08第八章 人身保险的核保解析

——意外险保额达到30万元以上的保件 ——寿险危险保额在50万元以上的保件（新法颁布后，很多保险 公司降低到30万元保额，就必须体检和进行生存调查） ——核保人员根据需要认为有风险存在，要求做契约调查的保件。 ——残疾人作为被保险人或作为投保人投保的，核保人对保额或 告知情况存有疑问的保件。 ——核保人员判定为异地投保的保件
续保业务核保

经验 参保率
第二节 核保流程及要素
第一次的核保：业务员核保 第二次核保：体检医师体检 第三次核保：核保人员核保 第四次核保：生存调查

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第一次的核保：业务员核保


业务员的选择在整个危险选择中，占最重要的地位， 因为在业务拓展过程中，直接与投保人和被保险人 接触，对其情况最了解，尤其是免体验，业务员扮 演尤为重要的角色。 提高效率：遇到劣质客户，可在一线时就拒之门外， 避免二、三、四次选择浪费时间和人力。 拓展市场：可以规范经营，减少合同纠纷，提高公 司的声誉，创立品牌。
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1、对于团体险的分保业务，我司应该重视保额比较高的 那一部分被保险人，因为他们属于风险聚集体，一旦 发生意外或死亡，必定引起大额赔付。将团体险清单 中的保额高于200万的被保险人单独列出，引起重视， 详细了解他们的健康状况，对于风险难以控制的被保 险人，应及时做出拒绝分保的决定，防止损失的发生。 2、对于团体险中年龄比较大，保额相对较高的被保险人， 也应该给予足够重视 ，要充分做好核保工作，以控制 其风险。
核保的风险类别 1.可保风险的主要特征 ⑴可保风险必须是纯粹风险而不是投机风险 ⑵可保风险所造成的损失应具备一定的规模和程度， 但发生的概率不宜过高 ⑶可保风险发生的概率分布可以预测，并且相对稳定 ⑷可保风险之间相互独立，某一风险单位发生风险， 不会影响到其他风险单位，亦不存在高峰风险
标准体：身体状况不影响死亡率，或者虽然死亡率较高， 但不高于同年龄的40% 次标准体：死亡率高于同年龄的40%（保险金削减给付 法、年龄增加法和加收额外保费法） 不保体：身体上的缺陷无法恢复且保险人无法承担 国外还有两类风险类别被采用 —— 优惠:高于正常的预期寿命。身体异常健康+良好的家族 病史+无吸烟史，低于标准的费率 不吸烟者

由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是 否可以承保及以何种条件承保，若是老客户，有无 不良投保记录。
——投保书：投保人、被保险人的基本资料，被保险人的健 康财务告知，业务员报告等等 ——体检报告书：被保险人告知、健康声明、医师健康检查 的结果、体检医师的评估建议 ——病历 ——特别问卷：成为合同的一个组成部分，由被保人签字确 认。 ——对保额巨大的保件做进一步资料搜集

财务核保：保险的最终目的是经济补偿，即在保险 事故发生时，避免投保人、受益人因为被保人的死 亡使生活水平下降，所以，核保人会注意投保人年 收入与保险金额的倍数关系，以及所交保费年收入 的比例等。如果比例过分，也会引起注意。
第四次核保：生存调查

其主要功能是辅助核保，防止逆选择和道德危险，指 保险人为了解可否承保并以什么样的条件承保的有关 资料，或将具有道德危险或较大逆选择倾向的被保险 人排除出被保险人集团，而对生存中的被保险人进行 的调查，称为生存调查。
必须采用体检核保几类情况： 投保时如实告知健康存在问题 年龄较大申请健康险或定期寿险保单的被保险人 因职业、嗜好等因素需加费的保单
——验明身份，避免由人代替 ——体检报告中，应有被保人与医师的亲笔签名 ——仔细询问并记录被保人的家族病史和既往症 ——体检结果不可由被保人或业务员代交
第三次核保：核保人员核保
66.7 22.2 81.2 31.3

