肺毛霉菌汇总
肾移植术后肺毛霉菌感染2例并文献复习
·病例报告·肾移植术后肺毛霉菌感染2例并文献复习邹寄林，邱涛，周江桥，陈忠宝，张龙，马枭雄，王天宇，金泽亚，徐雨（武汉大学 人民医院器官移植科，湖北 武汉 430060） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2021.02.015 基金项目：国家自然科学基金项目（81870067） 通讯作者：周江桥，Email ：**************.cn毛霉菌广泛存在于自然界中，对正常人通常无致病力，为一种机会性感染真菌。
Paltauf 等［1］于1885年首次报道了人类感染毛霉菌，毛霉菌病具有侵袭力强、进展快、致死率高的特点，目前在人群中发病率每年约1.2 /100 万人［2］。
根据累及的器官不同，毛霉菌病可分为鼻脑型、肺型、胃肠型、播散型、皮肤型以及其他混合类型。
肺毛霉病为毛霉菌感染中最常见一种，病死率约为50% ~ 70%，近年来，随着器官移植受者的增多，其发病率有所提高［3-4］。
其主要高危因素有：① 免疫抑制人群：中性粒细胞减少、恶性血液病、皮质类固醇使用、实体器官移植；② 糖尿病：尤其糖尿病酮症酸中毒患者；③ 铁超负荷，并使用去铁胺治疗；④ 造血干细胞移植受体；⑤ 其他：吸毒、艾滋病、营养不良等［5］。
本文收集了武汉大学人民医院收治的2例肾移植术后肺毛霉菌病患者临床资料，结合文献复习肾移植术后肺毛霉菌感染诊断 治疗。
1 临床资料病例1：患者女性，24岁，2019年8月20日因“血肌酐进行性升高半个月”入院，既往于2019年2月行同种异体肾移植术，术后恢复可，吗替麦考酚酯、他克莫司、甲泼尼龙三联抗排斥治疗。
有鼻窦炎，否认糖尿病病史，入院查体： 神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心、腹部查体未见阳性体征；入院血肌酐为216 μmol/l ，入院胸部CT 未见明显感染征象，查G 试验、GM 试验阴性，予以甲强龙500 mg 冲击治疗3 d 、介入治疗植入移植肾动脉支架后肾功能逐步恢复，于8月31日无明显诱因出现中度发热，最高为38.6℃，无咳嗽咳痰、胸痛、咯血、胸闷气喘等，淋巴细胞亚群：CD 4 150个/μl ， 胸部CT 提示右肺下叶实性结节影（见图1A ），予以亚胺培南西司他丁、米卡芬净抗感染及小剂量激素治疗后，患者体温维持正常，无呼吸道方面症状，期间再次出现尿少，血肌酐升高，予以甲强龙冲击治疗后好转，尿量增多，于9月8日复查图1 胸部CT 示肺部炎症变化 注：A 为治疗前；B 为米卡芬净治疗1周；C 为伏立康唑治疗1周；D-E 为伏立康唑治疗2周；F-G 为两性霉素B 脂质体治疗1周。
深部毛霉菌感染4例
病例报告深部毛霉菌感染4例汪鹏程,汪明春,蔡 云,王成友,卓家才,陈俊雄(深圳市第二人民医院,广东深圳 518035) 例1,女,47岁,因急性混合细胞型白血病接受VDAP (VCR,DNA,Ara2C,Pred)方案化疗后,外周血WBC<1.0×109/L,持续了18d,化疗后6d患者发热,双肺可闻湿性口罗音,至化疗后21d患者右肺大片致密影,经多种抗生素治疗无效。
经纤维支气管镜检查发现,沿支气管壁见大量白色串珠样膜样分泌物。
支气管灌洗液、尿、痰培养均为毛霉菌生长。
尽管用二性霉素B治疗,患者在化疗后25d死于多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血、感染性休克。
例2,男,26岁,因慢性粒细胞白血病4月余作非血缘异基因造血干细胞移植,移植后用环孢素A加骁悉预防和治疗GVHD。
移植后137d出现发热、咳嗽、咳痰,2002年1月11日胸片示左上肺片状模糊影,第一次痰培养为铜绿假单胞菌和毛霉菌,以后3次痰培养均为毛霉菌生长。
经用二性霉素B,伊曲康唑,复达欣等治疗,痰培养转阴性,2002年2月20日胸片示肺部病灶痊愈。
继续用伊曲康唑维持治疗3月余停药,移植后236d患者出现左下腹部疼痛及不完全肠梗阻症状,经内科保守治疗无效。
移植后251d行剖腹探查术,发现左半结肠周围脂肪与左侧腹膜粘连,形成脓肿,肠管成角,松解粘连后,抽吸脓液约600mL。
术中抽吸的脓液,术后的腹腔引流液,伤口分泌物培养均有毛霉菌生长。
术后第3天右眼失明,CT示头颅内多发性占位病变。
用脂质体二性霉素B治疗,但病情继续发展,于脂质体二性霉素B治疗9d后死于中枢神经系统毛霉菌病及不完全性机械性肠梗阻。
