手术三方核查执行率量化评价方法探索要点
医疗质量与安全量化指标评价制度（二篇）
医疗质量与安全量化指标评价制度是指根据一定的标准和指标体系，对医疗机构的质量和安全水平进行定量评价的制度。
医疗质量量化指标评价主要包括以下几个方面：1. 治疗效果：例如手术成功率、住院患者康复率等，衡量医疗机构的治疗效果。
2. 不良事件发生率：例如感染、手术并发症等，衡量医疗机构的安全水平。
3. 病人满意度：通过问卷调查等方式了解患者对医疗机构的满意度，反映医疗质量。
此外，还可以根据特定指标进行精细化评价，如手术室污染指数、药物误用率等。
医疗质量与安全量化指标评价制度的建立与实施可以促进医疗机构提高服务质量和安全水平。
通过定量评价，可以发现问题、改进措施，提高医疗机构的综合实力。
同时，量化评价还可以对医疗机构进行比较，为患者选择合适的医疗机构提供参考，增强医疗机构的竞争力和透明度。
医疗质量与安全量化指标评价制度（二）为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
多维质量工具在提高手术安全核查正确执行率中的应用
多维质量工具在提高手术安全核查正确执行率中的应用【摘要】目的：探讨品管圈活动联合根因分析法在提高手术安全核查正确执行率研究中的临床效果。
方法：对我院住院处中心手术室2020年4月至6月期间500例手术通过调取手术间监控视频方式，判断是否执行手术安全核查；在执行手术安全核查案例中判断是否按标准化流程正确执行进行回顾性研究；结合问卷星调查收集麻醉医生、外科医生及手术护士对实际运行中的问题及原因数据；运用品管圈手段及根因分析法进行分析并制定对策进行改善。
结果：通过品管圈活动联合根因分析法改善后，手术安全核查正确执行率由改善前67%提高到98%，目标达成率为93%。
结论：通过品管圈活动联合根因分析法在手术安全核查中可以使三方核查的正确执行率提高，从而确保手术安全顺利进行。
【关键词】手术安全核查；品管圈；根本原因分析手术室作为医疗抢救的重要平台科室，护理安全是在完成各项配合操作的重要前提，重视患者的安全核查是确保医疗安全的关键环节。
手术室具有应急情况多、节奏快以及工作繁重等特点，所以对护理风险进行识别、评估以及防范，减少不良事件，对提高治疗效果有着极其重要的意义[1]。
简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
1.资料和方法1.1一般资料我院为三级甲等大型综合医院，专科配置齐全，住院处中心手术室承担大部分外科手术的配合工作。
手术室作为平台科室，与多学科合作，在完成手术安全核查工作中需要与麻醉科及外科医生共同执行。
我科室护理人员105人，男性28人，女性77人。
按专科组划分为：普外、心外、妇科、泌尿科、骨科、脑科、胸科、儿外、介入等专科组。
本次改善活动选取2020年4月至6月期间500例手术。
1.2方法1.成立改善小组。
由科室管理层人员组成专项护理改善小组，因该改善项目涉及到医疗层面，为提高圈能力，由护理部和医务科部门人员担任辅导员，负责监督和指导整个品管圈活动；手术室责任护士担任圈长，负责统筹管理安排推进活动；圈员中有6名手术室护士、1名麻醉医生和1名外科医生。
各临床护理单元
各临床护理单元：根据院部要求和我院日常护理质量的实际情况,对各临床科室实行目标管理责任制,做到职责明确,责任到人,保障护理安全,提升护理服务质量;特签订目标管理责任书;护理质量安全管理目标1.基础护理质量合格率100%合格分9分2.重症、一级护理质量合格率100%合格分9分3.急救药品、器械、设备齐全适用,完好率100%;合格分10分4.消毒隔离合格率100%;合格分9分5.护理服务质量合格率100%,合格分9分病员满意度≥95%合格分95分6.用药医嘱正确执行核对程序100%7.毒麻药品管理符合规范要求专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带8.护理操作合格率100%合格分90分,理论考试合格率100%合格分80分9.护理文件书写合格率≥90%合格分90分10.护理严重差错发生率011.年压疮可避免的发生率0/年12.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%13．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%14.