医师定期考核表
医师定期考核表( 简易程序)
附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注
栏。
附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核表(一般程序)
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
评定意见：优□良□中□差□
完成工作质量
评定意见：优□良□中□差□
完成政府指令性工作情况
评定意见：优□良□中□差□
执业机构评定意见
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
职业
道德
评定
执业机构评定意见
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
Hale Waihona Puke 年月医师执业证书编码取得时间
年月
执业情况
□在职□返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
业
务
水
平
测
评
业务水平测试项目
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
指定测试项目机构：指定日期：年月日
医师定期考核表(全套)【模板范本】
附件一
医师定期考核表(一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注:1.在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构(盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章)：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报.
7
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章): 填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报.。
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核表模板
附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：合肥市卫生局卫医〔2008〕38号关于印发《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》的通知各县、区卫生局，开发区社会事业局，市管卫生单位：为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立我市医师定期考核长效管理机制，规范医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，我局制定了《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。
二○○八年一月三十日主题词：卫生医师考核方案通知抄送：省卫生厅市计生委合肥市卫生局办公室2008年1月30日印发共印70份合肥市实施《医师定期考核管理办法》工作方案（试行）为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，切实做好我市医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，结合我市实际，制定本实施方案。
一、组织领导成立合肥市医师定期考核领导小组，负责领导全市医师定期考核管理工作。
组长：陈社新（市卫生局党委书记、局长）副组长：胡国春（市卫生局党委副书记）寒阳（市卫生局副局长）陈守春（市卫生局副局长）李邦国（市卫生局纪委书记）市卫生局医政处、组人处、业务受理处、社妇处、卫防处、监督处、监察室等处室负责人为领导小组成员。
领导小组办公室设在市卫生局医政处，负责全市医师定期考核工作的组织、协调、监督、管理。
二、考核对象依法取得医师资格，经注册在合肥市行政区域内医疗、预防、保健、计划生育服务机构中执业的医师均应按照规定接受定期考核。
医师定期考核每两年为一周期。
医师定期考核分为执业医师和执业助理医师考核。
考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生。
三、考核机构及考核范围（一）根据省卫生厅《关于同意339个医疗卫生保健机构和医疗卫生行业学术组织为医师定期考核机构的批复》（卫医秘[2007]952号），市一院等27家机构为我市考核机构，承担我市医师定期考核工作。
医师定期考核信息表
医师定期考核信息表
医师姓名：*医师性别：*
籍贯：民族：
身份证号：*出生年月：*
毕业学校：
学历：*学位：
毕业日期：参加工作时间：
办公电话：传真号码：
手机号码：*电子邮箱：
详细住址：
资格证书编码：*取得时间：
执业证书编码：*取得时间：
科室：*医师级别：*
职称：*任职时间：
职务：*任职时间：
执业情况：*执业年限：年执业范围：*
执业经历：
医师信息备注：
医师行为记录
良好行为记录受到的表彰、奖励是（并写明表彰奖励时间、
内容）/否
完成的政府指令性任务是（并写明时间、内容）/
否
取得的科研技术成果是（并写明时间、内容）/
否
不良行
为记录
违违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况有/无发生医疗事故情况有/无。
医师定期考核表(简易版)
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：20 年度至20 年度姓名性别出生年月年月
学历毕业院校
工作单位参加工作时间年月
医师资格证编码取得时间年月
医师执业证编码取得时间年月执业情况在职□返聘□执业经历年限年执业范围
医师行为记录良好行为记录
□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、
救灾医疗等政府指令性任
务
不良行为记录
□
取得市厅级以上科技成果
奖
因违反医疗卫生管理法规
和诊疗规范受到行政处罚、
处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
考核机构审核意
见□合格□不合格
考核机构公章年月日。
医师定期考核表模板
性别
专业技术职务及时间: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码: 本次考核医师执业类别执业开始时间:
执业注册所在医疗机构名称:
考核周期: 考核完成时间：
考核机构名称:
其他
医师执业注册机构（公章）
医师执业注册机构（公章）
测试方式:
□技能操作
□综合笔试
丿受、
测试结果:
技能操作
综合笔试
□合格
□合格
□不合格
□不合格
考核机构（公章）
考核机构（公章）备注栏；
3•对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4.其它需说明的问题记入备注栏。
年 月 日
医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别:
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：本次考源自医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
年 月 日
备
注
注：1．在选定的□内划√.
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价□同意 □不同意
医师执业注册机构(公章）
年 月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见□同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章)
年 月 日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见□同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师定期考核表
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管
理系统（机构版）》软件。
医师定期考核评价表（医疗机构部分）
南通市医师定期考核简易程序汇总表
单位：（盖章）
注：1、执业级别分为执业医师和执业助理医师（乡镇执业助理医师）。
2、执业类别分为临床、中医、公卫和口腔。
3、执业范围为《医师执业证书》上的执业范围。
南通市医师定期考核一般程序汇总表单位：（盖章）
注：1、执业级别分为执业医师和执业助理医师（乡镇执业助理医师）。
2、执业类别分为临床、中医、公卫和口腔。
3、执业范围为《医师执业证书》上的执业范围。