糖尿病足概述

概述：
糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。

威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症，给患者及其家庭、社会造成严重影响和负担，鉴于此，国际糖尿病联盟2005年糖尿病日的主题是“糖尿病和足的护理”，以呼吁整个社会关注糖尿病足。

症状：
糖尿病足的症状和体征因病程和病变严重程度而不同。

轻者只有脚部微痛、皮肤表面溃疡;中度者可以出现较深的穿透性溃疡合并软组织炎;严重者在溃疡同时合并软组织脓肿、骨组织病变，脚趾、脚跟或前脚背局限性坏疽，甚者可以出现全脚坏疽。

糖尿病足分级方法较多，包括Wagner法、TEXAS分级分期、中华医学会糖尿病足分类法等，原则相同，方法相似。

Wagner法根据患者病情的严重程度进行分级被广泛接受。

Wagner糖尿病足分级法，分为0到5级，
0级：指存在有发生溃疡的危险因素者，包括：①有周围神经病变、自主神经病变；②周围血管病变；③以往有脚溃疡病史；④脚畸形，如鹰爪足、Charcot足；⑤合并有胼胝或“鸡眼”；⑥失明或视力严重减退；⑦合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭者；⑧老年人或不能观察自己脚者，尤其是独居生活者；⑨感觉缺失者；⑩糖尿病知识缺乏者。

1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。

溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚
底部，溃疡多被胼胝包围。

2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。

3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。

5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。

病因：
多种病因包括：
①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；
②血管病变；
③循环障碍；
④免疫障碍；
⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。

其中主要是神经和血管病变。

危害：
约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，为非糖尿病患者的2-4倍；肺结核并发症为一般人的3-5倍；中风为一般人的2-4倍；下肢截除为一般人的10-15倍。

因此在糖尿病的三级预防策略中，预防糖尿病并发症的发生是最关键和最重要的。

糖尿病足病是发病率比较高但尚未引起糖尿病患者重视的慢性并发症之一，控制血糖是预防糖尿病足病的基本措施之一，血压控制和戒烟及注意足部清洁，鞋子的选择和袜子的选择，足部问题护理方法（修剪趾甲、鸡眼与胼胝、真菌感染、足部损伤）等都是必须重视的问题。

表现类型
①足溃疡；
②足坏疽：包括干性、湿性和混合性；
③足缺血。

发生足溃疡的原因：神经病变是重要原因78%；神经病变、畸形、创伤三联症63%；缺血35%；80%溃疡可预防。

疾病诊断
（一）病史采集
要了解糖尿病人患病持续时间、治疗方式及其他并发症情况，识别脚出现溃疡的原因、持续时间、程度和进展情况；
（二）体格检查
时注意溃疡面的外观、范围、深度、温度、气味，同时确定脚有无畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎。

检查患者对侧肢体情况及鞋袜是否合适；
（三）辅助检查
1. 神经系统检查
目的是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。

最为简单和常用的方法是用一根特制的10克尼龙丝，一头接触于患者的大脚趾、脚跟和前脚底外侧，用手按住尼龙丝的另一头，并轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者脚底或脚趾此时能感觉到脚底的尼龙丝，则为正常，否则为不正常。

另外还有用音叉来检查患者对振动的感觉。

2. 皮肤温度检查
糖尿病足检查方法(4张)
检查皮肤对温度变化的感觉，反应神经功能是否受损。

分定性和定量检查。

定性即将音叉或一根细不锈钢棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人对照。

定量检查需要用仪器。

3. 压力测定
通过测定脚不同部位的压力，了解患者是否有脚部压力异常。

通常让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，通过扫描成像，在计算机上分析
4. 周围血管检查
最简单的方法是用手来触摸脚背或胫后动脉的搏动来了解脚部大血管病变，波动消失提示有严重的大血管病变，需进行下一步检查。

（1）血管超声检查：通过检查明确血管有无狭窄或闭塞。

（2）踝动脉-肱动脉血压比值：反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0-1.4；﹤0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，﹤0.5为严重缺血。

严重缺血的患者容易导致下肢（或脚趾）坏疽。

（3）血管造影：了解下肢血管闭塞程度和部位，为截肢平面或血管旁路手术提供依据。

（4）跨皮氧分压测定：反映微循环状态，同时反映周围动脉的供血状况。

（5）血流变学检查：全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度；红细胞聚集指数,红细胞刚性指数；血浆纤维蛋白原含量测定。