护理人员继续教育合格率100%.15.健康教育合格率100%;合格分9分16.病房整洁、安静、舒适、安全、美观;各项护理规章制度完善.17.患者安全目标知晓率≥90%18.医疗护理安全不良事件报告制度、流程知晓率100%.19.手术安全核查率100%护理工作任务1.制定本病房护理工作计划,做到季、月有重点,周、日有安排,年终有总结,并制定本病房护理管理目标及达标措施;2.科室要成立护理质量管理小组,每月对本单元护理质量进行检查、评价,提出改进措施,对存在问题及时进行分析整改并跟踪复查,要达到质量持续改进,并向本单元全体护士反馈,按时填写护理工作质量控制月报表,每月5日前上交护理部;每月召开一次科室护理质量及安全教育会议;3.护士长鼓励科室人员参加继续教育培训,不断提升专业知识及学历层次;4.根据科室人力资源,合理排班,实行弹性排班,并进行工作量化考核；严格依法执业,护士不超范围执业;5.加强护理质量管理,认真实施责任制整体护理,保证各项护理质量指标全面达到三级医院标准;6.加强护理安全管理,完善护理风险防范措施;7.严格执行护理核心制度,特别是查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度,有防范护理差错事故的措施和奖惩制度;8.严格执行护理不良事件登记和报告制度、患者身份识别制度;9.认真组织三基三严训练,强化护理核心制度、应急预案、基础及专科操作的训练与考核,确保科室人人达标,并在各级考核竞赛中成绩优良;10.积极开展护理新技术、新项目,每年发表≥二篇;11.各专科：全科护士能熟练掌握专科技能,能熟练掌握各种仪器、设备性能与保养方法,开展与本专科相适应的护理新技术新项目,各项专科护理质量指标达到三级医院标准;12.妇产科、儿科：进一步巩固创建爱婴医院和示范产科成果,确保通过省市级复评审;认真落实“十二五”、妇女儿童发展规划及江苏省妇幼卫生规范化目标管理方案,做好产前筛查和产房乙肝疫苗接种等工作;开展新生儿疾病筛查工作,筛查率90%以上;13.顾全大局,服从分配;积极参与院内外的各类大型活动及指令性工作,不折不扣地完成院部交给的各项临时任务;14.开展优质护理服务,病区每月发放满意度测评表,满意度＞95%;15.在签订责任书后,每个临床科室护士长必须在科室认真组织学习,对以上各项目标逐条分析,进一步量化,然后根据自己科内的实际情况,制定科内的目标管理责任书并与每位护理人员签定;真正做到各司其职,各负其责;护士长每季度对目标任务的完成情况进行自查,并在科室护士会上进行通报;本责任书,如科室责任人有变动,由接任人继续执行;科室护士长签字：淮安市肿瘤医院楚州医院护理部二0XX一月一日2016年护理部目标管理方案一、目标一临床护理质量1、全院范围内建立护理质量小组,职责分工明确;护理部每月组织全院护理质量检查;1基础护理合格率≥90％2专科护理合格率≥90％3危重病人护理合格率为≥90％4急救器械药品合格率≥95％5护理操作合格率≥90％6护理安全合格率≥95％7护理书写合格率≥90％8母乳喂养合格率≥90％9病人对护理工作满意度为≥90％二护理安全1、每月护理不良事件及时上报,有原因分析,并落实整改措施;2、严格执行查对制度,建立腕带识别制度;特别是老年患者、新生儿、手术患者、意识不清、危重患者、输血等病人必须严格执行腕带识别制度,正确识别患者;3、严格执行手卫生制度,洗手规范达标率100%;4、急救物品齐全,处于应急备用状态;每日有检查记录,完好率达到100%;5、建立患者意外事件、跌倒、坠床、压疮防范管理制度并实施到位;6、年度护理重度缺陷发生例数为零;三培训学习1、护士、护师参加学历教育或规范化培训≥70%;选派护理骨干外出进修;2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练,护理人员知晓率100%;3、护理部每季组织护理查房一次,每月组织低年资护士业务学习一次,每季组织全院护士业务学习一次;4、每季度组织护理操作培训并抽查考核一次;5、每年对全院护士进行护理操作技能考核一次;6、新护士上岗培训率达100%;7、护理部每半年对低年资护士进行护理理论考试一次,达标率100%；每年对45周岁以下中、高级职称护士进行理论考试一次,达标率100%;8、各护理单元每月进行护理理论考试一次,达标率100%；四护理服务1、深入开展优质服务;2、护理部每月开展患者满意度调查,科室