肾内科品管圈
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肾内科品管圈
原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
改善前柏拉图 Before Reading Global Reading
Unit 6 The Pace of Life
三、活动拟定计划表（甘特图） Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
Before Reading
四、现 状 把 握 Unit 6 The Pace of Life
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Unit 6 The Pace of Life
（四）圈徽 的 涵 义 Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading
七、对策拟定
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
肾内科品管圈 降低血透过程中病人低血压发生率护理课件
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THANKS
02
品管圈活动有助于提高护理质量 ，降低血透过程中病人低血压发 生率。
品管圈定义与目的
品管圈（Quality Control Circle, QCC）是指同一工作现场的人员自 动自发地进行品质管理活动所组成的 小组。
目的：通过团队合作，运用科学的方 法，降低血透过程中病人低血压的发 生率，提高患者透析效果和生活质量 。
低血压可能导致血透 过程中血流动力学不 稳定，增加治疗风险 。
03
目标设定
目标值设定
目标
将血透过程中病人低血压发生率 降低至20%以下。
目标值
将血透过程中病人低血压发生率 降低至10%。
目标可行性分析
当前情况
目前血透过程中病人低血压发生率为30%，存在较大的改 善空间。
资源
具备专业的医护团队、先进的医疗设备和充足的医疗资源 。
02
血透过程中病人低血压 发生现状及影响
低血压发生现状
统计数据显示，血透过程中病人 低血压发生率较高，达到10%-
30%。
低血压的发生与多种因素有关， 如年龄、心血管疾病、营养不良
等。
不同的透析方式对低血压的发生 率也有影响，例如，连续性肾脏 替代治疗(CRRT)较常规血液透析
(RDT)更易发生低血压。
方案。
扩大品管圈活动范围，将更多科 室纳入品管圈活动，提高全院护
理质量。
加强与其他科室的合作与交流， 共同探讨降低血透过程中病人低
血压发生率的方法。
未来展望
期望通过品管圈活动的不断深入和推广，能够为更多的血透病人提供优质的护理 服务，降低血透过程中病人低血压发生率，提高病人的生活质量。
期望能够将品管圈活动成果应用于更多的临床护理领域，为提高全院护理质量做 出更大的贡献。
《肾内科品管圈》ppt课件
05 总结与展望
总结
品管圈在肾内科的应用效果
01
通过实施品管圈活动，肾内科在医疗质量、护理服务、患者满
意度等方面取得了显著提升。
品管圈对肾内科的贡献
02
品管圈的实施有效解决了肾内科面临的问题，提高了工作效率，
为患者提供了更好的医疗体验。
品管圈实施过程中的经验教训
03
在品管圈实施过程中，我们总结了宝贵的经验教训，为今后的
案例三：优化肾内科护理流程
总结词
通过品管圈活动，肾内科护理流程得到优化，提高了护理效率。
详细描述
针对肾内科护理工作中存在的问题，如操作不规范、交接不清晰等，开展品管圈活动。通过分析现有 流程的不足之处，制定改进方案，如加强培训、完善交接制度等。经过一段时间的实践，肾内科护理 流程得到明显优化，护理质量得到提高，患者的安全得到了更好的保障。
降低医疗成本
优化医疗资源配置，降低医疗成本。
提升病患满意度
通过解决患者就医过程中的问题，提升病患 满意度。
促进医护人员参与管理
激发医护人员的积极性和创造性，让他们参 与定圈名与圈徽
制定章程
根据肾内科的特点和团队文化，为品 管圈选定合适的名称和徽标，增强团 队的凝聚力。
02 品管圈基础知识
品管圈定义
品管圈（Quality Control Circle, QCC）是指同一工作现场的人员自动自发地进行 品质管理活动所组成的小组，这些小组作为全面质量管理中的一种重要工作形式， 可以充分发挥基层员工的力量，改善企业运营，提高工作效率和效益。
品管圈的特点是自主性、自发性、灵活性和持续改进性，它注重团队合作和员工 参与，通过集体智慧和力量来解决存在的问题，提升工作质量。
肾内科品管圈成果汇报护理课件