例3,女,44岁,因原发性胆汁性肝硬化于2001年9月26日作异体肝移植,术后用环孢素A、甲泼尼龙、骁悉预防排斥反应,术后19d再次出现肺部干湿口罗音,胸片示两肺片状致密影,以左下肺为著,用抗生素、大扶康治疗效果欠佳,患者出现嗜睡,3次痰培养及经支气管纤维镜抽取的肺泡灌洗液培养均为毛霉菌生长。
常见真菌及其首选药物
—临床上常见的真菌分别是：■酵母菌：念珠菌、非念珠菌（主要是隐球菌）。
■霉菌：曲霉菌（主要是烟曲霉），非曲霉（主要是接合菌中的毛霉菌）。
■双相真菌：马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌。
■类真菌：肺孢子菌。
分类参考：2007中国肺真菌病诊断和治疗专家共识。
引起肺部感染的真菌，主要是曲霉菌（主要是烟曲霉），其次是隐球菌，其他：肺孢子菌、念珠菌、毛霉菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌。
——临床上常用的抗真菌药：■三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。
■多烯类：两性霉素B。
■棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净。
其中，毛霉菌，只有两性霉素B有肯定疗效，泊沙康唑临床上可能有效，其他的药物都没效。
肺孢子菌，常见于HIV感染者，首选磺胺，卡泊芬净有一定效果。
——对于常见真菌■氟康唑：抗菌谱最窄，只可以对付念珠菌和隐球菌。
■卡泊芬净：不能对付隐球菌、毛霉菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌。
■伏立康唑：不能对付毛霉菌。
■两性霉素B：不能对付土曲霉。
所有三唑类，都可能伤肝。
两性霉素B：几乎都会伤肾。
一句话，临床上，常见的肺部真菌感染是烟曲霉，假如怀疑肺部真菌感染，而不确定病原体的情况下：肝功能好，首选伏立康唑。
肝功能差：首选卡泊芬净。
假如，确定了病原体，那很简单，翻翻书，标准方案立马出来：念珠菌：一般首选卡泊芬净，近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌除外。
曲霉菌：一般首选伏立康唑。
隐球菌：氟康唑。
严重的首选两性霉素B。
肺孢子菌：磺胺。
毛霉菌：两性霉素B。
马尔尼菲青霉菌：两性霉素B。
组织胞浆菌：两性霉素B。
两性霉素B，坚决不能用生理盐水配注，必须用糖水，必须小剂量开始用，慢慢加量。
一般情况下：氟康唑，0.4g qd。
伏立康唑，0.4g q12h ×2次，然后0.2g q12h。
卡泊芬净，70mg qd，一天后，改为50mg qd。
年轻患者肺隔离症合并毛霉菌感染1例
［ ］ ｇ ｒ ３ Ｒｏ ｅｓＴＲ． ｒａｍｅｔｏ ｙｏ ｅ ｓ ：ｕ ｒｎ ｎ ｅ ｏ ｔ ｎ Ｔ ｅｔ ｎ ｆｚｇ ｍｙｏｉ ｃ ｒｅｔａｄ ｎ ｗ ｐｉ ｓ ｓ ｏ ［］ＪＡｎｉ ｃｏ ｈ ｍｏｈｒ２ ０ ， （ ｕ ｐ ） ￥ ５ Ｊ ． ｔ ｒｂＣ ｅ ｔｅ，０ ８ ６１Ｓ ｐ ｌ ：３ ． ｍｉ １
免疫 力低 下的基 础疾 病 。ｄ 肺 毛霉 菌发病 由肺 隔离 、 症导 致其很 少 有管 道 与其 他 气 管相 通 ， 毛霉 菌 经 呼
吸道 进入 后定 植于 隔 离 肺组 织 ； 而 引 起肺 毛霉 菌 从
治疗 。术后 ２ ０天痊 愈 出院 。１个 月后 随 访 ， 身体 健
康。
（ 林 大 学 第 一 院 血 液 肿 瘤 科 ， 林 长 春 １０ ２ ） 吉 吉 ３０ １
１ 临 床 资 料
脉腹腔 干稍 上水平 发 出一 动脉 血 管 穿 主 动脉 裂 孔 、 走 行在膈 肌后 侧 ， 进入 左肺 下叶病 变 区内 ， 见稍 并 并 增 粗 引流肺静 脉并 回流 至左肺 下静 脉 。
动脉裂 孔 、 走行 在膈肌 后侧 ， 并进 入左肺 下 叶病 变 区 内， 见稍 增 粗 引 流 肺 静 脉 并 回流 至 左 肺 下 静 脉 。 并
诊断 为 ： 隔离 合并肺 毛霉 菌感染 。２ １ 肺 ０ ０年 ３ ２ 月 ２ 日经 胸 外 科 会 诊 ， 意见 ： 虑 患 者 年 轻 ， 态 良好 ； 考 状 Ｃ Ｔ提 示 肺 部 毛霉 菌 感 染 局 限 于肺 隔 离症 部 位 ， 未
议做 Ｃ 检 查 。２１ Ｔ ０ ０年 ２月 １ 日 ， 肺 Ｃ 检 查 ： ９ 行 Ｔ
的 ０ ５ 一 ６ ４ ， 肺 切 除 病 例 的 １ １ ～ ．１ ．０ 占 ．