对出院患者进行回访调查,护理工作满意度≥95%;3、优质护理示范病房每季度评选服务明星;4、对责任护士工作进行考核三、实施办法：1、在护理部总体目标方案的前提下,各护理单元认真组织实施;2、目标制定后,各护理单元采用自我管理的方法,按照目标要求,调动各种积极因素,确保目标的实现;护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作,共同促进全院护理工作目标的实现;3、护理部组织各护理小组人员对各护理单元完成情况进行检查和考核、指导,实施动态管理;4、考核标准1护士长管理工作考核标准2护士工作考核标准3病房管理质量考核标准4基础护理考核标准5专科护理考核标准6危重患者护理评价标准7护理安全质量考核标准8健康教育评价标准9责任护士工作考核标准10住院患者对护理工作满意度测评太谷红十字正骨医院2016年护理安全管理目标责任书根据医院发展总体目标和医院管理评审标准实施细则,实现护理安全目标管理责任制,切实做到职责明确,责任到人,保障护理安全,提升护理服务质量;特签订目标管理责任书;一、目标任务指标要求1.基础护理合格率≥95%合格分90分;2.特、一级护理合格率≥95%合格分90分;3.护理记录真实性100%,护理文书书写合格率100%合格分85分,包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、重症记录单;4.急救药品、物品完好率达100%;5.依法执业合格率100%;6.无菌物品完好率100%;7.入院评估率100%,准确率100%,高危患者风险告知及护理措施到位率100%;8.护理“三基”理论考试合格率95%合格分80分;9.护理服务满意度≥97%;10.护理技术操作合格率100%合格分90分;11.护理事故发生次数0;12.常规器械消毒灭菌合格率100%;13.病房管理合格率95%合格分90分;14.行为规范合格率100%合格分100分;15.专科护士护理业务技能培训合格率100%;16.患者健康宣教覆盖率100%;17.手卫生知晓率100%,正确执行率95%;18.患者对护士长、责任护士知晓率95%;19.对手术患者三方麻醉师、医师、护士核查率100%;20.手术室与科室交接率100%,交接单记录真实100%;21.应对突发公共卫生事件,紧急状态下人力资源调配执行率100%;22.护理安全不良事件报告制度执行率100%;23.优质护理服务目标、内涵知晓率100%;24.护理绩效考核方案知晓率100%;25.病历医嘱正确执行核对程序达100%;26.高危药品分类管理合格率100%;27.临床路径按病种实施率100%;28.非难免压疮发生次数为0;二、护理工作任务要求以创建二甲医院为工作重点,一切工作以二甲标准为目标,按照等级医院考核标准逐项实施;1.参加科室大交班每周2次;2.组织全院性护理查房每季度一次,科室进行护理查房每月1次,对危重、疑难病例随时组织病例讨论、护理会诊;3.组织安排科室进行护理业务学习或培训每月一次;4.按质控标准逐月质控,每月至少一次,有记录、分析、反馈、追踪、持续改进;5.进行安全警示教育每半年一次,护理安全不良事件缺陷分享每季度一次;6.护理部进行护士长素质考核,每月全面考核一次,进行患者满意度调查每季度一次;7.护士长工作手册每季度护理部检查评价;8.组织科室护士进行“三基”理论考试和操作考试每年二次;9.开展优质护理服务,落实责任制整体护理;10.合理调配人力资源,实施弹性排班;11.严格依法执业,护士不超范围执业;12护理部做到：年初有计划,季、月有重点,年终有总结,达标有标准,落实有措施,实施有评价,分析有反馈,追踪有改进;13.严格执行护理核心制度;14.护士长应视情节严重程度24小时——1周内主动上报中度以上缺陷和不良事件;15消毒供应中心按卫生机构消毒质量标准进行工作;16护理部.组织进行应急预案演练每年二次,结果有记录;三、考核方法1.护理部每月不定期、每季度定期对科室完成的目标任务进行考核与评价,并将考核情况进行分析,在护士长例会上通报;2.