微生物送检标本的采集指南

微生物送检标本的采集指南微生物学检验标本的正确采集、运送及处理,与细菌的培养;鉴定结果有十分密切的关系,对可疑烈性呼吸道传染病如SARS、炭疽、肺鼠疫等患者采集标本时,必须按国家规范化要求严格注意生物安全；医生、护士、检验人员均应重视微生物学检验标本正确采集的有关问题,并有责任向患者及其家属进行正确采集标本的宣传和指导;一微生物学检验标本采集、运送、验收和处理注意事项1.标本采集1申请单标记必须清楚姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本采集、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等,以便实验室能够合理选择培养环境和培养基；2尽量在抗生素应用前采集标本,以提高阳性检出率和避免漏检；3标本采集应严格执行无菌操作；4咽拭、肛拭、伤口拭等拭子标本,应插入运送培养基送检；5痰、尿液伤口拭子等混有正常菌群的标本,不可放入肉汤培养基内送检；6采集标本的容器必须经灭菌处理,但不可用消毒剂;2.标本运送1标本采集后应尽快送到微生物实验室；2标本采集后在室温下超过2h未送达实验室,可视为不合格标本;3.标本验收1实验室只能接受和处理合格标本；2实验室对不合格标本退回必须说明原因,并应及时与临床联系;4.注意事项1微生物检验样本必须按要求采集转运,否则将影响检查结果,并给评价其意义带来麻烦甚至误导；2微生物样本极易被污染,污染的样本杂菌大量繁殖抑制病菌生长,条件致病菌也是致病菌,如污染条件致病菌将误导临床,造成对患者的损害以及经济和时间的浪费;3某些标本离体极易死亡,应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验;室温放置或延迟送检,可使检出的阳性率降低,不能使用冷藏的标本检验;4厌氧菌样本采取必须隔绝空气,混入空气的样本影响检验结果,不能使用;二微生物学检验标本采集和处理1.尿液标本采集和处理通常留取晨起第一次尿液此时尿液在膀胱内储存4h以上；尿液采集后要及时送检,并保证2h内接种；不能及时送检和接种时,尿液应置4～8度冰箱保存；冷藏标本应于8h内接种；淋球菌培养的标本不能冷藏怀疑沙门氏菌感染时,应于发病2w左右采集尿液,怀疑钩端螺旋体感染时,应于发病后2w采集尿液,上述世间此时阳性率高;尿液微生物学检验标本采集方法如下：1中段尿采集法：是临床上最多采用的方法,女性病人先以肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗外阴及阴道口；男性病人应翻转包皮冲洗,用1：1000新洁尔灭消毒尿道口,用无菌纱布擦干,让病人排尿,弃去前段尿,收集中段尿10—20ml,盛于无菌容器内,立即加盖送检;2导尿法：是一种无菌采集法,主要适用于手术后患者,取10-15毫升尿液于无菌容器内送检,但留置导尿管易造成医院内感染;3集尿法：尿液检查结核分枝杆菌时,可用一洁净容器,留取24h 的尿液,取其沉淀部分200-250毫升盛于清洁瓶内送检;4耻骨上膀胱穿刺法：将病人耻骨上皮肤消毒后,以无菌针筒作膀胱穿刺;此法主要用于尿液中厌氧菌的培养,故在取得尿液后,针头插于橡皮塞上送检;当儿童或婴儿采集中段尿困难或培养结果与患者病情有矛盾时,可考虑用此法采集尿液;5肾盂尿采集法：为确定菌尿是否来自肾脏,可用导尿管采集肾盂尿;首先充分冲洗膀胱,以最后一次冲洗尿作对照,后用导尿管插入输尿管,分别标记左右侧,收集3次尿；如果输尿管菌数比对照尿菌数多或第3次尿中菌数比第1次多,该菌尿可能来自肾脏;反之,如果第1次尿菌数多于第3次尿菌数,则可能来自膀胱;肾盂尿采集法一般应该请泌尿科医师协助进行,并确实做好标记,以防左右侧搞错;2.粪便标本采集和处理1）采集时间：①腹泻患者于急性期,尽量在用药前采集粪便：②伤寒患者于发病2w以后采集粪便；③怀疑霍乱时立即采集粪便送检;2）采集方法:①自然排便法：取新鲜粪便的粘液、脓血、或絮状物等有意义成分,2-3g或1-2ml,盛无菌容器内或置于保存液或增菌液内送检；若疑似霍乱者应置于碱性蛋白胨水中PH:;②直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难患者及幼儿可采用此法,将拭子前端用无菌甘油或生理盐水润湿,然后插入肛门约4-5cm幼儿2-3cm,轻轻在直肠内旋转;擦取直肠表面粘液后取出,盛于无菌试管中或保存液中送检;3、痰及下