现行医疗保险制度[XXXX]
医疗保险制度发展现状及形势
医疗保险制度发展现状及形势医疗保险制度是现代社会保障体系的重要组成部分。
在我国，医疗保险制度经过多年的发展，已经逐渐成熟。
但是，随着人口老龄化和医疗费用不断上涨，医疗保险制度也面临着新的挑战。
本文将就医疗保险制度发展现状及形势进行分析。
一、医疗保险制度的发展现状我国医疗保险制度可以追溯到1951年成立的“工矿医疗保险”。
1958年国务院颁布的《中华人民共和国医疗保护条例》标志着我国正式建立起医疗保险制度。
1988年我国开始试办城镇职工基本医疗保险，次年开始试办城乡居民基本医疗保险。
随着改革开放的深入，我国医疗保险制度得到了进一步完善。
到目前为止，我国的医疗保险制度主要分为以下几种：1.城镇职工基本医疗保险：该保险适用于在城镇就业的职工及其供养人口。
参保人员按月缴纳一定比例的工资作为保费，享受基本医疗保险待遇。
2.城乡居民基本医疗保险：该保险适用于城乡居民，包括未参加城镇职工基本医疗保险的农村居民和城市下岗失业人员等。
参保人员每年缴纳一定费用，享受基本医疗保险待遇。
3.新型农村合作医疗：主要针对农村地区，由政府出资给农民购买医疗保险。
参保人员每年缴纳一定费用，享受基本医疗保险待遇。
4.商业医疗保险：该保险是指由商业保险公司提供的医疗保险，主要针对具有收入来源的个人和家庭。
总体来看，我国医疗保险制度已经相对完善，不断满足人民的健康需求。
但是，在实践中，它也暴露出了许多问题。
二、医疗保险制度的发展形势目前，我国医疗保险制度面临着三个主要问题：1.参保率不高：目前我国医保参保率已经达到95%以上，但在一些地区，特别是农村地区，仍存在参保率较低的情况。
2.保险待遇较低：现行医保制度限制了医务人员报酬，在动力不足的情况下，医疗服务质量难以得到提升。
3.基金缺口较大：随着人口老龄化和疾病治疗费用的不断上涨，我国医保基金呈现出了持续缺口的情况。
针对以上问题，我国已经采取了一系列的政策措施来解决。
1.提高参保率：近年来，我国政府大力倡导普及医保制度，广泛宣传优惠政策，加大宣传力度。
医疗保险制度发展及现状
医疗保险制度发展及现状我国医疗保险制度历经了半个多世纪的发展，在坚持“低水平、广覆盖”的原则下，医保在减轻患者医疗费用负担、保障基本医疗服务等方面取得了一定的成效，但仍存在制度不完善、医疗费用上涨过快等问题，致使我们要不断完善医疗保险制度、加强对医保运行的监管。
采取有效的措施來保证医疗保险制度更好地发展。
标签：医疗保险制度;现状及发展医疗保险制度最早出现在17世纪的欧洲。
经过长时间的发展，医疗保险制度变得更加规范和完善，且在低水平、广覆盖的原则下，医疗保险制度在降低患者医疗费用、保障患者基本医疗服务等方面取得了一定的成效，但是从制度、费用设置等方面仍然存在一些问题。
1.医疗保险制度发展历程医疗保险制度是在新中国成立之后逐渐发展起来的，具体城乡分离的特点，具体发展历程体现在以下几个方面：第一，计划经济体制下的医疗保险制度。
从1949到1978年期间，我国医疗保险制度主要由公费医疗、劳动保护医疗和农村合作医疗保险共同组成，在1951年的时候出台了医疗保险制度。
第二，新医疗保险制度的形成和发展。
从1988年到至今，在社会经济的发展支持下出现了新医疗保险制度。
在1988年的时候，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内开始实施职工医疗保险制度，参保人数不断增加。
2.医疗保险制度发展现状及存在的问题2.1管理体制不统一由于缺乏全国层面的顶层设计，各地区制度整合模式不统一。
从实践来看，地方行政力量是推进制度整合的重要动力，以城乡医疗保险整合的驱动路径为依据，可以将制度整合实践划分为三种模式：第一种是通过统一行政管理体制来推进制度整合。
即由人力资源和社会保障部门或卫生部门主管（其中，由人力资源与社会保障部门主管所占比例最多），先将过去由人社和卫计委分散管理的两项制度实现管理部门的统一，再通过行政力量推动制度整合。
该模式目前最为常见。
第二种是通过先行统一经办机构来推动制度整合。
在维持行政管理部门职能分工不变的情况下，先整合城乡医疗保险经办服务资源与经办服务机构，典型代表是贵州黔西南州，通过政策规定、经办服务、信息系统等的统一来推进制度整合。
我国医疗保障制度
我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。
80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。
而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。
其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。
这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。
我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。
城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。
基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。
公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。
内部医疗保险规章制度
内部医疗保险规章制度第一章总则第一条为了规范和完善公司内部医疗保险制度，保障员工的健康权益，提高员工的工作积极性和生产效率，制定本规章。
第二条公司内部医疗保险制度是公司为员工购置的、由公司自身承担支付的医疗保险服务，员工在享受医疗保险服务的同时，应当履行相应的义务。
第三条公司内部医疗保险制度的相关费用由公司全额承担，员工在享受医疗保险服务时不需要缴纳额外费用。
第四条公司内部医疗保险制度适用于公司全体在职员工。
第二章医疗保险范围第五条公司内部医疗保险制度包含以下内容：（一）门诊医疗：包括常见疾病、基本检查、药品和治疗费用的报销。
（二）住院医疗：包括住院治疗费用的报销。
（三）特殊医疗服务：包括特殊疾病、手术、医疗器械等的费用报销。