肺毛霉病,肺毛霉病的症状,肺毛霉病治疗【专业知识】
肺毛霉病,肺毛霉病的症状,肺毛霉病治疗【专业知识】疾病简介肺毛霉病(puhmonary mucormycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺感染性疾病。
虽然少见，但发展迅速，死亡率高。
临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见，前者主要侵犯肺，后者多累及到鼻窦、眼、脑及消化道，并可血行播散到全身。
肺毛霉菌病可为原发感染，也可继发于鼻窦病变或毛霉菌败血症。
疾病病因一、发病原因能引起肺毛霉病的真菌属于接合菌亚门，毛霉纲，毛霉目，毛霉科，偶由毛霉目中的其他科，如被孢霉科、小克银汉霉科、科克霉科、瓶霉科等引起。
其中毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属是引起肺毛霉病的最常见的3类真菌;而3类中又以根霉属所致的最为常见，特别是少根根霉和米根霉。
二、发病机制正常人体中，人的血浆有抑制根霉菌属的生长，中性粒细胞有杀伤霉菌菌丝的作用。
当机体防御机制被破坏或削弱，病原菌可入侵体内。
呼吸道是主要感染途径，也可以通过皮肤和肠道感染。
糖尿病酸中毒，血液病、淋巴瘤、骨髓增生不良、长期应用肾上腺皮质激素、化疗和放疗是毛霉菌感染的诱因，其中白细胞严重减少和糖尿病是很重要的诱因。
病原菌从鼻黏膜及黏膜下组织处生长繁殖，很快破坏组织引起鼻窦炎，眼球周围组织炎，也可直接侵入脑和脑膜，或肺。
侵入肺脏的孢子可穿过支气管壁进入肺组织和血管，在组织内迅速生长。
小动脉血管栓塞和肺实质的急性化脓性炎症，大量白细胞浸润，组织坏死。
菌丝侵入血管，引起栓塞，不但加速感染的播散，也引起组织梗死。
病理改变主要表现为血管栓塞和组织坏死。
症状体征一、症状:1.鼻脑毛霉病急性、进展快速而凶险，表现为面部疼痛、头痛、嗜睡，严重者可致失明。
体检可见鼻内有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染侧腭部有黑色焦痂。
当第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累时，还可致瞳孔散大、固定、凸眼或上睑下垂。
在疾病进展过程中，真菌容易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者常由嗜睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。
肺毛霉菌病一例
㊀㊀［关键词］㊀肺毛霉菌病；㊀两性霉素Ｂ；㊀给药途径㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ５６３㊀［文献标识码］㊀Ｂ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２４）０２－０２１４－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２４．０２．１７１ 病例介绍患者，男，５５岁，因 咳嗽㊁咳痰１７ｄ，发热伴咯血７ｄ 于２０２３年３月２８日入住济南市中心医院㊂１７ｄ前患者无明显诱因出现咳嗽㊁咳痰，为黄痰，较难咳出，无发热，无喘憋等，未诊疗㊂７ｄ前患者咳嗽加重，痰液为暗红色，体温最高３８ ５ħ，伴有咯血，日常活动后有喘憋㊂２０２３年３月２１日于外院就诊，行胸部ＣＴ检查示：左上肺高密度影，有环礁征伴空洞征象（见图１ⓐ）㊂予青霉素治疗７ｄ，症状无改善㊂既往病史：２型糖尿病１月余，服用二甲双胍０ ５ｇ，３次／ｄ，未监测血糖㊂入院查体：体温３６ ２ħ，脉搏８６次／ｍｉｎ，呼吸频率１８次／ｍｉｎ，血压１１４／８３ｍｍＨｇ㊂神志清，全身浅表淋巴结未触及肿大㊂胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺未闻及干湿性啰音㊂心率８６次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音㊂实验室检查结果：随机血糖２３ ４ｍｍｏｌ／Ｌ，白细胞计数１１ ９８ˑ１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比７９ ５％，血红蛋白１２６ｇ／Ｌ，Ｃ反应蛋白１５７ ７ｍｇ／Ｌ，降钙素原０ ３０２ｎｇ／ｍＬ，Ｄ⁃二聚体１ ４２ｍｇ／Ｌ，白蛋白２９ ３ｇ／Ｌ，转氨酶正常，肾功能㊁血离子㊁肌钙蛋白Ｔ正常㊂肿瘤标志物检查结果示：糖类抗原１９⁃９４１ ４６Ｕ／ｍＬ，神经元特异性烯醇化酶㊁癌胚抗原㊁糖类抗原１２５㊁细胞角蛋白１９片段均正常㊂风湿系列１６项㊁抗心磷脂抗体㊁抗中性粒细胞抗体均无异常，结核菌素试验（－），痰涂片抗酸杆菌（－），尿酮体（３＋）㊂血气分析：ｐＨ７ ４６，氧分压７０ｍｍＨｇ，二氧化碳分压３６ｍｍＨｇ，碱剩余２ｍｍｏｌ／Ｌ㊂真菌（１，３）⁃β⁃Ｄ⁃葡聚糖检测（Ｇ实验）阳性，外周血曲霉菌半乳甘露聚糖检测（ＧＭ实验）阴性㊂３月２８日行胸部ＣＴ检查示：左上肺见一厚壁空洞，边界欠清，周围多发斑片状影（见图１ⓑ）㊂行支气管镜检查示：气管通畅，气管黏膜充血及黏膜灰白色样坏死，气管隆突嵴及右下肺基底段分嵴灰白色样坏死（见图２ⓐⓑ），可闻及臭味，分别取活检，予支气管镜灌洗液行结核分枝杆菌耐药基因检测及ＧＭ实验，结果均为阴性㊂综合以上检查结果，初步考虑肺脓肿合并真菌感染，给予美洛西林联合氟康唑抗感染治疗３ｄ，患者咳嗽㊁咳痰㊁呼吸困难等症状持续进展，并出现声音嘶哑㊂４月１日支气管镜活检组织病理结果回示：黏膜组织急慢性炎，有小脓肿形成，局部有变性坏死，有霉菌菌团，ＰＡＳ染色（＋），见大量粗大㊁中空㊁无分隔直角分支真菌菌丝，符合毛霉菌特征（见图３ⓐⓑ），灌洗液真菌培养（－）㊂细菌培养：金黄色葡萄球菌，药敏试验显示对喹诺酮类敏感㊂临床修正诊断：毛霉菌合并细菌混合感染，肺脓肿㊂遂调整为艾沙康唑㊁莫西沙星联合抗感染治疗㊂艾沙康唑２００ｍｇ，每８ｈ１次静滴，４８ｈ后改为２００ｍｇ，１次／ｄ静滴；莫西沙星０ ４ｇ，１次／ｄ静滴㊂局部治疗：灭菌注射用水５ｍＬ＋两性霉素Ｂ２ ５ｍｇ，２次／ｄ雾化吸入；灭菌注射用水１０ｍＬ＋两性霉素Ｂ１０ｍｇ支气管镜下病变处灌注（４月４日㊁６日㊁１０日㊁１２日，共４次）㊂于４月４日支气管镜局部治疗前取坏死组织行真菌培养（见图２ⓒ），结果显示为根霉属㊂因患者自身因素于４月１２日出院，更换为泊沙康唑口服０ ３ｇ，每１２ｈ１次，２次后０ ３ｇ，１次／ｄ维持治疗㊂５月３日复查胸部ＣＴ显示左上肺空洞缩小，见空气新月征，斑片状渗出影范围明显缩小（见图１ⓒ）㊂５月６日复查支气管镜示声带表面坏死明显减少，气管内炎性坏死浸润消失，左上肺黏膜水肿改善（见图２ⓓ）㊂㊃４１２㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０２４，Ｖｏｌｕｍｅ１７，Ｎｕｍｂｅｒ２㊀㊀㊀ⓐ外院ＣＴ：左上肺（尖段㊁前段）空洞形成，可见环礁征（箭头所示）；ⓑ本院第一次ＣＴ：左上肺空洞，伴有多发斑片状影（箭头所示）；ⓒ本院第二次ＣＴ：空洞缩小，斑片影明显吸收（箭头所示）图１㊀患者胸部多次ＣＴ检查所见㊀ⓐⓑ隆突左侧及右肺下叶基底段分嵴灰白色样坏死（箭头所示）；ⓒ声带及声门周围炎性破坏，表面附有白色坏死组织（箭头所示）；ⓓ声带及声门黏膜白色坏死物显著减少图２㊀患者支气管镜检查所见㊀ⓐ箭头所示为菌团（ＨＥˑ１００）；ⓑ可见大量粗大㊁中空㊁无分隔直角分支的毛霉菌（ＨＥˑ４００）图３㊀患者病理检查所见２㊀讨论２ １㊀毛霉菌病是一种由接合菌纲㊁毛霉目中的丝状真菌引起的侵袭性真菌病，分为鼻脑型㊁肺型㊁皮肤型㊁胃肠型㊁播散型和罕见型，鼻脑型最常见，肺型次之㊂人类毛霉菌病原体包括根霉属㊁毛霉属㊁犁头霉属㊁小克银汉霉属㊁耳霉属㊁蛙粪霉属等㊂其中根霉属最常见，约占７０％㊂其传播方式为吸入孢子或孢子直接接种到破损的皮肤或黏膜中［１⁃２］㊂毛霉菌病危险因素包括未控制的糖尿病㊁中性粒细胞减少㊁血液系统恶性肿瘤㊁造血干细胞移植㊁去铁胺治疗和皮质类固醇的使用等，糖尿病是最常见的危险因素［３］㊂本例患者患有糖尿病合并酮症，血糖控制差㊂肺毛霉菌病患者临床症状不典型，多表现为咳嗽㊁咳痰㊁发热㊁胸痛㊁咯血等［１］㊂本例患者有咳嗽㊁咳痰㊁发热及咯血表现，与以往报道相似㊂肺毛霉菌病胸部ＣＴ表现为双肺散在斑片㊁实变㊁结节㊁肿块及空洞影㊁支气管壁增厚㊁管腔狭窄等，这些影像学表现可单一或混合出现，且随病程进展常出现晕征㊁反晕征㊁空气新月征㊁洞内菌球（丝）征等ＣＴ征象［４］㊂肺毛霉菌病临床及影像学表现均缺乏特异性，早期诊断困难，确诊主要依据活检组织发现特征性的菌丝及病理改变和组织㊁液体培养阳性［５］㊂多数患者难以耐受有创操作，病理组织获取较难，且毛霉菌培养周期较长㊁肺泡灌洗液阳性率低，即使在涂片上看到菌丝，培养阳性率也仅有５０％［６］㊂本例患者多次痰及初次肺泡灌洗液真菌培养均为阴性，最终坏死组织培养为阳性，结合特征性病理改变得以确诊㊂２ ２㊀肺毛霉菌病的总病死率高达７６％［２］，一旦确诊应尽早治疗，包括有效的抗真菌治疗㊁控制基础疾病㊁减少或控制易感因素㊁清除感染组织［７］㊂两性霉素Ｂ是初始抗真菌的首选药物，有两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐制剂（ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢｄｅｏｘｙｃｈｏｌａｔｅ，ＡｍＢｄ）及脂质制剂（包括脂质复合物㊁胆固醇硫酸酯㊁脂质体）两类制剂㊂与ＡｍＢｄ相比，脂质制剂的肝㊁肾毒性等不良反应发生率较低［８］，因而有文献主张使用两性霉素Ｂ的脂质制剂作为毛霉菌病的一线治疗［９］，但其费用较高，使用受限㊂ＡｍＢｄ抗菌作用强㊁抗菌谱广㊁价格低廉，且不少毒副反应是由不规范使用所致［１０］㊂目前ＡｍＢｄ有静脉和局部两种给药途径，静脉给药在肺部达到的药物浓度对真菌仅具有抑菌作用［１１］㊂近年来，ＡｍＢｄ局部用药已应用于肺毛霉菌病的治疗㊂曾璞等［１２］报道显示，在１０例肺毛霉病患者中，８例采用雾化吸入ＡｍＢｄ，５例则经支气管镜局部灌注㊂‘两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识（２０２２）“建议ＡｍＢｄ可经气道局部给药：将ＡｍＢｄ５ １２ ５ｍｇ溶于１０ｍＬ注射用水雾化吸入，对于肺部空洞者，可用ＡｍＢｄ１０ｍｇ加入注射用水１０ｍＬ支气管镜下注入，不推荐单日单次内镜操作中喷药总剂量超过１５ｍｇ［９⁃１０］㊂本例患者肺部空洞形成，联合应用ＡｍＢｄ雾化吸入及支气管镜下灌注治疗㊂艾沙康唑对毛霉菌具有较强的活性㊂一项研究显示，使用艾沙康唑治疗２１例毛霉菌患者，疗效与两性霉素Ｂ相似［１３］㊂对于不能耐受两性霉素Ｂ的患者，泊沙康唑被认为是二线或挽救疗法［１］㊂毛霉菌初始治㊃５１２㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２４年㊀２月㊀第１７卷㊀第２期疗有效，病情稳定后则采用序贯疗法，可口服泊沙康唑或艾沙康唑［５⁃６］㊂综上所述，肺毛霉菌病是一种严重的肺部机会性真菌感染，起病急，进展迅速，病死率较高，临床少见㊂其临床及影像学表现缺乏特异性，极易误诊和漏诊，确诊依赖组织病理活检和微生物病原学检查㊂肺毛霉菌早期诊断困难，当抗细菌治疗或一般抗真菌治疗效果欠佳时，应尽早行组织病理活检和培养，确诊后及时进行抗真菌治疗㊂由于ＡｍＢｄ的不良反应发生率较高，临床多选用两性霉素Ｂ脂质制剂㊂但ＡｍＢｄ相对安全㊁价廉㊁疗效确切，合理应用能减少不良反应的发生，可作为首选抗真菌药物，应结合患者个体情况选择合适的剂型及给药途径㊂参考文献［１］ＲｉｌｅｙＴＴ，ＭｕｚｎｙＣＡ，ＳｗｉａｔｌｏＥ，ｅｔａｌ．Ｂｒｅａｋｉｎｇｔｈｅｍｏｌｄ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓａｎｄｃｕｒｒｅｎｔｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｎｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２０１６，５０（９）：７４７－７５７．［２］ＰｅｔｒｉｋｋｏｓＧ，ＳｋｉａｄａＡ，ＬｏｒｔｈｏｌａｒｙＯ，ｅｔａｌ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌｉｎ⁃ｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１２，５４Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ２３－Ｓ３４．［３］ＡｇｒａｗａｌＲ，ＹｅｌｄａｎｄｉＡ，ＳａｖａｓＨ，ｅｔａｌ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓ：ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓ，ａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉ⁃ｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２０２０，４０（３）：６５６－６６６．［４］贾㊀坤，余建群，粟㊀丽，等．肺毛霉菌病的ＣＴ影像特点分析［Ｊ］．临床肺科杂志，２０２０，２５（５）：７９４－７９８．［５］中国医药教育协会真菌病专业委员会，中国毛霉病专家共识工作组．中国毛霉病临床诊疗专家共识（２０２２）［Ｊ］．