呼吸道标本采集和处理1）自然咳痰法：①晨痰为佳；②先冷开水洗漱、清洁、口腔和牙齿；③再用力咳出呼吸道深部的痰,吐至无菌容器中；④痰量不得少于1ml；⑤痰咳出困难时可先雾化吸入NaCl溶液100g/L,加温到45℃使痰容易咳出;查结核分枝杆菌,应留取24小时痰;2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌,将拭子深入咽部,小儿因压舌板刺激引起咳嗽,喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检;3）支气管镜、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法,此采集法必须由医生操作;①气管导管法：用气管插管吸取下呼吸道痰液;②气管镜采集法：用气管镜在肺内病灶附近用导管吸取或用支气管刷直接取得;4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法,先用清水漱口,对光坐,头向上仰,口张大,用压舌板轻压舌根,用棉拭子在病人咽后壁,悬雍垂后侧涂抹数次,立即放入无菌试管中;注意事项：痰经过口腔,所以患者应用清水漱口数次,尽量排除口腔内大量杂菌;痰液标本要求涂片镜检：达到低倍镜视野中≤10个鳞状上皮细胞,以及≥25个白细胞方可送检;4、血液及骨髓培养标本1）血培养标本采集指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前,应及时进行血液培养,患者出现以下体征可作为血培养的重要指征：①发热≥38℃或低热≤36℃②寒热③白细胞增多>10×109/L,特别是在有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多时④粒细胞减少成熟的多核白细胞<1×109/L⑤血小板减少⑥皮肤黏膜出血⑦昏迷⑧多器官衰竭2）最常用的方法为血液增菌培养法;培养瓶分为需氧瓶和厌氧瓶两种;每瓶需要8-10ml;儿童瓶为需氧瓶每瓶需血液1～3ml;另外,脑脊液和胸腹水也可用血液增菌培养瓶,但仅需要儿童瓶,标本量与血液相同;①抗生素治疗前,严格无菌静脉采血8～10ml儿童1～4ml；不同时间或不同部位采取2-3份血液标本；②无菌注入专用培养瓶成人、儿童、需氧菌、厌氧菌、L型菌需要不同培养瓶中送检；③如已用抗生素不能停用时,可于48h内分别于下次用抗生素之前,采用不同时间的3份血液标本送检；④必要时可需氧菌、厌氧菌﹙占10％﹚和L型菌同时培养；⑤疑为心内膜炎时,为提高阳性检出率,可酌情不同部位、不同时间,多次采血或动脉采血进行培养；⑥必要时可取骨髓1～2ml,无菌注入专用培养瓶中送检; 注意事项：血液在正常情况下为无菌标本,应严格按照无菌操作,避免杂菌污染;一般病人在发病初期1～2天或发热高峰时采集血液标本,用一次性注射器在肘静脉采血,采血前局部皮肤应彻底消毒;对亚急性细菌心内膜炎等病人,应从肘动脉或股动脉采血为宜;5、脑脊液1采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液,最好是在应用抗生素之前采集脑脊液;2采集方法：无菌腰穿采集脑脊液3～5ml分装到3个无菌小瓶中各1～2ml;用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml;6、穿刺液培养标本1穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等;2采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前,或在停止使用抗菌药物时候2～3d采集标本; 3采集方法①无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；②标本采集量应＞1ml结核分支杆菌培养时应为1～5ml；③标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检；④可在盛器中先加入灭菌肝素然后在加入穿刺液,以防止穿刺液凝固肝素可抗凝5ml标本;7、胃液及胆汁培养标本抽取空腹胃液5ml,置无菌试管内送检；胆汁培养标本有十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中留取胆汁,采集胆汁量为5ml,置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检; 