类风湿关节炎病例分析

类风湿关节炎病例分析

病例分析——类风湿关节炎概述

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。

临床表现

（一）关节表现

1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。

2.肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。

3.晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善。

4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。

5.骨质疏松

(二)关节外病变

1.类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。

2.血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。

3.心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。

4.胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。

5.肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。

6.神经系统损害。

7.淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。

8.其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。

实验室和辅助检查

（一）血清及细胞学检查

1.自身抗体

（1）类风湿因子（RF）

（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。

2.HLA-DR4/DR1

3.急性时相反应物CRP，ESR

4.血液学改变可伴有贫血，多与病情活动程度有关。

（二）滑液

滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。

（三）影像学

1.X线检查典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。

2.CT

3.MRI

（四）关节镜及针刺活检

诊断要点

美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵，持续至少1小时(≥6周)；②至少3个关节区的关节炎。（≥6周）；③手关节炎。（≥6周)；④对称性关节炎（≥6周）；⑤皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。

鉴别诊断

1.骨关节炎：其特点包括：①中、老年人多发，起病缓慢；②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重；④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。

2.反应性关节炎：其特点为①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA-B27多阳性；⑥RF阴性。

3.强直性脊柱炎：主要特点为：①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；

⑥H LA-B27阳性；⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。

4.银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。

5.系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。

进一步检查

1．血常规。

2．血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。

3．类风湿因子(RF)。

4．抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

5．关节X线检查。

6.关节液检查。

治疗原则

1.一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2.药物治疗

①非甾体抗炎药一线抗风湿药。

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。

③糖皮质激素一般不作为首选。

④免疫及生物治疗

⑤OTC国药曹清华胶囊

3.外科治疗

题例

病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。

查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节

肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm／h；CRP 13.8 mg ／dl；RF

265.1U/ml。

分析步骤：

1．诊断及诊断依据

初步诊断：类风湿关节炎

诊断依据：

(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

（2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。

（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。

（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。

（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

2．鉴别诊断

(1)骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。

(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。

(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。

3．进一步检查

①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

②关节X线检查。

③关节液检查。

4．治疗原则：

1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2）药物治疗

①非甾体抗炎药

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