中华内科杂志，２０２３，６２（６）：５９７－６０５．［６］ＳｋｉａｄａＡ，Ｌａｓｓ⁃ＦｌｏｅｒｌＣ，ＫｌｉｍｋｏＮ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２０１８，５６（ｓｕｐｐｌ＿１）：９３－１０１．［７］ＨａｍｉｌｏｓＧ，ＳａｍｏｎｉｓＧ，ＫｏｎｔｏｙｉａｎｎｉｓＤＰ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１１，３２（６）：６９３－７０２．［８］孔旭东，王晓星，陈㊀玥，等．两性霉素Ｂ不同制剂的药学特性和临床应用［Ｊ］．临床药物治疗杂志，２０２２，２０（７）：７－１２．［９］ＣｏｒｎｅｌｙＯＡ，Ａｒｉｋａｎ⁃ＡｋｄａｇｌｉＳ，ＤａｎｎａｏｕｉＥ，ｅｔａｌ．ＥＳＣＭＩＤａｎｄＥＣＭＭｊｏｉｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｕｃｏｒｍｙ⁃ｃｏｓｉｓ２０１３［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔ，２０１４，２０Ｓｕｐｐｌ３：５－２６．［１０］两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识编写组，中国医药教育协会感染疾病专业委员会，中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会．两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识（２０２２）［Ｊ］．中华医学杂志，２０２３，１０３（１６）：１１７３－１１８３．［１１］冯㊀靖，吴㊀波，张㊀静，等．两性霉素Ｂ经支气管镜肺部局部注入的理论依据和操作流程［Ｊ］．天津医药，２０１９，４７（４）：３６５－３６７．［１２］曾㊀璞，牟向东，王莉洁，等．肺毛霉病的支气管镜表现及介入治疗［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０２３，４６（２）：１５１－１５７．［１３］ＭａｒｔｙＦＭ，Ｏｓｔｒｏｓｋｙ⁃ＺｅｉｃｈｎｅｒＬ，ＣｏｒｎｅｌｙＯＡ，ｅｔａｌ．Ｉｓａｖｕｃｏｎａｚｏｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｍｕｃｏｒｍｙｃｏｓｉｓ：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ａｒｍｏｐｅｎ⁃ｌａｂｅｌｔｒｉａｌａｎｄｃａｓｅ⁃ｃｏｎｔｒｏｌａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１６，１６（７）：８２８－８３７．［收稿日期㊀２０２３－０６－０２］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式李㊀艳，庞龙滨，高㊀薇，等．肺毛霉菌病一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２４，１７（２）：２１４－２１６．㊃６１２㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０２４，Ｖｏｌｕｍｅ１７，Ｎｕｍｂｅｒ２㊀㊀。
肺毛霉病诊治进展
肺毛霉病的综合诊断方法
病原学标本的采集应该包 括多种途径，
如痰液、支气管肺泡灌洗 液、支气管活检等。
PCR技术可以检测到毛霉的 DNA，
对于早期诊断和治疗效果 的监测具有重要意义。
病原学标本的采集
01
02 影像学检查
04 03 分子生物学检测
临床表现和实验室检查结果综合分析
影像学检查可以发现肺部 病变，如肺实
治疗措施和效果
病原菌种类和药物敏感性
早期治疗和
手术切除病变预后 较好
肺毛霉病的预后改善方法
2010
早期诊断和 治疗
维持免疫功
能可以降低感染风 险，提高治疗效果。
避免使用过量糖皮质激素
维持免疫功能
避免使用过
量糖皮质激素可以降 低感染风险，提高治
疗效果。
谢谢观看
艾沙康唑治疗
生物利用度高，不需要进行血 药浓度检测。
药物相互作用
会影响抗真菌药物血药浓度和 疗效，如利福平、苯妥英钠等 药物与泊沙康唑或艾沙康唑联 用会导致血药浓度降低，应避 免此类联用。
04
PART FOUR
肺毛霉病的预后
肺毛霉病的预后因素
2010
感染部位和 范围
病原菌为多
重耐药菌时预后 不良
肺毛霉病的临床表现
呼吸道症状