第六条对于员工因工作过程中或因公司原因导致的工伤或职业病，公司内部医疗保险制度也将提供相应的医疗保障。
第七条公司内部医疗保险制度所包含的医疗保险范围详见附件一。
第三章医疗保险服务第八条公司将选择合作的医疗机构，为员工提供医疗保险服务。
员工在需要医疗保险服务时，应当前往公司指定的医疗机构就医。
第九条员工如需就医，应当提前向公司申请医疗保险，填写相关申请表格，并提供医院诊断证明、医疗费用发票等相关证明材料。
第十条公司将根据员工的就医情况和医疗费用报销标准，对员工的医疗费用进行合理的报销和补偿。
第十一条公司将建立员工医疗档案，对员工的医疗保险情况进行记录和管理。
第四章医疗保险管理第十二条公司将设立医疗保险管理部门，负责医疗保险规章制度的执行和管理。
第十三条公司将定期对医疗保险规章制度进行评估和调整，确保医疗保险制度的公平、合理和有效。
第十四条公司将对医疗保险服务提供方进行评估，确保医疗服务的质量和水平。
第五章其他第十五条公司将加强员工的健康教育，提高员工的健康意识和健康素养。
第十六条公司将制定医疗保险服务的投诉处理机制，对员工的投诉进行受理和处理。
第六章附则第十七条本规章制度自公布之日起生效。
城镇居民医疗保险工作制度（4篇）
城镇居民医疗保险工作制度城镇居民医疗保险是中国城市居民医疗保障体系的重要组成部分，是国家为城镇居民提供的一项社会保障制度。
城镇居民医疗保险的建立和发展，为城镇居民提供了基本的医疗保障，保障了居民的基本医疗需求，提高了城镇居民的生活质量。
城镇居民医疗保险的工作制度包括参保登记、费用报销、资金筹集等多个环节。
首先是参保登记，居民需要在单位、社区或村委会等地方进行参保登记，填写参保申请表、提供相关证明材料，并缴纳一定的保险费。
参保登记是城镇居民医疗保险工作的基础，也是居民享受医疗保障的前提。
其次是费用报销。
城镇居民在就医过程中产生的医疗费用，在符合医疗保险政策规定的范围内，可以向医保机构申请报销。
居民需要在规定的时间内，准备好就医相关的发票、处方、检查报告等材料，通过线上或线下的渠道提交报销申请，并等待医保机构的审核、核实和报销。
费用报销是城镇居民医疗保险工作的核心环节，也是居民享受医疗保障的关键。
最后是资金筹集。
城镇居民医疗保险的资金来源主要包括居民个人缴费、居民单位代缴、政府财政补助等方式。
居民需要按照规定的比例缴纳医疗保险费，同时也可以由单位代缴部分医疗保险费用。
政府财政补助是为了弥补医疗保险基金不足而提供的额外补助，保证医疗保险基金的正常运行。
城镇居民医疗保险工作制度的建立和完善，对于保障城镇居民的医疗需求，推动城镇居民的健康事业发展具有重要的意义。
城镇居民医疗保险工作制度可以有效地保障城镇居民的权益，提高城镇居民的医疗保障水平。
同时，城镇居民医疗保险工作制度还可以帮助调动医疗资源的优化配置，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗改革的深入发展。
然而，目前城镇居民医疗保险工作制度还存在一些问题和挑战。
一方面，城镇居民医疗保险制度的覆盖范围仍然存在一定的局限性，特别是对于农民工、自由职业者等特殊群体的保障还不够完善。
另一方面，城镇居民医疗保险基金的累积问题也需要引起重视，如何合理管理和使用医疗保险基金是目前需要解决的一个难题。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
现行制度的确立
• 1998 年,国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,其中指出, 要在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基 本医疗保险制度。该文件的出台标志着我国构建新制度框架的医疗保险政 策体系基本形成。
• 随着医保制度改革的推进,我国城镇职工基本医疗保险由原先的国家与单位 保障的公费医疗和劳保医疗,转向由国家、单位和个人共同负担的统账结合 保险制度。
覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
1
筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于 人均200元。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
Suitable for teaching courseware and reports
我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
一、我国医疗保险制度的发展阶段
• 初步探索阶段 • 改革框架构建阶段 • 全面建设阶段
公费医疗 自发改革
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
1
筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
医保的管理制度范本
医保的管理制度范本第一章总则第一条为加强医疗保险管理，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全国范围内各类医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员。
第三条医疗保险管理应遵循公平、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第二章医疗保险基金管理第四条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗保险基金、医疗救助基金等。
第五条医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一使用。
基金筹集、管理和使用应严格遵守国家有关法律法规和政策。
第六条医疗保险经办机构应建立健全基金管理制度，对基金收支、结余情况进行定期公示，接受社会监督。
第七条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，明确双方权利义务，确保基金安全。
