1220胸痛鉴别诊断和诊断流程PPT课件
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胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
胸痛的诊断和鉴别诊断优秀PPT课件
心电图早期诊断AMI
发病数小时内描记
CHENLI
11
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
发病24小时描记
CHENLI
12
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
1) 原发性ST-T改变伴有动态改变：
a. ST段抬高取决于心肌梗死的部位，与QRS主 波的方向无关
b. 抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS 波振幅可达1:1
原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导
联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
CHENLI
8
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
3) QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始 40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于 0.05mv的负相波。
4) R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
c. ST段呈动态变化
CHENLI
20
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
CHENLI
21
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
2) I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗 3) 死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。
3) V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反 4) 映左室游离壁梗死。
胸痛的诊断和鉴别诊断
为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：
1. 系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为12次描记心电图正常而排除。
2. 除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导 联。
3. 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变 化外，还应注意PR段和P波变化。
发病数小时内描记
CHENLI
11
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
发病24小时描记
CHENLI
12
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
1) 原发性ST-T改变伴有动态改变：
a. ST段抬高取决于心肌梗死的部位，与QRS主 波的方向无关
b. 抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS 波振幅可达1:1
原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导
联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
CHENLI
8
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
3) QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始 40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于 0.05mv的负相波。
4) R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
c. ST段呈动态变化
CHENLI
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胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
CHENLI
21
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
2) I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗 3) 死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。
3) V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反 4) 映左室游离壁梗死。
胸痛的诊断和鉴别诊断
为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：
1. 系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为12次描记心电图正常而排除。
2. 除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导 联。
3. 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变 化外，还应注意PR段和P波变化。
胸痛诊断与鉴别诊断ppt课件
第三部分
急性高危胸痛 及急性冠脉综合征早期识别
1
即时刻威胁到患者生命的胸痛！ 如果能得到及时的诊断和治疗， 则可以大大降低生命危险，大大改善预后！
2
胸痛鉴别诊断临床思路
3
胸痛症状分析
胸痛部位 胸痛性质，程度 胸痛持续时间 有无放射，部位 诱发和缓解因素 伴随症状？
4
胸
26
其他伴胸痛的疾病
反流性食道炎？ 消化性溃疡---“胃心综合征”？ 胆心综合征？ 心脏官能神经症？ 胸廓综合征等？
27
其他少见的非心源性胸痛
• 输尿管结石 • 风湿性疾病 • 蛛网膜下腔出血(脑心综合征) • 精神障碍所致胸痛 • 颈椎病
28
总结
建立临床思路，识别高危胸痛 急性冠脉综合征的诊断要点 急性冠脉综合征的规范化治疗 警惕主动脉夹层、肺栓塞、气胸 了解其他常见胸痛疾病
肺动脉增强CT 肺动脉造影
24
自发性气胸
25
临床症状体征
诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型有关 与肺功能状态有关、与年龄有关。
无症状：气胸量小的自发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD 听诊：患侧呼吸音减弱或消失 胸片或肺部CT检查可确诊 治疗？------闭式引流
胸痛常伴咳嗽：
痛
——气管、支气管、胸膜疾病所致
的
胸痛常伴吞咽困难：
伴
——食管、纵隔疾病所致的
随
胸痛常伴有咯血：
——肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
症
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重
状
——胸膜疾病
急性高危胸痛 及急性冠脉综合征早期识别
1
即时刻威胁到患者生命的胸痛！ 如果能得到及时的诊断和治疗， 则可以大大降低生命危险，大大改善预后！
2
胸痛鉴别诊断临床思路
3
胸痛症状分析
胸痛部位 胸痛性质，程度 胸痛持续时间 有无放射，部位 诱发和缓解因素 伴随症状？
4
胸
26
其他伴胸痛的疾病
反流性食道炎？ 消化性溃疡---“胃心综合征”？ 胆心综合征？ 心脏官能神经症？ 胸廓综合征等？
27
其他少见的非心源性胸痛
• 输尿管结石 • 风湿性疾病 • 蛛网膜下腔出血(脑心综合征) • 精神障碍所致胸痛 • 颈椎病
28
总结
建立临床思路，识别高危胸痛 急性冠脉综合征的诊断要点 急性冠脉综合征的规范化治疗 警惕主动脉夹层、肺栓塞、气胸 了解其他常见胸痛疾病
肺动脉增强CT 肺动脉造影
24
自发性气胸
25
临床症状体征
诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型有关 与肺功能状态有关、与年龄有关。
无症状：气胸量小的自发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD 听诊：患侧呼吸音减弱或消失 胸片或肺部CT检查可确诊 治疗？------闭式引流
胸痛常伴咳嗽：
痛
——气管、支气管、胸膜疾病所致
的
胸痛常伴吞咽困难：
伴
——食管、纵隔疾病所致的
随
胸痛常伴有咯血：
——肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
症
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重
状
——胸膜疾病
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛诊断与鉴别诊断课件
胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准 ”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
治疗 GERD
生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓 塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺 梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手 术或外伤
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟
2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中 发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准 ”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
治疗 GERD
生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓 塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺 梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手 术或外伤
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟
2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中 发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛的鉴别诊断和诊治流程精品PPT课件
7
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
9
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
18
胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
9
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
18
胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
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（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
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胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、 呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心 功能不全或心律失常；
4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST 段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。
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急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
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心绞痛特点
胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。
放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。
胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。
持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%）。
诱因：体力或情绪。
缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
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确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内
肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与 TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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确定与排除
查体
皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。
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确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
心内科
彭亚飞
病因
多见 至少有30种疾病
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。
急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患
其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
流性疾病
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心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改
变, 部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
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确定与排除
明确病例特点
特征
部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮
疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
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流行病学
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
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急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
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床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
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典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
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急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI
胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、 脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层
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重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反
病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒 死感
少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹 症混淆
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临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能：
1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动 耐量突然下降；
2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时 间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘 油剂量变为无效
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ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
查体
心电图
血清心 标志物
主要症状:胸部或左上肢疼 主要症状胸部或左 可能的缺血症状： 痛，既往证实的心绞痛再发，上肢疼痛或不适， 近期应用可卡因 已知冠心病史，包括AMI 年龄>50岁
新发暂时性二尖瓣返流、低 心脏外血管疾病 血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音
触摸诱发胸部不适
新发或可能为新发暂时性 ST段偏移>0.05mv或T波倒 置>0.2mv
固定的Q波，未证 T波平坦/以R波为
实为新发的ST段 主的导联T波倒置；
年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
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急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生
疼痛程度重、范围广
持续时间长，超过30分钟
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└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
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│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
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重要性
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)