品管圈活动过程
01
02
总结词：选定主题
详细描述：通过小组讨论，确定品管圈活动的主题为提高肾内科护理服务质量。
总结词：制定计划
详细描述：制定详细的活动计划，包括活动时间、任务分工、进度安排等，确保活动有序进行。
总结词：现状调查
详细描述：通过调查问卷、实地观察、患者反馈等方式，全面了解肾内科护理服务的现状及存在的问题。
通过比较图展示改善前后的差异，使汇报内容更加生动、易于理解。
总结与展望
01
本次品管圈活动历时3个月，通过全体成员的共同努力，完成了预期的目标和任务。
02
在活动中，我们针对肾内科护理中存在的问题，提出了改进措施，并进行了实施和效果评价。
03
通过本次活动，我们提高了护理质量，优化了护理流程，为患者提供了更加优质的护理服务。
总结词
总结词：QCC在护理工作中具有广泛的应用价值，可以提高护理质量、提升护理服务水平、减少不良事件发生、提高患者满意度等。同时，QCC还可以提高护理人员的团队协作能力和个人素质。
THANKS
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肾内科品管圈成果汇报护理课件
引言品管圈活动过程成果汇报总结与展望QCC相关理论知识
引言
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过团队的力量，运用各种品质管理工具，解决工作中遇到的问题，以达到提升品质、降低不良率、提高工作效率等目标。
品管圈的特点
自主性、自发性、团队合作、持续改进。
总结词
详细描述
成果汇报
01
02
改善前数据
患者等待时间较长，护理人员工作效率低下，患者满意度较低。
改善后数据
患者等待时间明显缩短，护理人员工作效率显著提高，患者满意度大幅提升。
01
02
总结词：选定主题
详细描述：通过小组讨论，确定品管圈活动的主题为提高肾内科护理服务质量。
总结词：制定计划
详细描述：制定详细的活动计划，包括活动时间、任务分工、进度安排等，确保活动有序进行。
总结词：现状调查
详细描述：通过调查问卷、实地观察、患者反馈等方式，全面了解肾内科护理服务的现状及存在的问题。
通过比较图展示改善前后的差异，使汇报内容更加生动、易于理解。
总结与展望
01
本次品管圈活动历时3个月，通过全体成员的共同努力，完成了预期的目标和任务。
02
在活动中，我们针对肾内科护理中存在的问题，提出了改进措施，并进行了实施和效果评价。
03
通过本次活动，我们提高了护理质量，优化了护理流程，为患者提供了更加优质的护理服务。
总结词
总结词：QCC在护理工作中具有广泛的应用价值，可以提高护理质量、提升护理服务水平、减少不良事件发生、提高患者满意度等。同时，QCC还可以提高护理人员的团队协作能力和个人素质。
THANKS
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肾内科品管圈成果汇报护理课件
引言品管圈活动过程成果汇报总结与展望QCC相关理论知识
引言
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过团队的力量，运用各种品质管理工具，解决工作中遇到的问题，以达到提升品质、降低不良率、提高工作效率等目标。
品管圈的特点
自主性、自发性、团队合作、持续改进。
总结词
详细描述
成果汇报
01
02
改善前数据
患者等待时间较长，护理人员工作效率低下，患者满意度较低。
改善后数据
患者等待时间明显缩短，护理人员工作效率显著提高，患者满意度大幅提升。
肾内科品管圈课件
这些小组作为全面质量管理（Total Quality Management, TQM）小组的一种，通过集体合作、集思广益，灵活运用品管 七大手法，以提高工作效率、改善品质、降低生产成本、提升 员工士气，进而提高整体业绩。
品管圈的起源与发展
起源
品管圈起源于美国，最初是用于 企业内部的品质管理，以提高产 品质量和生产效率。
总结与改进
总结词：总结经验
详细描述：在品管圈活动结束后，对活动进行全面总结，包括活动的成果、存在的问题和不足之处。 基于总结的经验和教训，对品管圈活动进行改进和完善，不断提高品管圈在肾内科的实施效果和质量 。
04
肾内科品管圈的实践案 例
提高肾内科患者满意度
01
02
03
定期收集患者反馈
通过问卷调查、访谈等方 式，定期收集患者对肾内 科服务的满意度评价，了 解患者的需求和期望。
分享最佳实践
鼓励各科室分享各自在医疗服务中的最佳实践和经验，促进知识 共享和经验传承。
参与行业交流活动
积极参加国内外医学会议、学术交流活动等，了解行业最新动态 和前沿技术，推动学科发展。
推广品管圈在医疗领域的应用
制定品管圈应用指南
