青海省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平的实施方案

青海省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平的实施方案青卫农〔2011〕13号西宁市、海东地区、各自治州卫生局、人力资源和社会保障局、民政局，各有关定点医院：为贯彻落实省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）提出的“在全省所有统筹地区扩大儿童先天性心脏病和白血病医疗保障范围”和“将重性精神病、乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病器官移植、透析三类重大疾病纳入提高保障水平范围”的要求，切实做好提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平工作，现将《青海省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平的实施方案》印发给你们，请认真执行。

青海省卫生厅青海省人力资源和社会保障厅青海省民政厅二○一一年六月一日青海省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平的实施方案根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）以及省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）精神，为提高全省农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平，制定本实施方案。

一、实施目的通过新农合制度与医疗救助制度紧密衔接，合力提高病情重、费用大，严重危害儿童生命健康，极易造成农牧区居民因病致贫、因病返贫的三类重大疾病及儿童两病的医疗保障水平，切实减轻农牧区居民医药费用负担，提高健康水平。

二、实施原则（一）部门配合，合力保障。

统筹地区卫生、人力资源和社会保障、民政部门协作配合，新农合与医疗救助合力提高保障水平。

（二）定点救治，限额控费。

由具备条件的定点医疗机构定点救治，以临床路径为基础，住院费用限额控制。

（三）合理分担，定额结算。

以新农合补偿和医疗救助制度救助为主，患者家庭适当分担，按定额标准结算。

（四）强化服务，方便群众。

切实落实新农合费用补偿与医疗救助费用补助“一站式”服务，方便农牧民群众。

三、保障病种（一）三类重大疾病病种。

是指参加新农合的农牧民所患重性精神病、乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病器官移植、透析三类重大疾病。

（二）儿童两病病种。

是指参加新农合的农牧区0—14周岁（含14周岁）儿童所患先天性心脏病和急性白血病两类疾病。

1 儿童先天性心脏病病种。

具备手术指征的先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔缺损合并室间隔缺损、先天性冠状动脉心腔瘘、先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形、先天性部分型心内膜垫缺损、先天性完全型心内膜垫缺损、先天性法洛氏四联症15种。

2 儿童急性白血病病种。

急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病2种。

四、定点医疗机构（一）三类重大疾病定点医疗机构1 重性精神疾病定点医疗机构为：青海省第三人民医院（原青海省精神病医院）。

2 乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤定点医疗机构为：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省第五人民医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省妇幼保健院、青海红十字医院以及具备条件的州、县级人民医院。

3 终末期肾病定点医疗机构为：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院、青海红十字医院、西宁市第一医院以及具备条件的州、县级人民医院。

（二）儿童两病定点医疗机构1 儿童先天性心脏病定点救治医疗机构为：青海省心脑血管病专科医院、青海大学附属医院。

2 儿童急性白血病定点救治医疗机构为：青海省妇女儿童医院、青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院。

五、费用限额标准（一）三类重大疾病。

住院医药费用按项目付费并补偿，实行起付线、补偿比例、封顶线控制。

（二）儿童两病。

儿童先心病手术治疗全程住院医药费用按单病种限额控制付费，实行起付线、补偿比例、限额标准控制。

儿童白血病全程住院医药费用按单病种限额控制付费，实行起付线、补偿比例、封顶线控制。

1.儿童先天性心脏病全程住院医药费用限额控制标准：先天性房间隔缺损2.2万元，先天性室间隔缺损患儿2.2万元，先天性动脉导管未闭1.2万元，先天性肺动脉瓣狭窄2.3万元、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄2.8万元、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄2.8万元、先天性房间隔缺损合并室间隔缺损2.8万元、先天性冠状动脉心腔瘘2.8万元、先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形3.1万元、先天性部分型心内膜垫缺损3.1万元、先天性完全型心内膜垫缺损3.7万元、先天性法洛氏四联症4.2万元。

儿童先心病全程住院医药费用，是指在本定点救治医疗机构入院前的最后一次诊断费用、住院期间的所有医药费用，出院后3个月内的复查费用。

各定点救治医疗机构在该期限内不得另外收取任何医药费用。

2.儿童急性白血病全程住院医药费用限额控制标准：急性淋巴细胞白血病，标危组患儿控制在8万元以内，中危组患儿控制在15万元以内。

急性早幼粒细胞白血病控制在8万元以内。

儿童急性白血病全程住院医药费用，是指在本定点救治医疗机构入院前的最后一次诊断费用、住院期间的所有医药费用。

各定点救治医疗机构在该期限内不得另外收取任何医药费用。

六、医药费用补偿（一）三类重大疾病医药费用补偿。

实行新农合补偿、医疗救助制度救助的综合保障措施。

1.属于救助对象的，新农合补偿比例在县及县以上定点医疗机构常规补偿比例的基础上提高10个百分点，按《青海省新农合补偿办法（2011版）》第八条、第二十一条规定进行补偿后，剩余个人自负部分（含住院起付费用，不含自费费用）由医疗救助制度救助80%以上，其中五保户剩余个人自负部分（含住院起付费用，不含自费费用）100%由医疗救助基金救助。

