广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
医院职能部门协作评价
医院职能部门协作评价1. 背景为提升医疗质量、促进卫生资源优化配置，医院的各个职能部门应相互协作，共同推进全院协同工作。
医院管理方需要能够对不同职能部门的协作情况进行评价，发现问题、改进方案、提升绩效。
2. 评价指标为评估医院职能部门协作的水平，可以从以下几个方面进行评估。
2.1 协作效率协作效率是评价卫生机构能否快速响应患者需求的重要指标。
卫生机构可以通过如下几个指标来衡量协作效率：•缩短检查等候时间•增加复诊率•减少药品和用品浪费2.2 数据共享在大量医疗数据的处理上，数据共享是卫生机构顺畅协作的基础。
卫生机构可以通过如下几点互动来加强数据共享：•在协作项目之前对数据进行清理•及时反馈数据交换的效果•定期回顾数据共享情况，制定进一步改善计划2.3 信息沟通医疗服务涉及多个职能部门，精细化的信息沟通是协作中关键的一环。
协作过程中，卫生机构可以通过如下指标来检验信息沟通情况：•紧急情况下的信息协调效果•患者的投诉质量•有效反馈信息准确性2.4 团队协作团队协作是卫生机构能否提供优质服务的核心因素之一。
卫生机构可以通过如下指标来检测团队协作情况：•团队-building活动的开展效果•团队内部文化的建设情况•交流沟通的效率和顺畅程度3. 实施途径医院管理方可以通过以下四个步骤来实现对医院职能部门协作的评价。
3.1 组织医院管理方应当组织相关部门人员对协作评估的标准和方法进行详细的讲解和说明，并对评估程序进行完善。
3.2 收集信息医院管理方需要收集各相关部门的协作情况，可以通过各部门的绩效指标、工作报告、调研、患者意见等各种渠道来获取协作信息。
3.3 分析医院管理方通过对协作信息的整合和分析，可以对不同职能部门的协作情况进行评价，并且采取相应的措施改善和提升协作效率。
3.4 反馈医院管理方应当向各相关部门反馈协作评价结果，并根据结果制定改进计划，使各职能部门能够共同提升协作水平。
4. 总结医院的各个职能部门应该互相协作，共同推进全院协同工作。
XX医院医疗质量督导检查反馈表
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录被查科室检查间检查人员本次
检查
内容
1.疑难病例讨论制度；
2.临床路径管理；
3.保障患者合法权益；
4.患者参与医疗安全；
5.交接班管理；
6.危急值管理；
6、危急值管理；
检查
结果
1.1疑难病例讨论制度按时完成, 并执行讨论结论；
1.2两名医生对需要讨论的病例包括哪些回答不全；
上次检查反馈问题的追踪评价
1.1科室培训签到表无时间, 已完善；
1.2试卷雷同, 无成绩分析在本月培训中已整改；
2.1疑难病例讨论回顾性总结已完成；
2.2讨论结论未在病例中体现, 通过统一要求, 并在病历自查中关注提醒, 已均能按时完成；
3.1需要会诊未会诊通过科室加强管理, 本次检查未发现；
3.2医嘱不规范、医嘱与诊疗计划不符通过科主任强调, 并在日常工作中加强监管, 本次检查未发现。
被查科室主任签字:
年 月 日
检查组长签字:
年 月 日
此表一式两份, 一份科室存档, 一份主管部门存档
整改
建议
1.规范制度学习培训, 保证学习效果；
2.提高制度执行力；
3.科主任护士长增加督导次数。
请科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施, 一份OA传至医务科, 同时, 科主任负责督导落实, 及时追踪评价改进情况。
请科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至医务科，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
2.1临床路径未培训；
2.2进入临床路径患者路径执行情况无质控；
3.1保护患者合法权益相关制度培训未进行；
3.2保护患者合法权益制度、具体措施、协调机制知晓率低；
临床科室对医技科室的满意度调查表
临床科室对医技科室的满意度调查表各位临床科室的负责人：为了加强临床科室与医技科室之间的合作，促进医技工作的改进，我们需要收集您的意见。