护理部目标管理完成情况将与绩效考核挂钩,并作为评优条件;在签约责任书后,护理部要认真组织护士长学习,对以上各项目标逐条分析,进一步细化,根据实际情况,制定护理部的目标管理责任书并与每位护士长签订,真正做到各司其职,各负其责;护理部每月对目标任务的完成情况进行检查、分析、反馈、改进;本责任书,如护理部责任人有变动,由接任人继续执行;三、护理质量管理及绩效指标1、三基培训考核合格率≧95%2、基础护理合格率≧100%3、特技、一级护理合格率≧90%4、护理病历书写合格率≧95%5、专科护理合格率≧95%6、急救药品物品齐全完好率100%7、灭菌物品合格率100%8、整体护理实施率100%9、严重护理差错发生率≤0.5次/百张床10、患者对护理工作满意度≧85%11、电话回访率≧80%12、护理事故发生数：013、褥疮发生数：014、健康教育实施率100%2016年护士长管理目标责任书内科：根据二级综合医院评审标准实施细则及医院和护理部年度工作总目标,结合我院实际情况,制定目标责任书,现制定协议如下：一、临床护理质量目标1、基础护理质量合格率≥85%2、危重患者护理质量合格率≥85%3、健康教育覆盖率100%4、健康教育知晓率100%5、消毒隔离质量合格率100%二、护理管理质量目标：1、病区管理质量标准≥90%2、护理文书书写质量≥90%3、急救药品物品完好率100%4、核心制度执行情况95%5、护士长管理质量标准95分6、各种登记本书写质量100分三、护理技术操作质量目标：1、基础护理操作技术质量95%合格分90分2、专科护理操作技术质量100%合格分95分3、急救护理操作技术质量100%合格分95分四、护理质量控制目标1、一般差错发生率＜1%2、严重差错发生率＜0.5%3、护理事故发生率04、无菌注射感染率05、压疮发生率0难免或院外带入除外合格率＝合个人数÷总人数三、考核办法护理部每月对科室完成的目标任务进行考核与评价,年终进行全面评价,并对考核情况进行分析,在护士长例会上通报;。
品管圈案例及PDCA
选题理由: 为何要提升手术室安全核查旳执行率？
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2023年12月严 1 重医疗不良事件旳调查分析，3548例严重医疗不良事件
中手术部位错误455例，占13%。
2023年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术 2 ，实际手术为右腿。
3 为保障患者手术安全，预防手术部位发生错误，卫生部 于2023年3月颁发《手术安全核查制度》。
• 发生旳一例不良事件
• 遇有需做皮试旳药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份辨认制度”
修订内容： 明确住院患者身份辨认措施：姓名、住院号 增长特殊患者身份辨认措施：腕带辨认身份标识 明确实施双向核正确措施
➢清醒患者，反问式问询患者，请患者说出自己旳名字且查看腕 带信息 ➢无法沟通患者，反问式问询陪同家眷并查看腕带信息
不良项目
不良例数 百分比 合计百分比
医生未及时到位
316
73%
73.00%
核查方式不统一
81
病历不规范
24
监管不力
6
其他
5
合计
432
19%
6% 1% 1% 100%
92.00% 98.00% 99.00% 100.00%
目的设定
目的值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善要点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5
辅导员姓名：***
圈长姓名：***
成员基本情况
金盾 圈组 圈统 姓 名 计卡
辅导员 ***
圈 长 ***
性别
* *
年龄
职称
学历
职务
**
副主任护师 本科
围手术期管理培训考核要点
围手术期患者管理（手术安全核查、围手术期患者转运）培训考核要点一、患者安全十大目标（2013年版）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
二、手术安全核查的目的：1、身份确认（防止手术患者、手术部位及术式错误）；2、术前评估（重点病史确认、术前检查完善、手术方案确认）；3、医疗文书（知情告知确认、最终手术方式记录、取血单及病理单确认）；4、术前准备（皮肤、备血、皮试、用药、影像资料）；5、仪器设备（麻醉设备、手术器械、特殊设备）；6、团队沟通（以手术安全核查表为基础的沟通，共同提高三方对患者手术情况的了解，降低手术风险、提高医疗安全）。
