疾病，需要专业护理D.认为居家养老可以满足需求E.经济问题F.其他3、您或老伴的健康状况（）A.非常健康，没有疾病B.有疾病，但生活能自理C.有疾病，生活半自理D.生活不能自理4、请问您有几个子女（）A.无B.一个C.两个D.三个及以上5、您现在的居住情况（）A.独居B.与老伴一起居住C.与子女一起住D.与孙子女一起住E.其他6、您的收入来源（）A.退休工资B.子女赡养C.政府或社会资助D.其他7、您希望居家养老提供哪些方面的服务（）A.日常生活照料B.家政服务C.陪聊或心理咨询，精神方面慰藉D.紧急求助E.学习教育F.养生保健G.健身娱乐H.其他8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务，您是否愿意参与（）A.愿意B.不愿意C.无所谓9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助（）A.社会捐助B.退休金C.政府补贴D.其他10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城乡老人居家养老调查问卷
一、个人和家庭基本情况
1.您的性别为：
A.男
B.女
2.您出生于______年。
（公历）
3.您目前的婚姻状况为：
A.在婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
E.同居
4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）
A.老伴
B.父母
C.保姆
D.女儿/女婿
E.儿子/媳妇
F.一个人居住
6.您的文化程度为：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/职高/中专
D.大专
E.本科及以上
二、居家养老经济状况
1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）
A.5000元以下
B.5000到1万元
C.1万到3万元
D.3万到5万元
E.5万到10万元
F.10万及以上
2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）
A.日常生活支出_____元；
B.医疗保健支出_____元；
C.人情往来支出_____元；
D.文体娱乐支出_____元；
E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；
F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；
G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）
3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：
（可多选）
A.没有
B.老伴
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.工作单位
J.邻居
K.其它
L.没有遇到急难情况
三、居家养老健康照料
1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）
3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）
A.中风
B.心脏病
C.高血压病
D.肝脏疾病
E.肾脏疾病
F.癌症等恶性肿瘤
G.关节炎或风湿病
H.血脂异常（高血脂或低血脂）
I.糖尿病或血糖升高
J.与记忆相关的疾病
K.情感及精神方面问题
L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘
M.胃部疾病或消化系统疾病
N.其它
O.没有慢病
4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）
5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）
A.自己
B.老伴
C.子女/媳婿
D.孙子女/孙媳婿
E.其他人
F.没有人操心
6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）
A.老伴
B.儿子
C.女儿
D.儿媳
E.女婿
F.孙子女/孙媳婿
G.邻里
H.朋友
I.保姆
J.其他人
K.没人照料
7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）
A.老伴
B.儿子
C.女儿
D.儿媳
E.女婿
F.孙子女/孙媳婿
G.邻里
H.朋友
I.保姆
J.其他人
K.没人安慰
8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?
A.每次都有
B.大部分时候有
C.偶尔有
D.没有
E.从不去医院
9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）
A.健康知识宣传
B.健康体检
C.健康咨询
D.上门诊疗
E.医疗救助
F.康复护理
G.建立个人健康档案
H.慢性病病人的定期服务
I.其它，请说明
J.以上都不需要
10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
四、家庭生活照料
1.近年来，您从家庭成员那儿得到的支持和照顾情况为：
2.您是否愿意与子女一起居住：
A.愿意
B.不愿意
C.无所谓
D.说不清楚
3.和子女一起居住，您觉得有哪些好处？（可多选）
A.心情愉快
B.减少经济压力
C.得到更多子女的照顾
D.可以帮助照顾子女一家
F.没什么好处
4.和子女一起居住，您觉得不好的地方有哪些？（可多选）
A.没什么不好
B.给子女添麻烦
C.造成家庭矛盾
D.生活习惯差异造成矛盾
E.子女不喜欢老人一起居住
F.不是自己的家住的不自在
G.其他
5.遇到烦恼时，您的主要倾诉方式是：
A.从不向任何人诉述
B.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
C.只向关系极为密切的1-2个人说
D.如果家人/朋友主动问您会说
E.没有什么烦恼
6.遇到困难时，您的主要求助方式是：
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.经常向别人求助
7.目前，您需要经常帮助子女做以下事情吗？（可多选）
B.照顾孙辈
C.帮助子女家进行田间劳动
D.帮助子女做生意
E.其它
F.不需要帮助
五、适老化改造
1.您家里有以下哪些老年家庭辅助工具？（可多选）
A.拐杖
B.轮椅
C.厕所扶手
D.坐式淋浴器
E.厨房防滑措施
F.报警器
G.以上均无
2.对您来说，您家里房间光线充足吗？
A.所有房间
B.大部分房间
C.个别房间
D.都不太亮
3.对您来说，您家里房间的开关方便使用吗？
A.所有房间
B.大部分房间
C.个别房间
D.都不方便
4.您家里的门槛会绊到您吗？
A.总是会
B.经常会
C.偶尔会
D.从来不会
5.您家里洗澡的地方，具备以下哪些条件？（可多选）
A.有防滑措施
B.有扶手以在需要时支撑身体
C.您能轻松坐下或站起
D.能方便及时调节水阀冷热
E.方便拿到肥皂、洗发水等洗澡用物
6.您平时睡觉的床，具备以下哪些条件?（可多选）
A.上下床时有支撑物
B.能让您轻松自主上下床
C.在床上开关照明灯很方便
D.以上均不具备
六、社区/村居居家养老
1.如果您生病卧床需要照顾，可以有几位邻居或朋友可帮助提供暂时性照料?
A.0人
B.1—2人
C.3—5人
D.6或6人以上
2.社区/村居组织的活动，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.基本每次都参加
E.社区/村居没有组织活动
3.您平时有参加某个团体（包括非正式团体）的活动吗？
A.没有参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
4.您愿意免费为周围有需要的老年人提供力所能及的照料服务吗？
A.愿意
B.不愿意
5.您对您所居住的社区/村居中，以下方面对老年人的适合程度如何？
6.您接受过社区/村居以下活动或服务吗？如何评价？
7.您目前在家里养老有以下困难吗？
A.孤独
B.没人照顾
C.经济困难
D.子女不孝顺
E.居住条件不好
F.吃饭/做饭不方便
G.生病了不能及时就医
H.想住养老院住不进去
I.有紧急情况时不能得到及时的帮助
J.其它
K.没有以上困难
问卷到此结束，感谢您的参与！。