请您在下面的评分栏中填写分数（每题20分，20分为满意，18-19分为较满意，15-17分为基本满意，14分以下为不满意）。
总分将自动折算，满分为100分。
如果您对某些方面不满意或有其他意见或建议，请填写在最后一栏。
评估内容：1.当您到药房领药时，您对药学部人员的态度是否满意？2.如果您对用药不太清楚，询问药学部人员时，他们是否能及时给您答复？3.您对药学部及时发现过期失效或损坏的药品的情况是否满意？4.当药学部发现处方或医嘱内容不合理或有疑问时，他们是否及时与医务人员沟通？5.您对药学部发药准确率的满意度如何？您对药学部及时补充库存不足的药品的情况是否满意？6.总分1.您对报告单书写的规范性、结果的准确性以及对有疑问的检查结果配合处理情况的满意度如何？2.当您对检验科发现申请单内容或送检标本有疑问时，检验科是否及时与医务人员沟通？3.您对检验科开展的检验项目是否满足临床需要的满意度如何？4.报告是否及时？5.您对检验科危急值报告情况的满意度如何？您对检验科对急查项目及时处理情况的满意度如何？6.总分1.您对报告单书写的规范性、结果的准确性以及对有疑问的检查结果配合处理情况的满意度如何？2.当您对放射科发现申请单内容有疑问时，放射科是否能及时与医务人员沟通？3.您对放射科在规定的时间内送报告的满意度如何？4.您对放射科的预约登记情况是否满意？5.您对放射科危急值报告情况及时反馈的满意度如何？您对放射科对急查项目及时处理情况的满意度如何？6.总分1.您对报告单书写的规范性、结果的准确性以及对有疑问的检查结果配合处理情况的满意度如何？2.当您对超声诊断科发现申请单内容有疑问时，超声诊断科是否能及时与医务人员沟通？3.您对超声诊断科在规定的时间内出报告的满意度如何？4.您对B超室在危急值报告方面及时反馈情况的满意度如何？5.您对超声影像科预约登记的情况是否满意？您对超声诊断室对急查及床边急查项目及时处理情况的满意度如何？6.总分1.您对报告单书写的规范性、结果的准确性以及对有疑问的检查结果配合处理情况的满意度如何？2.当您对心电诊断科室发现申请单内容有疑问时，心电诊断科室是否能及时与医务人员沟通？3.您对心电诊断科室在规定的时间内出报告的满意情况如何？请您认真填写调查表，我们将根据您的意见和建议来改进医技科室的工作。
(完整版)医院病人意见反馈表
(完整版)医院病人意见反馈表概述此反馈表旨在收集医院病人对医疗服务和就诊经历的意见和建议，以改进医院的服务质量。
您的反馈对我们非常重要，请您填写以下问题并提供详细的意见和建议。
一、个人信息请您提供以下个人信息，以便我们与您联系（个人信息将被保密）：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 电子邮箱：二、就诊情况1. 就诊日期：2. 就诊科室：3. 主治医生姓名：三、对医疗服务的评价请您回答以下问题，根据您的实际经历给出评价：1. 对医院的整体服务满意度是：- 很满意- 满意- 一般- 不满意- 很不满意2. 您对接待医生的专业能力评价如何？- 非常专业- 专业- 一般- 不够专业- 很不专业3. 您对护理人员的服务态度评价如何？- 非常好- 好- 一般- 不好- 很不好4. 您认为医院的诊疗设备和环境条件如何？- 良好- 一般- 较差5. 您是否获得足够的医疗信息与解释？- 是- 否6. 您对就诊排队等待时间的满意度是：- 很满意- 满意- 一般- 不满意- 很不满意7. 您对医疗费用的合理性评价如何？- 合理- 一般- 不合理四、意见和建议请您提供对医疗服务的意见和建议，包括但不限于以下方面：- 就诊过程中遇到的问题或困扰；- 医院服务的改进建议；- 对医院的其他建议。
五、感谢与保密声明感谢您抽出时间填写此反馈表，您的意见和建议对我们来说非常宝贵。
我们承诺将严格保密您的个人信息。
请将填写完成的反馈表交给相关工作人员或将其投入指定的意见箱中。
再次感谢您的参与和支持！*[注意：此文档版权归医院所有，任何未经授权的复制或改编属于侵权行为。
]*。
医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】
实际检查情况：自体输血率未达到25％。
P1694.19.4。2【A】3。建立区域内医院间的输血信息互联共享.