2.属于非救助对象的，新农合补偿比例在县及县以上定点医疗机构常规补偿比例的基础上提高10个百分点，按《青海省新农合补偿办法（2011版）》第八条、第二十一条规定进行补偿后，剩余个人自负部分（不含住院起付费用和自费费用）的50%由医疗救助基金救助。

有社会慈善组织救助项目的，先由慈善救助项目资金按定额救助标准进行救助，剩余医药费用再按照上述新农合与医疗救助标准进行补偿和救助。

（二）儿童两病医药费用补偿。

实行单病种限额控制，新农合补偿、医疗救助制度救助的综合保障措施。

1.属于救助对象的，新农合制度补偿70%；医疗救助制度救助30%，并承担住院起付费用。

2.属于非救助对象的，新农合制度补偿70%；医疗救助制度救助20%；患儿家庭承担10%，并承担住院起付费用。

患者中断治疗，住院医药费用低于限额控制标准的，以实际发生的医药费用为基数，按上述新农合与医疗救助补偿标准，进行补偿和结算。

有社会慈善组织救助项目的，先由社会救助项目资金按定额救助标准进行救助，剩余医药费用再按照上述新农合与医疗救助补偿标准，进行补偿和救助。

（三）起付线。

新农合按《青海省新农合补偿办法（2011版）》第十一条规定，省、州、县级定点医疗机构分别为500元、350元、100元。

医疗救助不设起付线。

（四）最高支付限额。

新农合按《青海省新农合补偿办法（2011版）》第二十二条规定，儿童白血病年最高支付限额10 5万元，三类重大疾病年最高支付限额6 5万元。

医疗救助按《青海省城乡医疗救助实施办法》（青民发〔2010〕222号）规定，年最高支付限额3万元。

（五）自费费用控制标准。

按《青海省新农合补偿办法（2011版）》第三十条第二款规定执行。

儿童先心病手术救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。

（六）在非定点医疗机构就医等问题。

按照《青海省新农合补偿办法（2011版）》第二十八条规定执行。

七、费用支付结算（一）住院医药费用实行出院即时结报制度，患者住院后只支付自负的住院医药费用，其余住院医药费用由定点医疗机构垫付，出院即时结报。

（二）定点医疗机构在患者出院后，按照与统筹地区新农合经办机构签订的定点医疗服务协议，按期向经办机构提交包括审批表、户口簿、合作医疗证和低保证、五保证等相关证件复印件、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用清单、住院医药费用结算发票原件等结算材料。

各统筹地区新农合经办机构对定点医疗机构提交的材料进行审核、审批，并在10—15个工作日内向定点医疗机构结算拨付新农合补偿和医疗救助资金。

新农合补偿资金从新农合住院基金中列支。

（三）新农合统筹地区民政部门要定期向新农合经办机构预拨医疗救助资金，严格实行新农合与医疗救助“一站式”补偿服务，确保及时结算定点救治医院垫付的资金。

统筹地区新农合经办机构要定期向民政部门提供医疗救助“一站式”服务相关材料，及时结算救助资金。

（四）定点医疗机构在救治过程中，发生的非相应疾病医药费用和超限额费用由定点救治医疗机构承担。

八、医疗服务管理（一）定点医疗机构要按照卫生部发布的相应疾病临床路径、临床技术操作规范和标准化诊疗方案，合理施治，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为。

（二）定点医疗机构要落实公示制度、知情告知制度和费用出院即报制度，严格执行新农合报销药品目录、诊疗项目目录、自费药品和自费诊疗项目费用限额控制标准，建立健全各项便民服务措施，加强医疗服务流程、医疗服务质量和医药费用控制的自我监管，有效控制医药费用。

九、实施措施提高全省农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平，是减轻群众重大疾病医药费用负担，进一步提高健康水平的重大举措，州、县卫生、人力资源和社会保障、民政部门要认真组织实施。

（一）建立工作协调机制。

成立省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平协调领导小组，由下列人员组成：组长：李晓东省卫生厅副厅长副组长：李志林省人力资源和社会保障厅副厅长景占荣省民政厅副厅长成员：李秀忠省卫生厅农卫处处长聂殿光省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长张洪省民政厅社会救助处处长毕玉华省卫生厅医政处处长星树德省卫生厅合管办副主任沈丽君省民政厅社会救助处干部协调领导小组负责农牧区居民重大疾病及儿童两病救治协调工作。

各新农合统筹地区也要成立由政府主管领导牵头，卫生、人力资源和社会保障、民政等部门负责人参加的协调领导小组，负责本地区农牧区居民重大疾病及儿童两病救治协调工作。

（二）加强技术指导。

省卫生厅成立农牧区儿童先心病和白血病救治专家组，负责对救治工作的技术指导和监督。