总结和归纳品管圈在医疗领域的应用经验和方法，制定相应的应用 指南和操作规范。
发展
随着品质管理理念的不断推广和 应用，品管圈逐渐被引入到医疗 领域，以改善医疗服务质量、提 高医疗安全性和效率。
品管圈在医疗领域的应用
提高医疗服务质量
通过品管圈活动，医疗团队可 以共同发现和解决医疗服务中 存在的问题，提高医疗服务质
量。
降低医疗成本
品管圈活动可以帮助医疗团队 优化工作流程、减少浪费、降 低医疗成本。
根据医护人员的工作能力和经验，合理安排排班和分工，确保
品管圈的起源与发展
起源
品管圈起源于美国，最初是用于 企业内部的品质管理，以提高产 品质量和生产效率。
总结与改进
总结词：总结经验
详细描述：在品管圈活动结束后，对活动进行全面总结，包括活动的成果、存在的问题和不足之处。 基于总结的经验和教训，对品管圈活动进行改进和完善，不断提高品管圈在肾内科的实施效果和质量 。
04
肾内科品管圈的实践案 例
提高肾内科患者满意度
01
02
03
定期收集患者反馈
通过问卷调查、访谈等方 式，定期收集患者对肾内 科服务的满意度评价，了 解患者的需求和期望。
分享最佳实践
鼓励各科室分享各自在医疗服务中的最佳实践和经验，促进知识 共享和经验传承。
参与行业交流活动
积极参加国内外医学会议、学术交流活动等，了解行业最新动态 和前沿技术，推动学科发展。
推广品管圈在医疗领域的应用
制定品管圈应用指南
总结和归纳品管圈在医疗领域的应用经验和方法，制定相应的应用 指南和操作规范。
发展
随着品质管理理念的不断推广和 应用，品管圈逐渐被引入到医疗 领域，以改善医疗服务质量、提 高医疗安全性和效率。
品管圈在医疗领域的应用
提高医疗服务质量
通过品管圈活动，医疗团队可 以共同发现和解决医疗服务中 存在的问题，提高医疗服务质
量。
降低医疗成本
品管圈活动可以帮助医疗团队 优化工作流程、减少浪费、降 低医疗成本。
根据医护人员的工作能力和经验，合理安排排班和分工，确保
肾内科护理品管圈成果汇报
对策效果确认 1.医护人员重视度提前 2.护士对病情观察更准确， 对安全隐患认识度提高 2.有机磷农药中毒患者由于 医护人员重视度不足导致的 不良事件发生率为0%
22
对 策 四
对策名称
使用告知书
主要原因
护士宣教不到位
对策实施：肾内工作人 员 负责人： 毛相君
对 策 实 施
改善前： 患者及家属不能理解保护 性约束措施，随意解开约 束或不同意约束 患者及家属对安全因素的 认识低 对策内容： 建立有机磷农药中毒患者 住院期间意外事件发生危 险因素告知书,向患者家属 详细讲解,要求其理解后签 字. 加强宣教意识 对策处置： 经由效果确认该对策为有 效对策 将告知书纳入有机磷农药 中毒患者管理标准
18
对策拟定与实施
不良 项目 主要 原因 对策拟定
可 行 性 1.密切观察病情变化，及时与医生沟通，正确合理使用镇静药。 2.根据情况在使用阿托品或长托宁前预先采取保护性约束。 3.采取保护性约束前，向患者家属介绍其目的及注意事项，取得 家属同意。
评价
经 济 行 效 益 性
总 分
实 行
提 案 人
陈 华 兰
要因 镇静与约束不到位 护士宣教不到位 护士配备不足 频数 6 4 3 百分比（%） 30 20 15 累计百分比（%） 30 50 65
医护人员重视度不足 护士经验不足
患者心理因素 家属及患者理解接受能 力低
3 1
1 2
15 5
5 10
80 85
90 100
17
要因
频数
百分比 （%） 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
累计百分 比（%）
镇静与约束不 到位
《肾内科品管圈》ppt课件39页PPT文档
蚕豆圈
库尔勒市第一人民医院·肾内科 活动时间
2019年9月5日至2019年3月25日
圈名：蚕豆圈 成立日期：2019年9月5日
辅导员：于宏达
圈长：葛寒冰
平均年龄：27岁
圈员：梁晶、王惠、余露露、郑佳、王巧、西尼古丽.提力瓦地、 张雅敬
主要工作：针对肾病科护理工作存在的问题，利用品管圈进行 质量改进。
参考文献：
肾脏疾病营养查检得分 肾脏疾病营养查检总分
×100%
蚕豆圈
现状把握
流程图
评估病人
否
住院患者入院宣教 住院患者营养状态评估
若营养不均衡
确定人群
是
住院患者营养状况评估（是否营养不良） 各类提醒资料及标示
加强营养知识的宣教 提高新入职护士对疾病知识的掌握
总结 记录签名
蚕Байду номын сангаас圈
现状把握
查检表
圈