实际检查情况:未建立区域内医院间的输血信息互联共享。
P1734。19.6。2【C】1。建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
实际检查情况:室内质控未达标。
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2044.25.1.1［B］主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。
P2054。25.1。3[C]2。开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗,占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。实际检查情况：三维适形放疗占总治疗患者例数的未达50％以上。（30％—40%）
1、检验专用
2、病理专用
3、医学影像、超声共用
4、输血专用
5、高压氧专用
6、放疗专用
7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用
8、核医学专用
9、营养科专用
10、药剂
医务科督导检查信息反馈表
科室：检验科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1324。16.1.1.1【C】1。按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
P2044。24。6.3【B】有主管部门有监管记录。实际检查情况:无主管部门监管记录。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
医院新技术新业务全程追踪管理评价表
好转例数
恶化例数
疗效评价
显效□
有效□
无效□
死亡□
（四）与本新技术新业务相关的科研获奖项目
获奖种类
获奖项目名称
等级
年度
（五）与本新技术新业务相关的代表性论著
作者
论文题目
发表刊物及年月卷（期）号
（六）本新技术新业务实施过程中存在的问题及原因分析（安全性、有效性）
二、主要完成人员
姓名
年龄
职称/职务
项目编号：
XX医院新技术新业务全程
追踪管理评价表
项Байду номын сангаас名称：
申请科室：
主持人：
业务技术水平：□国内领先水平□国内先进水平
□省内先进水平□填补院内空白
准入时间：
填表日期：
一、新技术（新业务）开展情况：
（一）本新技术新业务的简介
（二）本新技术新业务取得的社会、经济效益
（三）新技术新业务的实施情况
起始时间
完成病例数
最高学历
从事专业
签字
三、相关部门意见
科室意见（科室对项目的真实性、学术水平、开展病例数等提出具体意见）：
核心小组签名：
年月日
医院意见：
负责人签名：
年月日
医学实习生出科意见反馈表
医学实习生出科意见反馈表
个人信息
- 姓名：
- 实时间段：
- 导师姓名：
实经历
请简要描述你在本次医学实中的经历和感受。
研究收获
请列举你在实期间所学到的主要知识和技能，并简要描述它们对你的医学专业发展的意义。
实能力
请评价你在以下方面的实能力，并给出具体的例子说明。
1. 临床技能
2. 沟通和协作能力
3. 专业知识与理论应用
4. 诊断与治疗能力
5. 自主研究和问题解决能力
实表现
请根据实期间的表现，对自己在以下方面进行自我评价，并给出需要改进的地方。
1. 专业素质和职业操守
2. 工作积极性和责任感
3. 团队合作与协调能力
4. 病人护理和沟通能力
5. 临床决策和应对复杂情况能力
对导师的评价
请对你的导师在指导实期间的表现进行评价，并给出相关意见和建议。
实总结
请用几句话总结你的医学实经历，并提出你个人对未来医学职业发展的期望和计划。
---
感谢您填写本份医学实生出科意见反馈表，您的评价和建议对于我们提高实质量和培养医学人才至关重要。
我们将认真对待您提出的意见，并努力改进相关问题。
祝您在未来的医学职业道路上取得更大的成就！。
等级医院评审辅导反馈问题汇总
医院缺乏制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关制度、批准与试行的程序
医务科
临床路径
1、工作汇总文字表述，未用管理工具，不够精细；
2、统计指标少、内容数量少，没有代表性，自查的5例路径记录，无法体现科室真实情况，不能起到督促改进的作用。
医务科
医疗技术
1、医院未建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，如目录管理、质量控制、档案管理、动态评估等制度。
3、需加强全院全员对国家评审标准学习，落实医院制度修订工作，促进制度化、标准化、精细化管理；需建立全员学习机制、定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能、质量安全培训教育。
4、需要组织全院员工学习《三级医院评审标准》在理解落实上还要下些功夫；在关注细节与落实上不留死角；由于一个条款可能涉及到多个科室，或一个科室涉及多个条款，改进条款涉及的内容需要各科室之间的密切协作与积极的配合。
2、建议建立医院外包服务主管部门，统一医院外包服务管理，推进外包服务企业质量与安全监督管理。
行政科室
检查内容
存在问题
整改情况
医务科
核心制度
1、医院在医疗质量管理制度的制定、下发流程和执行方面还需进一步完善。
2、2021年2月印制下发的《医疗质量安全十八项核心制度》未提交医疗质量与安全管理委员会讨论，仅医务科收集整理就下发执行；
行政科室
检查内容
存在问题
整改情况
然有护士做的VTE评估，但在术前讨论、病程记录中均无相应评估、分析和描述，缺乏相应实验室检查结果在病程记录中的分析，也无术后首次病程中常规处置措施。
医务科
职能监管
1、职能部门对质量与安全管理工作虽有监管，但力度不强，针对性不强，对临床医技科室的监管重点内容不突出，特别是对重点部门、关键环节没有针对性的开展监管工作，对监管发现的问题仅是反馈和扣罚，干预力度不够，没有改进效果的评价。
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继教项目
学术交流
次数
人数
意见和建议反馈（1—7项请在您认为最符合实际的选项前打“√”或作其它记号）
问题
选项
1、技术协作对贵院是否有帮助？
□很有帮助□有些帮助□有启发□没有作用
2、协作后的效果与贵院的期望值之间？
□差距很大□有一定差距□差距较小□没有差距
3、我院专家的授课情况如何？
□资料翔实，案例丰富□理论性强，案例较少□一般□枯燥乏味
11、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
(学生管理部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
项目
数量
实习生
录用毕业生
4、贵院对手术示教的总体评价如何？
□优良□良好□一般□很差
5、贵院的收获如何？
□很大□较大□一般□不大
6、贵院对我院专家会诊质量的总体评价如何
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
7、贵院对培训组织部门的服务评价
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
8、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
9、贵院对我院所派遣的专家的教学水平、会诊质量等有何意见?