8、脓汁和病灶分泌物培养标本采集前局部消毒后无菌采取脓汁或病灶分泌物或组织;标本采集后立即置无菌管内送检;9、眼、耳、鼻、咽拭子培养标本 1 采集眼分泌物：先用无菌生理盐水冲洗眼部,然后用棉拭于拭干,再用无菌棉拭子采集分泌物; 2采集咽分泌物：先用清水漱口,用压舌板将舌下向外压,将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次,切勿接触口腔和舌粘膜;3采集耳、鼻或鼻咽分泌物：直接用拭子涂抹病灶部位,切勿接触周围或皮肤;标本采集过程中应注意避免粘膜上的正常菌群污染,标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检; 10、泌尿生殖道培养标本1尿道分泌物：清洗尿道、采取尿道、溢出的脓性等分泌物,或用无菌拭子插入尿道2～4cm处轻轻转动后取出,置无菌试管中送检;2阴道、宫颈分泌物、通过阴道扩张器,用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管1～2cm处分泌物,置无菌试管中送检;避免阴道分泌物污染拭子;3宫腔分泌物：在必要时用外套保护膜的灭菌导管抽取;4前列腺液：清洗尿道、冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液于无菌容器内送检; 5精液：送检者应5天未排精,清洗尿道后手淫或体外排精法,射精于无菌容器内送检; 6溃疡分泌物：灭菌生理盐水溶液清洗患处,用无菌拭子取其边缘或基底部的分泌物,置无菌试管中送检; 11、烧伤感染培养标本烧伤12h后无菌棉拭子操作采集标本；要注意从多个创面取样,烧伤严重感染时易发生败血症,创面取样同时应采集血样送做血培养必须同时做需氧菌培养和厌氧菌培养; 12、厌氧菌感染培养标本1标本采集①标本不能被正常菌群污染,采集时尽量避免接触空气,立即送检,严格遵守无菌操作；②血液及其他体液胸水、腹水、心包液、关节液、胆汁、脑脊液等注入厌氧血培养,立即送检；③深部脓肿,在病灶部位开放前取材,可用针管抽取,针头用无菌胶囊密封,也可用血气采集针抽取,立即送检；④抽取液体标本后,要尽快排除注射器内的空气;2标本运送①标本采集后不得冰箱储存,必须尽快半小时内送实验室；②运送方法：A注射器运送标本抽取后尽快排除空气或接种到专门的运送培养基中直接运送；B含运送培养基的无氧小瓶运送；C厌氧罐运送组织块；D大量液体标本运送时要装满标本瓶并立即驱氧,加盖运送；E一般不采用棉拭子法3建议使用微生物组合：①细菌学涂片：快速回报标本中可能的病原微生物②普通细菌培养：3天③厌氧培养：7天④真菌培养：5天⑤微生物分子生学检测：2天13、真菌感染培养标本1浅部真菌感染标本采集①皮肤：常规消毒皮肤,从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑,置无菌平皿内送检,皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；②指趾指甲：消毒指趾指甲并去掉其表面部分,取可疑病变部分,用刀片修成小薄片5～6片置无菌容器内送检；③毛发：采集根部断折处,至少5～6根送检;2深部真菌感染标本采集①血液：无菌采血8～10ml,注入血培养瓶中,立即送检,如不能立刻送检时学培养瓶应放室温,但不可超过8～9h；②脑脊液采样量不少于3～5ml,分别注入两支无菌试管中送检一管做真菌培养和墨汁染色一管测隐球菌抗原和其他培养；③呼吸道及泌尿生殖道深部真菌感染标本采集同一般菌培养标本;14、皮肤主要指伤口、创面脓液等标本采集方法1对采集标本部位应首先清除污垢,再以碘酒或酒精消毒,防止皮肤表面污染菌混入影响检验结果,盛放标本器皿应无菌;2封闭性脓肿：病灶局部消毒后,以无菌干燥注射器穿刺抽取,将采集的脓液注入灭菌试管,对疑似厌氧菌的脓液,抽取脓液后立即排出注射器内的空气,同时将针头插入灭菌橡皮塞,防止空气进入;3开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及病灶深部分泌物,并置无菌容器内送检;4大面积烧伤的创面分泌物因创面的部位不同,细菌种类不同,故应用无菌棉拭子多部位采集脓液及分泌物,置于无菌试管;注意事项：烧伤12小时内的创面及分泌物中细菌检出率较低;15、空气培养标本采集方法1采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前进行采样; 