4、慢性肾衰竭病人的饮食现状调查鲁新红，陆潜，汪涛 - 《护理研究》 - 2019 - 摘 要: [目的]了解慢性肾衰竭病人饮食现状,为临床饮食指导提 供依据。[方法]调查52例慢性肾衰竭第4期、第5期病人的营养状况,饮食蛋白质、热量和盐的摄入以及是否曾接受过营养师的指导。[结果]明确诊断 为慢性肾功能不全的时间3.03年±3.60年,仅1人回答曾经接受过营养师的指导。其中营养良好者占82.7%,营养不良者占17.3%;仅有21.2%的人饮食 蛋白质摄入量符合推荐要求,病人饮食中高生物价蛋白质量占总蛋白摄入量的比例仅9.6%的病人符合推荐要求;在饮食热量摄入方面符合推荐要求的 病人仅为21.2%;在饮食盐控制方面42.3%的人自己报告符合推荐要求。[结论]慢性肾衰竭病人的饮食需要专科营养师在饮食营养素结构方面调整和 技巧方面的指导。
库尔勒市第一人民医院·肾内科 活动时间
2019年9月5日至2019年3月25日
圈名：蚕豆圈 成立日期：2019年9月5日
辅导员：于宏达
圈长：葛寒冰
平均年龄：27岁
圈员：梁晶、王惠、余露露、郑佳、王巧、西尼古丽.提力瓦地、 张雅敬
主要工作：针对肾病科护理工作存在的问题，利用品管圈进行 质量改进。
参考文献：
肾脏疾病营养查检得分 肾脏疾病营养查检总分
×100%
蚕豆圈
现状把握
流程图
评估病人
否
住院患者入院宣教 住院患者营养状态评估
若营养不均衡
确定人群
是
住院患者营养状况评估（是否营养不良） 各类提醒资料及标示
加强营养知识的宣教 提高新入职护士对疾病知识的掌握
总结 记录签名
蚕Байду номын сангаас圈
现状把握
查检表
圈
4、慢性肾衰竭病人的饮食现状调查鲁新红，陆潜，汪涛 - 《护理研究》 - 2019 - 摘 要: [目的]了解慢性肾衰竭病人饮食现状,为临床饮食指导提 供依据。[方法]调查52例慢性肾衰竭第4期、第5期病人的营养状况,饮食蛋白质、热量和盐的摄入以及是否曾接受过营养师的指导。[结果]明确诊断 为慢性肾功能不全的时间3.03年±3.60年,仅1人回答曾经接受过营养师的指导。其中营养良好者占82.7%,营养不良者占17.3%;仅有21.2%的人饮食 蛋白质摄入量符合推荐要求,病人饮食中高生物价蛋白质量占总蛋白摄入量的比例仅9.6%的病人符合推荐要求;在饮食热量摄入方面符合推荐要求的 病人仅为21.2%;在饮食盐控制方面42.3%的人自己报告符合推荐要求。[结论]慢性肾衰竭病人的饮食需要专科营养师在饮食营养素结构方面调整和 技巧方面的指导。
肾病科血透室品管圈课件
肾病科血透室品管圈 课件
演讲人
目录
01. 品管圈介绍 02. 肾病科血透室的品管圈活动 03. 品管圈的持续改进 04. 品管圈的推广
1 品管圈介绍
品管圈的概念
品管圈是一种质量 管理工具，用于解 1
决实际问题
品管圈可以提高工 作效率，降低成本， 4
提高客户满意度
品管圈由一组员 2 工组成，共同参
培训教育：对医护人 员进行品管圈相关知 识的培训
激励机制：设立奖励 机制，鼓励医护人员 积极参与品管圈活动
推广效果
提高患者满意度：通过 品管圈的推广，提高了 患者对血透室的满意度
提高工作效率：通过品 管圈的推广，提高了血 透室的工作效率
降低医疗差错：通过品 管圈的推广，降低了医 疗差错的发生率
降低医疗成本：通过品 管圈的推广，降低了血 透室的医疗成本
推广经验
1
建立品管圈组织： 成立专门的品管圈 组织，负责品管圈
的推广和管理
2
培训和指导：对品 管圈成员进行培训 和指导，提高他们 的品管圈知识和技
能
3
制定推广计划：制 定品管圈的推广计 划，明确推广目标
和时间表
4
定期检查和评估： 定期检查和评估品 管圈的推广情况， 及时调整推广策略
和计划
谢谢
与问题解决
品管圈通过 3 PDCA循环，持
续改进工作流程
品管圈的作用
提高医疗质量：通过品管圈的活动，可以及时发现 和解决医疗过程中的问题，提高医疗质量。
降低医疗成本：通过品管圈的活动，可以减少医疗 过程中的浪费，降低医疗成本。
提高员工素质：通过品管圈的活动，可以提高员工 的素质，提高员工的工作效率。
降低成本：通 过持续改进， 减少浪费，降 低成本
演讲人
目录
01. 品管圈介绍 02. 肾病科血透室的品管圈活动 03. 品管圈的持续改进 04. 品管圈的推广
1 品管圈介绍
品管圈的概念
品管圈是一种质量 管理工具，用于解 1
决实际问题
品管圈可以提高工 作效率，降低成本， 4
提高客户满意度
品管圈由一组员 2 工组成，共同参
培训教育：对医护人 员进行品管圈相关知 识的培训
激励机制：设立奖励 机制，鼓励医护人员 积极参与品管圈活动
推广效果
提高患者满意度：通过 品管圈的推广，提高了 患者对血透室的满意度
提高工作效率：通过品 管圈的推广，提高了血 透室的工作效率
降低医疗差错：通过品 管圈的推广，降低了医 疗差错的发生率
降低医疗成本：通过品 管圈的推广，降低了血 透室的医疗成本