三、如何发挥安全核查表的真正作用？1、按时到达手术室进行核查、准备；2、保证三次、三方参与核查的执行率；3、严格按照提纲及要求进行核查；4、各参加人员提前掌握患者病情、手术方案、准备要求及需要重点关注、沟通的特殊情况四、三方核查各各核查阶段核查要求：五、手术安全核查三个阶段的主持人、填写及签字的要求是什么？1、麻醉实施前三方核查由手术医师主持并在各项目打对勾，核查结束后三方分别现场签字，同时由参加核查的手术医师如实填写核查结束时间。
2、手术开始前三方核查由麻醉医师主持并在各项目打对勾，核查结束后麻醉医师和手术室护士分别现场签字，手术医师在手术完成后及时补签字，由参加核查的麻醉医师如实填写核查结束时间。
3、患者离开手术室前三方核查由麻醉医师主持并在各项目打对勾，核查结束后三方分别现场签字，同时由参加核查的麻醉医师如实填写核查结束时间。
手术执行质量与安全评估总结
手术执行质量与安全评估总结
背景
手术是医疗过程中关键的环节之一，对于患者来说，手术的执行质量和安全非常重要。
为了评估手术的执行质量和安全情况，我们进行了一项评估工作。
方法
评估过程采用了以下方法：
1. 收集手术执行数据：我们收集了一定时间范围内的手术执行数据，包括手术类型、手术医生、手术时间等信息。
2. 分析医疗记录：我们对手术过程中的医疗记录进行了仔细分析，包括手术过程的记录、麻醉方式、手术时长等信息。
3. 参考文献研究：我们参考了相关研究和文献，了解手术执行质量和安全的评估方法和标准。
结果
通过评估，我们得出以下结论：
1. 手术执行质量良好：大部分手术得到了正常的执行，手术过程记录中没有明显的不规范或错误。
2. 安全措施得到了有效应用：手术过程中的麻醉方式和安全措施得到了妥善应用，确保了手术的安全性。
3. 部分手术操作有待改善：在分析中发现了一些手术操作中存在的问题，如手术时长超过预计时间、手术记录不完整等，需要进行改善和优化。
结论
综上所述，手术执行质量与安全评估结果良好，大部分手术得到了规范的执行和安全的保障。
在改善手术操作方面，我们将采取相应措施，优化手术流程，提升手术执行质量和安全水平。
注意：以上结论仅基于我们收集和分析的数据，具体情况还需结合实际进行进一步评估和改进。
安全管理之手术安全核查制度的实施与效果评价
安全管理之手术安全核查制度的实施与效果评价1. 背景手术安全是医疗卫生服务的重要内容之一，是保证患者生命安全的基本保障。
在手术过程中，医务人员需要认真评估患者的病情，选择适当的手术方式并事先做好充分的准备工作，以提高手术成功率并避免手术风险。
手术安全核查制度的实施与效果评价，对于提高手术安全管理水平和护理服务质量至关重要。
2. 实施手术安全核查制度的意义2.1 增强手术安全意识实施手术安全核查制度，可以增强医护人员对手术安全的认识和意识，引导医务人员在手术前对患者进行全面的检查，认真评估手术风险，确保手术的安全和可行性。
2.2 保障手术过程的安全性和顺利性实施手术安全核查制度，可以充分了解患者的病情，了解手术需要的医护资源和手术环境的要求，在满足手术要求的同时，降低手术的风险和难度，保障手术过程的安全性和顺利性。
2.3 促进医疗质量管理的提高实施手术安全核查制度，可以促进医疗质量管理的提高，降低手术失败率，减少手术并发症，提高医疗质量和安全水平，提高患者的满意度和信任度。
3. 实施手术安全核查制度的具体操作流程3.1 建立手术安全核查制度医院需要建立完善的手术安全核查制度，包括核查人员的职责、流程和标准，核查表格的设计和应用等。
3.2 确定核查内容手术核查人员需要根据手术的不同特点和手术环境的不同，确定核查的具体内容，包括手术名称、手术部位、手术方式、手术设备、手术安全风险评估等。
3.3 实施手术安全核查在手术前，核查人员要逐项核实手术患者的信息，做好安全保障措施，例如确认手术部位、标记手术区域、核对手术设备和用药等，确保手术的安全和顺利进行。
3.4 做好手术后续工作核查人员需要在手术后及时汇总手术信息，保密相关信息，督促医护人员做好患者的后续护理和随访等工作。
4. 手术安全核查制度的效果评价实施手术安全核查制度，需要对其效果进行评价，可以采用以下方式：4.1 患者满意度的评价可以通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对手术安全核查制度的满意度和意见反馈情况，从而改进和优化工作。
手术安全核查制度的实施与效果评价
手术安全核查制度的实施与效果评价背景介绍随着现代医学技术的不断发展，手术治疗已成为人们日常生活中不可或缺的一部分。