2采样高度：与地面垂直高度80～150cm;3布点方法：室内面积≤30㎡,设一条线上取三点,即中心一点,两端各距墙1m处取一点；室内面积＞30㎡,设东、南、西、北、中5点,其中东、南、西、北距墙1m;4采样方法：用9cm直径普通培养琼脂平板在采样点暴露5分钟后时间培养;5标本保存：①采样后必须尽快送检;②在平皿上注明各采自哪个室及布点的位置如东或南,用胶布把平皿和平皿盖子固定好以免在时间途中平皿和平皿盖子分离而造成污染;③将封好的平皿装入自封袋,并将自封袋封好后送检;1.血液、骨髓、无菌体液：1严格消毒、避免体表正常菌群的污染;2应在抗生素使用之前抽血;如果病人已使用抗生素,应在下次用药前采血;3由于血液、骨髓、无菌体液含有极少量的病原体,就可以造成感染性疾病,而实验室检出率与病原体数量有关,并非只要有病原体就能检验出来,因此血液、骨髓、无菌体液等必须增菌才能获得满意结果;成人未使用抗生素治疗采集骨髓毫升,血液、胸腹水、关节液3-10毫升接种培养瓶；厌氧培养接种上述标本3-10毫升于厌氧培养瓶;4由于菌血症、败血症是间歇排菌,应在发热高峰时采血,对于感染性心内膜炎患者应增加采血次数,以提高阳性率;2.尿液：1导尿法：是一种无菌采集法,主要适用于手术后患者,取10-15毫升尿液于无菌容器内送检,但留置导尿管易造成医院内感染;2中段尿采集法：是临床上最多采用的方法,女性病人先以肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗外阴及阴道口；男性病人应翻转包皮冲洗,用1：1000新洁尔灭消毒尿道口,用无菌纱布擦干,让病人排尿,弃去前段尿,收集中段尿10—20ml,盛于无菌容器内,立即加盖送检;3肾盂尿采集法：为确定菌尿是否来自肾脏,可用导尿管采集肾盂尿;首先充分冲洗膀胱,以最后一次冲洗尿作对照,后用导尿管插入输尿管,分别标记左右侧,收集3次尿；如果输尿管菌数比对照尿菌数多或第3次尿中菌数比第1次多,该菌尿可能来自肾脏;反之,如果第1次尿菌数多于第3次尿菌数,则可能来自膀胱;肾盂尿采集法一般应该请泌尿科医师协助进行,并确实做好标记,以防左右侧搞错; 4膀胱穿刺尿采集法：将病人耻骨上皮肤消毒后,以无菌针筒作膀胱穿刺;此法主要用于尿液中厌氧菌的培养,故在取得尿液后,针头插于橡皮塞上送检;当儿童或婴儿采集中段尿困难或培养结果与患者病情有矛盾时,可考虑用此法采集尿液;5留尿法：尿液检查结核分枝杆菌时,可用一洁净容器,留取24h的尿液,取其沉淀部分200-250毫升盛于清洁瓶内送检;2、粪便标本采集和处理1采集时间：腹泻患者于急性期,尽量在用药前采集粪便；伤寒患者于发病2w以后采集粪便；怀疑霍乱3.痰液：正常人下呼吸道是无菌的,上呼吸道有正常菌群寄居;下呼吸道的分泌物必须通过上呼吸道,常受上呼吸道的正常菌群的污染;因此对于下呼吸道分泌物培养出来的结果必须分析、判断;一般要求病人清晨用无菌生理盐水漱口6次,再用冷开水漱口一次,用力咳深部的痰液于无菌容器内送检,避免口水的污染;对于痰液不能自主咳出,可采用高渗盐水雾化吸入排痰;4.皮肤、创面：首先按常规消毒皮肤,然后用无菌注射器抽吸皮下病变部分,或用无菌棉签取痂下脓性分泌物送检;5.生殖道分泌物：根据病人主述临床症状,采用不同方式取材：若病人白带呈淡黄色,稀水样,考虑滴虫感染,用无菌棉签取阴道分泌物于1毫升生理盐水内送检,注意保温,因为目前滴虫的检验主要看鞭毛摆动的动力;若病人白带呈“豆腐渣”样,瘙痒症状,用无菌棉签取“豆腐渣”样白带送检,选择不同的送检方式和检验方法可获得不同的检验结果,若怀疑淋病患者,对于男性急性患者,用一支棉签檫去尿道口脓液,轻轻挤压尿道口,再用一支棉签取其脓液送检；对于男性慢性患者或治疗后复查的患者,用一支棉签伸入尿道口2-4厘米,停留数秒钟,旋转取出,因为尿道口寄居的是鳞状上皮细胞,尿道 2-4厘米寄居的是柱状上皮细胞,这是淋球菌寄居的地方; 