问题
选项
1、技术协作对贵院是否有帮助？
□很有帮助□有些帮助□有启发□没有作用
2、协作后的效果与贵院的期望值之间？
□差距很大□有一定差距□差距较小□没有差距
3、我院专家的授课情况如何？
□资料翔实，案例丰富□理论性强，案例较少□一般□枯燥乏味
4、贵院对手术示教的总体评价如何？
□优良□良好□一般□很差
5、贵院的收获如何？
□很大□较大□一般□不大
6、贵院对我院专家会诊质量的总体评价如何
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
7、贵院对培训组织部门的服务评价
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
8、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
9、贵院对我院所派遣的专家的教学水平、会诊质量等有何意见?
10、贵院认为我们的合作哪些方面需要改进和提高？
2、协作后的效果与贵院的期望值之间？
□差距很大□有一定差距□差距较小□没有差距
3、我院专家的授课情况如何？
□资料翔实，案例丰富□理论性强，案例较少□一般□枯燥乏味
4、贵院对手术示教的总体评价如何？
□优良□良好□一般□很差
5、贵院的收获如何？
□很大□较大□一般□不大
6、贵院对我院专家会诊质量的总体评价如何
项目
数量
业务咨询
适宜技术推广
科研立项指导
论文发表指导
讲座
成果申报指导
次数
项目数
(人数)
意见和建议反馈（1—7项请在您认为最符合实际的选项前打“√”或作其它记号）
问题
选项
1、技术协作对贵院是否有帮助？
□很有帮助□有些帮助□有启发□没有作用
2、协作后的效果与贵院的期望值之间？
□差距很大□有一定差距□差距较小□没有差距
广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
(感染管理部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
项目
数量
现场指导
建章立制
建筑图纸审核
监测分析
培训
观摩学习
次数
意见和建议反馈（1—7项请在您认为最符合实际的选项前打“√”或作其它记号）
问题
选项
1、技术协作对贵院是否有帮助？
□很有帮助□有些帮助□有启发□没有作用
2、协作后的效果与贵院的期望值之间？
□差距很大□有一定差距□差距较小□没有差距
3、我院专家的授课情况如何？
□资料翔实，案例丰富□理论性强，案例较少□一般□枯燥乏味
4、贵院对手术示教的总体评价如何？
□优良□良好□一般□很差
5、贵院的收获如何？
8、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
9、贵院对我院所派遣的专家的教学水平、会诊质量等有何意见?
10、贵院认为我们的合作哪些方面需要改进和提高？
11、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
10、贵院认为我们的合作哪些方面需要改进和提高？
11、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
(科研部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
广西医科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
(医疗部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
项目
数量
业务咨询
建章立制
会诊
手术示教
讲座
转诊病人
次数
(项目数)
人数
意见和建议反馈（1—7项请在您认为最符合实际的选项前打“√”或作其它记号）
与学生座谈
人数
意见和建议反馈
1、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
2、贵院对我院的教学水平的总体评价如何?
3、贵院对我院培养的学生评价如何？
4、贵院认为我们对学生培养需要改进哪些方面？
5、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
□很大□较大□一般□不大
6、贵院对我院专家会诊质量的总体评价如何
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
7、贵院对培训组织部门的服务评价
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
8、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
9、贵院对我院所派遣的专家的教学水平、会诊质量等有何意见?
10、贵院认为我们的合作哪些方面需要改进和提高？
(护理部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
项目
数量
业务咨询
建章立制
课题申报指导
招收研究生
培训
观摩学习
项目数
人数
意见和建议反馈（1—7项请在您认为最符合实际的选项前打“√”或作其它记号）
问题
选项
1、技术协作对贵院是否有帮助？
□很有帮助□有些帮助□有启发□没有作用
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
7、贵院对培训组织部门的服务评价
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
8、贵院认为合作形式是否适当，有何建议？
9、贵院对我院所派遣的专家的教学水平、会诊质量等有何意见?
10、贵院认为我们的合作哪些方面需要改进和提高？
11、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
3、我院专家的授课情况如何？
□资料翔实，案例丰富□理论性强，案例较少□一般□枯燥乏味
4、贵院对手术示教的总体评价如何？
□优良□良好□一般□很差
5、贵院的收获如何？
□很大□较大□一般□不大
6、贵院对我院专家会诊质量的总体评价如何
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
7、贵院对培训组织部门的服务评价
□很满意□满意□一般□不满意□很不满意
11、其他方面：
我们的网站：邮箱：yuanban21@
广西Байду номын сангаас科大学第一附属医院技术协作医院意见反馈表
(教学部分)
医院名称
所属部门
负责人
负责人职务
联系电话
邮箱/QQ
信息反馈(只填写与广西医科大学第一附属医院有关的数据)
项目
数量
业务咨询
免费进修
半费进修