第三章医疗保险服务管理第八条定点医疗机构、定点药店应按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务和药品供应。
第九条定点医疗机构、定点药店应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，保障参保人员权益。
第十条参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，自觉接受医疗保险经办机构的监督检查。
第四章医疗保险监督检查第十一条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，确保医疗保险基金安全、合理使用。
第十二条医疗保险经办机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员投诉举报，维护参保人员权益。
第十三条医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金收支、结余情况进行审计，确保基金安全。
第五章法律责任第十四条违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第十五条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则第十六条本制度自发布之日起施行。
第十七条本制度由医疗保险管理部门负责解释。
基本医疗保险制度介绍
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
医疗保险待遇
一般特殊病种
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左 右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费 用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
人员分类 在职
费用分段 （元）
0-10000 1万-16万
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底， 全省职工医疗 保险参保总人 数达到797.6万 人，其中农民 工31.1万人
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。
医保局审核
医保局将审核结果及 《专用病历》返回定
点初审医院医保科
定点医院
医保病人到定点初审医院医保科 获取审核结果、领取《门诊特殊 病种专用病历》,享受特门补助
尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种 特门审批“绿色通道”；
由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医 保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过 后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专 用病历》，即可享受特门补助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户
34岁以下
（140.00元）
35岁至44岁 （280.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户的支付范围
个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊 急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药 店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上 述中所列的项目外，还可支付住院、急诊观察室 统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上 规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医 疗中规定个人支付的费用。
城镇职工基本医疗保险
国家统筹基金
退休人员：2000年12月31日前退休 在职职工（中人1）：2000年12月31日以前参加工作、 2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生 在职职工（中人2）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1956年1月1日——1965年12月31日出生 在职职工（中人3）：2000年2月31日以前参加工作、2001 年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生 新人：2001年1月1日以后参加工作的职工
（1）34岁以下
（140.00元）
（2）35岁至44岁 （280.00元）
（3）45岁至退休 （420.00元）
（4）退休至74岁以下 （1120.00元）
（5）75岁以上
（1260.00元）
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
帐户内金额 ＝全部个人缴费＋部分单位缴费 ＝历年帐户余额＋当年帐户金额
城镇职工基基金的支付范围 职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分
医疗费用(设立起付线标准与统筹封顶线)。
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学 治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。
职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
门急诊
（在职职工）
根据中人123 标准不同
起付线 1500元
外来从业人员 农村户籍居民 全日制大学生 支内退休回沪人员