然而，手术过程中的一些意外和错误发生也时有发生。
为了避免手术过程中出现安全问题，保障患者的手术质量和安全，医疗机构引入了手术安全核查制度，该制度已成为医疗机构的日常手术管理工作的重要组成部分。
手术安全核查制度的实施手术安全核查制度是医疗机构为控制手术风险，减少手术并发症、减少医疗纠纷，所采取的一种手术前确认策略。
它要求所有手术人员在手术前对患者的基本信息、手术部位和手术方式进行全面确认，以确保手术过程的安全性、准确性和规范性。
手术安全核查制度的实施需要依靠医疗机构的完善制度和标准化程序。
医疗机构应根据自身实际情况制定相应的手术安全核查制度，并培训手术人员，确保其深入理解和掌握该制度的核心内容。
同时，还需要建立有效的手术安全管理机制，制定严格的手术质量评估标准，对手术人员的工作进行监督和检查，确保手术操作的规范性和标准性。
手术安全核查制度的效果评价手术安全核查制度的实施对于提高医疗机构的服务品质和手术安全性具有重要意义。
下面将从手术过程中的几个重要环节分别进行效果评价。
对患者手术前的身份确认手术安全核查制度的实施，能够确保对患者身份的准确确认。
这一环节是手术前验证的基础和前提，认真执行手术安全核查制度可以有效避免因人员混淆而导致的手术错误发生，提高了手术的质量和安全性。
对手术准备和术前准备的核查手术前的准备包括医疗器械、药品以及麻醉方案等，必须在手术前进行全面确认及评估。
实施手术安全核查制度，能够确保手术准备和术前准备的充分性和准确性，降低手术错误风险，提高手术成功率。
对手术部位和手术方式的核查手术部位和手术方式是手术过程中非常重要的因素，任何一个环节出现偏差都可能导致不良后果。
手术安全核查制度的实施，能够充分确保手术部位和手术方式的准确性和规范性，最大程度地降低手术风险，提高手术安全性和质量。
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表2 品管圈活动前后接镇痛泵的留置针意外脱管率的比较留置针例数目意外拔管例数意外拔管率(%)实施前911617.58实施后10354.85注:χ2=6.50,P <0.05,结果有统计学意义3 讨论术后接有镇痛泵的留置针脱落可能造成患者出血㊁感染㊁甚至不能及时保障输液造成生命危险,再次置管造成患者身体和痛苦,增加经济负担,同时也增加护理人员工作量㊂通过品管圈活动,大家达成共识,形成规范,有效降低了意外脱管率,保证了护理质量,提高了患者满意度㊂品管圈是一种科学㊁高效的质量管理工具﹝2﹞,它是日本石川馨博士于1962年所创﹝3﹞,石川馨博士说过: 有人的地方就适合品管圈活动㊂无论是什么行业㊁什么部门,因为品管圈活动完全符合人类的需求﹝4﹞㊂ 我国大陆地区从1993年有零星医院开展品管圈活动,最早应用于护理质量的改进﹝5﹞,目前品管圈越来越多地应用于护理领域,且效果显著﹝6﹞,我院护理部于2014年不断推进品管圈的运用,我科在2014年使用品管圈成功的基础上于2015年开展品管圈活动降低接镇痛泵的留置针意外脱管率,达到预期目标,取得满意效果㊂品管圈本着自动自发精神,运用各种改善手法,启发个人潜能,通过团队力量,结合群体智慧,群策群力,持续从事各种问题的改善,每一成员有参与感㊁满足感㊁成就感并体验到工作的意义和目的﹝7﹞㊂通过开展品管圈降低接镇痛泵的留置针意外脱管率活动,不仅能顺利达到预期的目标值这一有形成果,同时提高了护士个人能力㊂护理质量不再以护士长为主,而是全员积极参与实施与改进,既减轻了工作压力,又提高了团队凝聚力﹝8﹞㊂参考文献1 刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册﹝M﹞.北京:人民卫生出版社,2012:1.2 杨丽君,王悦,黄辉芳,品管圈在降低NICU 患儿胃管意外脱管率中的应用﹝J ﹞.中华全科医学,2014,12(12):2021-2013.3 肖映红,李雪娇,孟小敏,等,品管圈活动提高持续膀胱冲洗患者满意度的效果﹝J﹞.解放军护理杂志,2014,31(3):48-50.4 张幸国,王临润.刘勇.医院品管圈辅导手册﹝M﹞.北京:人民卫生出版社,2012:4.5 梁铭会,刘庭芳,董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究﹝J﹞.中国医院管理,2012,32(2):37-39.6 李琳风,张毅,吕海瑛.品管圈在我国护理质量控制中的应用效果﹝J﹞.