咳嗽、咳痰、呼吸困难等
全身症状
发热、乏力、食欲减退等
肺部体征
湿性啰音、肺部实变等
肺毛霉病的影像学表现
肺实质内结节
• 最常见的影像学表现之一，形态、大小、 数量和分布均不规则，易与其他疾病相混 淆。
空洞
• 在肺实质内形成，多数为多发性， 大小不一，边缘不规则，常伴有液 平面。
毛霉菌感染及其治疗方法
毛霉菌感染及其治疗方法毛霉菌（Mucor）属、接合菌亚门广泛分布于自然界，为腐生性真菌，具有较强的分解蛋白质能力，常引起食物霉变。
是一种条件致病性真菌，只有当机体免疫力低下并极度虚弱时才引起人体致病。
生活中，在我们的周围存在着各种类型的病菌，而对于一些免疫力与抵抗力较低下的人来说，是特别容易受到霉菌感染的，目前来说，毛霉菌感染的主要菌种就是丝生毛霉菌，专家介绍，如果患者不及时治疗，那么最终就会破坏血管壁，进而引起组织出现坏死，其后果是相当严重的。
一、毛霉菌感染的生物学特征毛霉菌为多细胞真菌，菌丝无隔，分枝呈直角，菌丝体上生长出孢子囊梗，顶端生成球形孢子囊，内含大量的孢子囊孢子。
在SDA培养基上，25℃或37℃下生长迅速，形成白色丝状菌落，形成孢子后菌落变成灰褐色。
毛霉菌既有无性繁殖，也有可性繁殖。
菌丝无隔、多核、分枝状，在基物内外能广泛蔓延，无假根或匍匐菌丝。
不产生定形菌落。
菌丝体上直接生出单生、总状分枝或假轴状分枝的孢囊梗。
各分枝顶端着生球形孢子囊，内有形状各异的囊轴，但无囊托。
囊内产大量球形、椭圆形、壁薄、光滑的孢囊孢子。
孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子。
有性生殖借异宗配合或同宗配合，形成一个接合孢子。
某些种产生厚垣孢子。
毛霉菌丝初期白色，后灰白色至黑色，这说明孢子囊大量成熟。
毛霉菌丝体每日可延伸3厘米左右，生产速度明显高于香菇菌丝。
二、毛霉菌感染的疾病由毛霉菌（mucor）引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌(M.corymbifer)可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。
多继发于糖尿病或其他慢性消耗病，病呈急性；症状严重者可以致死。
依据临床表现分：1.脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，引成血栓及坏死。
2.肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞及血栓形成。
3.胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。
三、毛霉菌感染的疾病检验取病变组织直接镜检，可见无隔菌丝，与曲霉菌比较，菌丝较粗大，分枝少，孢子亦不多，标本接种于沙保氏培养基上生长的菌落，开始为白色，以后渐变灰黑色，菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子，有时偶可看到接合孢子。
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结 核 全 套 ： 结 核 抗 体 (PPD-IgG) ， 阴 性 ， 结 核 抗 体 (PPDIgM)，阴性，结明试验，阳性，
痰抗酸染色阴性；
痰培养：呼吸道正常菌群。
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病例介绍
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病例介绍
入院后完善相关检查：
D-二聚体、血气分析正常。
超敏C反应蛋白[ohsCRP]，58.47mg/L；
电解质常规测定：钾[K]，3.21mmol/L，血清钙[OCA]， 2.15mmol/L
降钙素原(PCT)，0.72ug/L；
病例介绍
入院查体：T：38.8℃ P：130次/分 R：22次/分 BP： 106/64mmHg，神清，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双肺闻及 散在湿性罗音，心率130次/分，律齐，音可，腹平，无压 痛及反跳痛，双下肢不肿。
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血常规(五分群)：白细胞计数[WBC]，10.91*10^9/L，嗜 中 性 粒 细 胞 [NE%] ， 89.0% ， 红 细 胞 计 数 [RBC] ， 3.84*10^12/L，血红蛋白[HGB]，114.0g/L，血小板[PLT]， 259.0*10^9/L；