推广经验
1
建立品管圈组织： 成立专门的品管圈 组织，负责品管圈
的推广和管理
2
培训和指导：对品 管圈成员进行培训 和指导，提高他们 的品管圈知识和技
能
3
制定推广计划：制 定品管圈的推广计 划，明确推广目标
和时间表
4
定期检查和评估： 定期检查和评估品 管圈的推广情况， 及时调整推广策略
和计划
谢谢
与问题解决
品管圈通过 3 PDCA循环，持
续改进工作流程
品管圈的作用
提高医疗质量：通过品管圈的活动，可以及时发现 和解决医疗过程中的问题，提高医疗质量。
降低医疗成本：通过品管圈的活动，可以减少医疗 过程中的浪费，降低医疗成本。
提高员工素质：通过品管圈的活动，可以提高员工 的素质，提高员工的工作效率。
降低成本：通 过持续改进， 减少浪费，降 低成本
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40
38
提高护士洗手依从性 提高输液穿刺成功率 加强实习生带教规范性
38
32
32
28
36
34
紧迫性
40 24 25 20 30
分数 上级政策
1 没听说过 评
价
说
3
偶尔告知
明
5
常常提醒
可行性 不可行
可行 高度可行
紧迫性 半年后再说
明天再说 分秒必争
圈能力
综合判定
32
151
40
142
40
135
40
120
+ 130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及家 属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占10例； 护士缺乏用药相关知识占6例。
15
原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
安全意识淡薄 主动巡视意识欠缺 护士缺乏用药 相关知识
人员
制度
查对制度未落实
外出检查无备忘 核对程序简单
执行医嘱制度未落实 交接班执行不力
对患者督促 病人
不及时
对年
护士配备不足
轻护 士不
发药速度过
信任
快，缺乏责
任心
其它
口服给药缺陷
宣教资料不完善 对病人及家属用药 知识宣教不足
宣教方式单一
病人依从性差
------
王辰宇
检讨 与改 进
------
赵莉
成果 发表
--------- 吕玉敏
12
四、现 状 把 握
与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关
的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
13
调查时间:04月01日—06月10日 调查地点:肾内科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口
心 不
家 属
数到到 因
位位 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
识
14
+ 2015年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者 及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对 制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关 知识，患者及家属因素等。
+ 双手不辜负广大患者的信任，全心全意地为患者服务 + 红色十字架，代表“人道、博爱、奉献”的红十字精神，
保护人的生命和健康 + 底色为捧成心型寓意，医务人员是患者生命的希望寄托，
要胸怀一颗爱心，为绿色，代表健康，使人对健康的人生 与生命的活力充满无限希望
5
+ 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。 + 圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
步骤
主题 选定
活动 计划 拟定
现状 把握
目标 设定
解析
------
------
------
------
------
------
负 责 人
全体 圈员 秦胜敏
吕玉敏
赵莉
秦胜敏
对策 拟定
王辰宇
对策 实施 检讨
------- ------
蒋振娇
效果 确认
------
秦丹
标准 化
服给药缺陷的原因（如右图）、 调 查 者:王辰宇、赵莉、秦丹 调查次数: 2500次 护士发药错误次数:10次（包括未形成
事实的隐患事件） 患者漏服药次数：88次 患者未正确服药：26次 患者擅自减药或加药：6次 出 错 率: 5.2%