护理管理杂志,2013,11(11):800-801.7 王临润,汪洋,张相宜,等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值﹝J﹞.医药导报,2012,31(6):823-826.8 杨展,唐姗钐,卞玲玲.品管圈在降低留置针患者堵管发生率中的应用﹝A﹞;2014年河南省心血管疾病护理新进展研讨会论文集﹝C﹞;2014.(本文编辑:腾悦)手术三方核查执行率量化评价方法探索白晓霞 杨丽娜ʌ摘 要ɔ 目的 探讨运用过程控制确保手术三方核查正确㊁有效执行的方法㊂方法 从结构面㊁过程面㊁结果面解析手术三方核查过程的每一个步骤,融入‘手术三方安全核查执行评价标准“中,采用方便抽样入手术间现场观察的方式,对手术三方核查执行率进行质控㊂结果 手术三方核查执行中出现的问题得到了反馈与解决,手术三方核查执行率的评分逐月上升㊂结论 ‘手术三方安全核查执行评价标准“督促了手术三方核查的有效执行,是提升手术室工作质量的重要手段㊂ʌ关键词ɔ 手术室; 手术安全核查; 质量管理DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.12.034作者单位:610072成都,四川省医学科学院㊃四川省人民医院手术室通信作者:杨丽娜,E-mail:yln7300@手术安全核查表是执行手术安全核查,落实‘患者安全目标“中 手术安全核查制度 的有效手段㊂2008年WHO 倡导使用手术安全核查表以减少医疗差错事故的发生,确保患者麻醉㊁手术安全﹝1﹞㊂根据我国三级综合医院评审标准实施细则,手术核查A级标准为执行率100%㊂有学者﹝2-3﹞将手术安全核查表的填写正确率作为执行情况评价标准,但这并不能反馈执行过程,职能部门的抽查又不便于统计,手术三方核查执行率亟待可量化的评价方法㊂本院自2009年起建立手术安全核查制度,制定相应流程﹝4﹞,杜绝了手术差错事件的发生㊂基于持续改进的理念,手术三方核查的质控方案不局限于病案中手术安全核查表的填写正确率,发展为对手术三方核查执行过程实时打分量化的评价,手术三方核查有效执行率逐渐上升,加深了手术团队协作,确保了患者安全,现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料本院四个手术部共有手术室55间,日平均手术量约160台㊂2013年6月至2014年5月,手术室质控小组成员以手术间现场观察的方式对手术三方核查执行准确率进行质控,采用方便抽样方法,每月40例,共抽查手术480例,包含普外㊁胸外㊁心脏㊁骨科㊁脑外㊁妇产等外科手术㊂1.2 方法自行设计‘手术三方安全核查执行评价标准“,以卫生部‘手术安全核查表“为基础,确定手术三方核查执行评价标准,包含结构㊁过程㊁结果三个层次(见表1),共有39个评价条目,对应安全核查的每一个步骤,表中列举部分条目,每个条目根据比重赋值1~3分,总分50分㊂质控人员使用时采用扣分方式,最后求出累积总得分,折算成百分制㊂对每一项未得满分的责任人㊁具体错误及处理均记录在案㊂评价累积总得分折算低于90分者手术后探讨原因㊂表1 手术三方安全核查执行评价标准(部分)检查项目检查标准分值实际得分说明及处理结构(2分)有三方安全核查制度1有手术安全核查表1过程(42分)麻醉前14项(17分)核查患者信息3确认手术方式1核查手术部位与标识是否正确等2切皮前8项(15分)手术医师陈述风险预警3手术护士陈述风险预警3确认是否术前60min内予预防性抗生素等1离室前8项(10分)核查术中用药与输血1核查手术物品清点正确1确认手术标本等1结果(6分)三方在场并积极参与核查3患者正确率100%1手术部位正确率100%1手术方式正确率100%1总分(50分)应得总分实得总分得分百分比注:应得总分=总分-未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分ˑ100%2 结果2.1 480份手术三方安全核查执行评价得分折算成百分制后,总分80~100分,平均(92.31ʃ3.48)分㊂2.2 从过程方面来看,麻醉前㊁切皮前㊁离室前三阶段原始总分分别为17分㊁15分与10分;从执行评价的结果来看,手术三方人员进行手术安全核查的得分率由高到低依次是麻醉前㊁切皮前㊁离室前,排序见表2㊂表2 手术三方核查执行过程得分排序表(分)排序项目平均得分总分得分率(%) 1麻醉前16.641797.882切皮前13.781591.873离室前9.051090.502.3 