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
城镇职工基本医疗保险基金构成
（国家)基本医疗保险基金 医保基金
个人帐户 统筹基金
地方附加医疗保险基金
医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗 保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个 人帐户两部分构成。
上海市现行医保制度
课程大纲
• 社会医疗保险基础知识 • 城镇职工基本医疗保险 • 案例分析
社会医疗保险（模式一）
• 国家：中、德、法、日等 • 性质：以国家立法形式强制实施 • 筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济 • 内容：基本医疗为主 • 个人自负：根据筹资，支付一定比例
大家交钱，形成基金
社会医疗保险（模式二）
城镇职工基本医疗保险不覆盖范围 医疗保险不支付项目
城镇职工基本医疗保险基金征缴
个人缴费 按缴费基数的2%
单位缴费 按缴费基数12％
全部计入 7%左右
个人帐户 国家统筹基金
地方附加基金
城镇职工基本医疗保险
个人帐户
• 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医 疗帐户。
• 用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照2003年度本 市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比 例计入在职职工个人医疗帐户：
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费基数 • 在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。
（2009年为3566元） • 上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市
在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费 基数。（最高10698元） • 低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月 平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费 基数。（最低2140元）
城镇职工基本医疗保险
除外责任
职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售药 店配药所发生的医疗费用。
职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险诊 疗项目，医疗服务设施，用药范围和支付标准的医 疗费用。
职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通 事故等所发生的医疗费用。
国家和本市规定的其他情形。
城镇职工基本医疗保险
缴费基数
（300%） 10698元
3566元 （60%）2140元
城镇职工基本医疗保险基金征缴
缴费比例
• 在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳
基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医 疗保险费）
• 用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳
基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医 疗保险费。
• 国家：英、加、俄和北欧等 • 性质：国家福利，与医疗一体化实施 • 筹资：税收 • 内容：基本医疗 • 个人自负：免费 通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率
低
社会医疗保险（模式三）
• 国家：美国等 • 性质：自由选择，实行市场化 • 筹资：按各保险公司保险费率 • 内容：根据缴费 • 个人自负：起付线、个人支付比例
2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50％
社平工资的4倍
住院和急诊观察室留院
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
起付线 1500元
社平工资的4倍
门诊大病和家庭病床
在职职工
统筹最高 支付限额 70000元
无起付线
门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性 肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。
美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出
医疗保险基础知识
• 范围： 广泛覆盖 • 费用： 双方负担 • 使用： 统帐结合 • 形式： 多层保障 • 原则： 属地管理 • 目标： 保障基本医疗
基本医疗保障制度体系
城保 镇保 个保 居保 综保 农村合作医疗 大学生保险 社区互助保障
城镇职工 郊区企事业单位职工 个体、自由职业者 婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民
个人帐户 案例：
25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪为 5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹部 分的缴费基数也一直维持不变。如果小马10年内 没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时
余额积13累5为40﹍ ﹍ ﹍元，而其中由其个人从工资中
缴纳1的20有0﹍0 ﹍ ﹍元，占88比.6% 。