对于女性患者,用温水湿润的扩阴器,取阴道分泌物或宫颈分泌物,棉签停留数秒钟,让棉签充分吸附分泌物;从直肠取材时,应将棉签插入肛门厘米以上,碰到粪便,应换一个棉签重取;检查淋球菌性咽炎时,应从扁桃体及扁桃体窝取材;支原体检查：支原体是简单的原核细胞,没有细胞壁,缺乏许多细胞器,直接镜检没有意义,只有通过培养,取材显得重要,采集标本时,男性患者可用尿道拭子或清晨中段尿培养,女性推荐阴道拭子;衣原体检查：采取尿道标本,至少在排尿1小时后采集,对于男性尿道取材,棉拭子应伸入尿道2-4厘米因为衣原体寄生在粘膜柱状上皮细胞,而不是寄生在复层鳞状上皮细胞中,转动拭子以获得细胞；对于女性尿道取材,先用一个拭子檫净尿道口,再用棉拭子小伸入尿道2厘米,轻轻转动拭子取出,对于女性宫颈取材,用温水湿润的扩阴器扩张阴道,先用一个拭子檫净宫颈口,然后再用棉拭子小伸入宫颈内1-2厘米,用力摩檫采取宫颈细胞,不采用脓液作培养;直肠取材；可将拭子插入肛门括约肌,在肛门和直肠结合处沿肠壁转动,持续10-30秒,以吸取微生物,并避免粪便的污染;注意：尿液、精液、服过抗生素的病人标本以及新近用过某些阴道制剂、清洁剂等病人标本不宜作衣原体检查;血液标本的采集指南一、血液标本的正确采集方法：1、采血时间：1采血应尽可能在上午6-9时进行,如果不得不在其他时间急查一些项目,评价检验结果应注意以下昼夜节律变化;见附表2采血前病人应禁食12小时,采血前4小时禁止饮茶;3采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行;2、采血姿势和止血带的使用：对于有些检验指标来说,卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的;坐、立位与卧位相比,静脉渗透压增加,一部分水从心血管系统转移到间质中去;正常直立位时血浆总量比卧位减少12%左右;血液中体积大于4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去,使其血浆含量升高5-15%;常见的指标有：Hb、WBC、RBC、RBC比积、钙、AST、ALP、IGM、IGG、IGA、ALB、TP、CHOL、TG、LDL-CHOL、甲状腺素等;静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放,直立位时,肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7-70%不等的升高;止血带的使用也会改变静脉压力,从而引起与体位改变类似的检验指标的改变;建议：（1）采血时,应尽量统一采血姿势；比较检验结果时,要考虑姿势的影响;（2）应尽量在使用止血带在1分钟内采血；采血时,勿让患者反复做攥拳运动；看见回血,应马上松开止血带;（3）当需要重复使用止血带时,应使用另一上臂;（4）禁止在输液侧采血,这样采血对检验结果有很大的偏差;3、避免溶血：溶血通常被定义为：血细胞成分释放到血浆或血清中;血液由血浆和血细胞成分组成;很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中要高很多如：乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶、和钾等等;因此样本的溶血会严重干扰检验检测的结果;溶血又分为两种：显性溶血和非显性溶血;显性溶血：指样本经离心,血浆或血清呈现或深或浅的红颜色,这种红色是由红细胞中的血红素释放出来造成的;非显性溶血：血红素大于或等于300mg/L时才能被肉眼看见,同时血小板和白细胞的溶解并没有血红素的释放,这种肉眼不可见的溶血称非显性溶血;LDH、AST、ALT、K、HB、等值异常升高与临床病人症状不符时,应首先考虑非显性溶血原因.建议:1尽量不要在留置病人体内的动、静脉导管内采血;有资料表明,从导管采血比直接从静脉采血发生溶血的可能性要大4倍左右;若确需从导管中采血,为防止抗凝剂污染血样,应弃去相当于导管体积2倍的前几毫升血液;2静脉穿刺采血时,忌为增加血流而挤压穿刺部位而造成溶血发生; 3混匀含抗凝剂的试管时忌用力摇晃,造成溶血,正确的做法是轻轻地颠倒混匀3-4次即可;不含抗凝剂的真空采血管采完血样后禁止摇晃;所有采好的血样应竖直放置保存;4含有抗凝剂的试管采血量比例一定要严格按照规定采取,采血量不足而相对于试管中的抗凝剂来说,一是相对单位体积内的血样被抗凝剂稀释造成检验结果的偏低,另一方面由于渗透压的改变可能发生溶血;如果采血量超过规定比例,则达不到对血样的抗凝效果,出现血样凝固或有大量的小凝块,直接造成样本的不能检测或检测结果的不准确;4、建议临床上采血的顺序：1血培养2不含抗凝剂的试管干燥管3含枸椽酸盐抗凝剂的试管血沉、血交叉、凝血四项4含肝素抗凝剂的试管5含EDTA抗凝剂的试管血常规6含糖分解抑制剂的试管主要是测定乳酸和葡萄糖用。