追踪每一项未得满分的责任人发现,手术室安全核查项目未得满分累积人次数从高到低依次是术者㊁麻醉师㊁巡回护士㊂得分情况及主要错误详见表3㊂表3 手术三方核查执行未得满分项目责任人及主要错误(分)责任人累积扣分主要扣分项目主要项目累计扣分术者262患者基本信息134麻醉医师219实际手术方式84手术物品清点正确69巡回护士187有无假体㊁植入物76患者的过敏史512.4 480份手术三方核查安全评价中,低于90分者共29份㊂术后对核查出现错误较多的原因进行探讨,术者㊁麻醉师㊁巡回护士三方提及频次排名前三位的依次是 同类型手术今日连续过多 ㊁ 临时从其他间调整来的手术 ㊁ 手术不顺利时间过长 ㊂3 讨论3.1 安全管理作为一种理念已融入手术室管理㊂‘手术安全核查表“仅仅作为一种客观依据的手术资料存档,远未发挥其促进手术室质量改进的作用㊂2013年初,质控小组抽查手术安全核查表格填写率100%,但临床上提前签㊁术后一并签的情况经常发生㊂为杜绝这些现象,督促手术安全核查的正确实施成为管理重点㊂护理质控小组组织手术医师㊁麻醉医生㊁手术室护士认真学习手术安全核查表的使用方法,落实责任人及其职责,并设计‘手术三方安全核查执行评价标准“运用到手术三方核查执行率的量化评价中来,积极地推动了手术三方共同核对㊁及时沟通,按流程实施核查措施,保障每一个患者的安全﹝5﹞㊂3.2 2013年6月至2014年5月本院三方核查执行率的评分由第一个月的86.1分逐步上升为95.4分,并保持在此水平,体现了执行过程的规范化㊂480份结果的分析显示,麻醉前手术三方安全核查的得分率远远高于切皮前和离室前,颜小挺等﹝6﹞人的研究也发现这一问题,反映了手术团队普遍重视第一次安全信息的核查,将预防错误的手术患者㊁手术部位㊁手术方式放在第一位㊂而事实上,切皮前和离室前的内容,如确认标本㊁实际手术方式㊁管道通畅等都是安全核查中必不可少的项目㊂标本是医生对患者下一步疾病诊断治疗及病情预后的重要判断依据,且具有不可复制性;管道标识规范及脱落风险防范也是手术室护理质量的重要指标㊂可见,手术三方核查的每一个步骤都与患者利益相关,只有提升核查执行率,才能做到优质护理㊂3.3 手术室安全核查未得满分项目中,术者对患者基本信息的了解扣分累计达134分,这主要与本院安全核查中将医师定义为术者有关㊂术者多为高年资医生,对患者的手术方案和实施更为关注,不涉及平时开医嘱㊁化验单等工作,对患者基本信息的了解不够准确㊂同时,麻醉医师对手术物品清点不关心,巡回护士不关注患者的体重㊁过敏史㊁并发症,这都提示团队之间的相互提醒对避免不良事件的发生尤为重要,三方核查的本质即是通过团队将盲点扫除㊂3.4 分析发现,同一组手术时,人员连续实施多台手术可能存在潜在因素诱使手术三方在核查时被之前的手术信息干扰,出现更多的核查错误㊂临时调整的没有访视过的病人㊁手术过长㊁人员疲劳等也会影响核查执行的准确率,这提示手术室管理者在安排手术时要尽量减少不必要的调整,合理轮班保证手术人员的工作精力㊂通过‘手术三方安全核查执行评价标准“的应用,手术三方核查执行率得到量化,我们不仅可以督促手术三方核查流程的有效执行,还将核查中发现的问题转为查找分析㊁重视问题的改进,最终使手术室团队明确核查的意义,不再流于形式,真正以患者安全和利益为中心,提升了手术室的服务质量㊂参考文献1 Haynes AB,Weiser TG,Berry WR,et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global popula-tion﹝J﹞.N Engl J Med,2009,360(5):491-499.2 韩庆奇,曹中荣,丁瑞芳,等.5家三甲医院手术安全核查制度执行情况分析﹝J﹞.解放军医院管理杂志,2013,20 (6):530-532.3 赵小佳,黄碧波,李建军,等.454份手术安全核查表及风险评估表缺陷分析﹝J﹞.中国病案,2013,14(8):12-13.4 白晓霞,杜娟,敬洁.手术安全核查流程的实践﹝J﹞.护士进修杂志,2010,25(19):1742-1743.5 赵书云,杨圣俊,李玉琢,等.手术安全核查制度的实施和效果﹝J﹞.中华护理杂志,2011,46(3):265-266. 6 颜小挺,林学正,王晓础,等.执行手术安全核查制度中的问题及对策﹝J﹞.中国医院,2011,15(4):42-43.(本文编辑:腾悦)。