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持
巡
患
药续视 者
错督关 及
期
误 例
导 不
策划 。
6
二、主 题 选 定
7
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践 过程中发现的实际护理问题，提炼主题并 阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列 出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题
8
（一）选题过程（矩形表）
项目名称
上级政 可行性 策
降低口服给药缺陷率 降低护理文件书写错误率
40
39
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
16
80
100.00%
70
90.00%
80.00%
60 70.00%
50
60.00%
40
50.00%
30
40.00%
30.00% 20
20.00%
10
10.00%
0 持续督导 患者及家 用药宣教 制度执行 缺乏用药 不到位 属因素 不到位 不到位 相关知识
1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，
影响次数
48
累计百分比 36.94%
40 67.71%
26 87.71%
10 95.40%
6 100%
0.00%
影响次数 累计百分比
结论： 发生缺陷数130例，缺陷率为5.2%。 发生缺陷数的130例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够48例，占36.94%；患者及家属因素40 例，占30.77%；用药宣教不到位26例，占20%。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动 的改善重点。
1
一、圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈
徽
圈员报名
2
成立日期：2013年08月01日 完成日期：2013年11月24日 圈 长：吕玉敏 辅 导 员：化秋菊 圈 员: 秦丹 王辰宇 赵莉 蒋振娇
秦胜敏
3
4
+ 圈的中心肾友二字，因治愈肾病需要一个长期坚持的过 程，所以患者可能是较长一段时间，也可能是这一辈子， 所以每一位医务人员对待患者都的细心呵护，长期下来好 似朋友一样，同心协力战胜病魔
鱼骨图
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七、对策拟定
21
22
对策一
对策名称
加强安全意识、提高护士交接班的准确性
主因分析
护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假
后，治疗的执行情况的交接不严格
改善前：
对策实施
1.安全意识差
负责人：蒋振娇 王辰宇
2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 实施时间：4.01-06.10
对策内容：
实施地点：肾内科病房
22
122
圈能力 需多个单位配合
需一个单位 能自行解决
பைடு நூலகம்
9
10
+ 对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高 患者满意度；
+ 对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；
+ 对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院 最低期待。
11
月
4月
5月
6月
周数 1周
2周
3周
4周
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+ （一）目标值设定 + 口服给药缺陷率≤1.55% + （二）设定理由 + 目标值=现况值-（现况值×重点改善值×圈能力） + =5.2-（5.2 ×87.71%×0.8） + ≈1.55
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6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
改善前
改善后
改善前 改善后
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六、 解 析
方法
给药风险培训不足 护士培训不到位