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病例介绍
治疗：甲硝唑（2014.8.1-8.3）
美罗培南（2014.8.1-8.7）
酚磺乙胺止血（2014.8.1-8.12）
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病例介绍
纤支镜（2014.8.6）：
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病理诊断：
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治疗效果：咯血量减少 体温正常
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纤支镜复查（2014.8.12）：
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病理结果：
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病例介绍
既往史：既往有肾结石、输尿管结石、高血压病史。 2014.7在湘潭某医院诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒、 高脂血症，予以二甲双胍、阿卡波糖、格列奇特降糖治疗。
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病例介绍
予以“阿莫西林+左氧氟沙星”抗感染治疗（具体诊疗经 过不详），体温降至正常，症状较前好转于7.28出院。但 出院后2天再次出现发热，最高40℃，伴有畏寒，再次去 湘潭某医院治疗，8.1上午7时开始出现咯血，鲜红色，量 多，大约一次有100ml左右，当时予以输血治疗，后为求 进一步治疗来我院，查肺部CT提示异常收入我科。起病以 来精神、食欲不佳，二便如常。
病例介绍
血清葡萄糖测定--各种酶法+血脂常规检查+肝功能常规检 查+肾功能常规检查：白蛋白[ALB]，30.8g/L，余正常。 血沉[ESR]：105mm/h。
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病例介绍
糖化血红蛋白(HbA1c)，1.4%；
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病例介绍
患者 孙某某, 男, 45岁，间断咳嗽咳痰发热1月，咯血1 天于2014.8.1入院。
患者诉近1月前出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色粘痰，伴有 咽痛及发热不适，最高体温39℃左右，感乏力、纳差，于 7.2在当地诊所予以“头孢类、左氧氟沙星”抗炎等处理 13天后症状无明显缓解，遂于7.18入住湘潭某医院住院治 疗，考虑急性扁桃体炎、糖尿病。
病例介绍
入院时胸部CT如下（2014.8.1)：双肺感染性病变，左上肺 厚壁空洞占位病变，性质待定，脓肿可能，暂不所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
病例介绍
入院诊断考虑： 1.咯血查因：肺脓肿？结核？肿瘤？其他？ 2.2型糖尿病 3.高血压病
最后诊断：肺脓肿（细菌性+肺毛霉菌）
请问：下一步又如何处理？
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病例介绍
1.治疗：予以两性霉素B 治疗，剂量如下：
2014.8.14
5mg
2014.8.15
10mg
2014.8.16
15mg
....
....
病例介绍
复查胸部CT（2014.8.11）：左肺病变吸收好转。
2014.8.1
2014.8.11
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病例介绍
1.请问此时患者诊断考虑什么？依据是什么？
2.请问下一步如何处理，还需要完善哪些检查？
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2014.8.22
45mg