5. 溃疡合并感染的检查
用探针探查怀疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎；同时用探针取溃疡深部的标本做细菌培养，增加培养出感染细菌的特异性。

深部感染或骨病变还可用X线平片、同位素扫描或磁共振检查等方法鉴别。

6. Charcot关节病的检查
长期糖尿病史患者可能并发Charcot关节病。

需做专科检查、确诊。

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疾病治疗
（一）工作团队
首先组成糖尿病足工作团队，国外的团队包括：患者、内科医生、足疗师、护士、骨外科医师、血管外科医师、鞋匠、秘书；
（二）糖尿病足的预防
减压用的特制鞋垫和鞋(2张)
①每天洗脚,温水（<40℃）,温性肥皂清洗,<5分钟;②干毛巾擦干,尤其是趾间；③干皮肤涂润肤霜,避免在趾间;不宜用爽身粉；④洗脚后仔细检查有无皮肤病变;及时就诊；⑤不要自行处理或修剪病变处；⑥不要赤足走路；⑦不要用热水袋或电热毯等热源温暖足部;可用厚毛巾袜；⑧每日做小腿和足部运动；⑨每年专科检查脚部一次,包括感觉和血管搏动。

（三）糖尿病足的内科和外科治疗
1. 内科治疗：
①控制高血糖: 胰岛素和\或降糖药物，以胰岛素治疗为首选；②改善微循环: 前列地尔脂微球载体制剂--凯时、山莨菪碱+盐酸普鲁卡因、川穹嗪等；③改善神经功能: 弥可保等，抗氧化：a-硫辛酸；④降低血脂: 他汀类药物；⑤局部清创；⑥应用有效抗菌素：开始为广谱、联合、有效的抗菌素，培养结果出来后，依据药敏结果针对性用药；⑦有条件结合高压氧及中药等。

2. 外科治疗
（1）创面的局部处理
切除溃疡及溃疡下骨性突出物，祛除死骨或感染部分--减压，可用鞋垫、鞋和靴子、石膏托、吊带、拐杖/助行器械、轮椅、休息等措施减轻压力；感染控制后，行受累关节的复位及融合术；对于皮肤缺损较大的溃疡可以考虑皮肤移植；
血管球囊扩张再通术前后血流变化
（2）血管再通
糖尿病足患者多合并下肢大血管病变，对于下肢血管管腔闭塞大于50%的患者可以行腔内介入治疗、血管重建或置换，下肢动脉旁路移植、下肢远端小动脉旁路移植等手术。

（3）截肢
血管完全闭塞或严重感染保守治疗无效且危机生命者，可行截肢。

3. 干细胞移植
干细胞移植是近年发展起来的一种新的治疗下肢血管病变和糖尿病足方法，国内外有多位学者进行了探讨，取得了一定进展。

干细胞分为取自自体骨髓和外周血2种，注射方式也分为局部肌肉注射和血管腔内注射，效果存在一定差异，宣武医院报告自体骨髓干细胞移植，行肌肉局部注射：小腿疼痛缓解
率>90%，足部疼痛缓解率87%，近期冷、凉觉缓解率100%；血管腔内注射：疼痛缓解率100%；而且他们发现疗效与细胞数有关，细胞数<105效果不佳，细胞数>108效果好。

外周血干细胞移植: 总疼痛缓解率83.6%，总冷感缓解率91.7%，总麻木缓解率75%；观察发现39.8%患者ABI增加，89.2%患者TcPO2增加，29.2%患者的溃疡面缩小；术后血管造影评估: 72.9%有侧枝血管形成，18.1%降低了截肢平面。

干细胞在糖尿病足的治疗中越来越广泛，国内许多单位积累了大量成功案例，但各个中心所应用方法不尽相同，疗效也有待于多中心的临床验证，推广应用有待于进一步研究和观察。

糖尿病足危害：
约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，为非糖尿病患者的2-4倍；肺结合并发症为一般人的3-5倍；中风为一般人的2-4倍；下肢截除为一般人的10-15倍。

因此在糖尿病的三级预防策略中，预防糖尿病并发症的发生是最关键和最重要的。

糖尿病足病是发病率比较高但尚未引起糖尿病患者重视的慢性并发症之一，控制血糖是预防糖尿病足病的基本措施之一，血压控制和戒烟及注意足部清洁，鞋子的选择和袜子的选择，足部问题护理方法（修剪趾甲、鸡眼与胼胝、真菌感染、足部损伤）等都是必须重视的问题。