职业:意外险中
—事故危险职业：容易发生各种意外事故的职业 —健康危险职业：容易诱发某种职业病的职业 —工作环境危险职业：在不良的工作环境中长期工作、或者从事 工资低廉、劳保设施不完善、安全设备不良、劳动强度过大、时 间过长的工作，均可造成身体的损害，诱发意外事故与疾病 注：曾长期从事危险职业的人，即使已经改变职业也要引起注意
业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告 诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他 会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐 姐说：“行，那你就帮他办吧！” 小张虽然也知道 应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。” 虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他 想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单， 健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”， 让姐姐签了字，交了保件。 请问：业务员小张有哪些不规范的行为？
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身体状况 教育
—一个家庭或个人所受教育水平的高低与人的身体健康状况呈 正相关关系，即文化程度愈高，对健康的正面影响愈大，反之 则负面影响愈大 —教育对健康的影响可以从两方面看：父母（尤其是母亲）的文 化程度对儿童的健康影响很大；另一方面，教育对成人的健康 影响也很大
文化程度与不良生活行为的情况表（45-55岁）
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被保险人在投保时身体情况基本正常，故以标 准体承保。其死亡风险在承保时属于可以控制的风 险。但被保险人是家庭经济支柱，且经常出差，生 活不规律，客观上其健康状况有一定隐患。 被保险人因冠心病猝死在家中，事先没有任何 预兆，这体现了健康风险的不确定性，但另一方面 其生活方式也是其的死亡的原因之一。 因此在承接高额保件的时候要适当 考虑被保险人 的生活方式、工作环境等对保险事故发生可能性的 影响。
第八章 核 保
第一节 第二节 第三节 第四节 核保概述 核保流程及要素 保全 人身保险的再保险
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第一节


核保概述

核保的概念与意义 核保的产生与发展 核保的风险类别 核保中应考虑的风险因素
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核保的概念与意义

核保的概念 —是指保险人对新业务（被保险人的身体健康状况、 职业、财务状况、投保动机等）加以全面的估计和评 价，决定是否予以承保，以及以什么条件（费率）承 保。核保也叫风险选择。 核保的意义 —为投保客户提供适当的保险费率（保险商品的价格） —维护公平原则（客户、保司） —防止逆选择
文盲或半文盲 小学 54.8 16.7 68.6 24.6 初中 50.9 3.5 64.3 10.2 高中 25 2.3 58.2 7.5 大学 15.7 1.2 25.7 4.1 平均 42.6 9.2 59.5 15.5
吸烟≥20枝/日（男） 饮酒≥3两/日 （男） 不进行体育活动 不进行娱乐活动
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●缔约未与被保险人见面 ●未经被保险人同意而缔约 ●自行代填投保书与告知事项 ●未将曾住院事实如实告知 做好第一线的核保工作，可以避免逆选择，提高 工作效率，减少合同纠纷，大量的良质保单使业务员 的继续率提升，所以第一线的核保是业务应尽的责任。
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第二次核保：体检医师体检

核保的产生与发展



1700年以前：来者不拒 1706年，美国长期保险公司限定投保年龄（12-45岁），并 对被保险人进行健康询问，经济调查等 1762年英国公平人寿保险公司采用均衡保险费，对超出风险 者加收保费——在科学的基础上建立人身保险费率 1794年，美国北美保险公司首次为被保险人体检，并以该结 果作为核保依据 1811年，体检转由医师来进行，保险公司对健康状况不良者 则加收10%的保险费——保险公司的体检医师制度 1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法” 目前：计算机、网络技术的广泛应用
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核保分析： ①被保险人为青年男性，职业风险小，受益关系合理， 健康告知无异常； ②投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及 道德风险，其累计风险保额5万元，保额适当； 乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放 过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及 生存条件分析，以其175cm的身高，1.5万的年收入， 在该居住地区无疑是“钻石王老五”级青年，成为 异性追逐的对象。而32岁仍然未婚，必有缘由。于 是将这张所谓的“标准件”转核保生存调查。

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通过生存调查发现，被保险人全身瘫痪，长年卧床 不起，没有收入来源，依靠父母及兄长养活。而代 理人明知被保险人生存及身体状况，对公司刻意隐 瞒事实真相，得知公司进行生调，就自动撤回投保 申请。 以上的案例，核保员仅从婚姻状况一个很小的方 面入手，就有效地防范及化解了可能存在的风险。因 此，核保员在有限的核保资料中发现疑点，需要高度 的责任心，也需要那么一点点功力。
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被保险人罗某，男，37岁，广东东莞镇厦镇人， 2005年9月申请购买中国人寿保险股份有限公司的祥 和定期险种，保险金额为1000万元。经我司核保后， 由于财务资料不足，降额至500万，中国人寿于2006 年2月3日出单按标准体承保。2007年9月28日在家中 死亡，法医认定罗某的死亡原因为冠心病猝死。
1、在日后的核保工作中，除了对被保险人现有健康状 况的调查外，还应该对这种高额被保险人的生活方式、 工作环境等进行一定的了解，更全面的掌握其健康信 息，从而较好的控制其死亡风险。 2、对于像本案例这样提供财务证明不足的情况，降低 其保额是一种可取的办法，有效的防范了被保险人由 于财务资料不足的可能产生的相关风险。在今后的工 作中应该继续使用 。 3、对于风险保额较高的被保险人应该对其进行定期体 检等健康管理，从而了解其健康状况，有效的监控其 死亡风险，达到风险管理的目的。

嗜好：吸烟、酗酒、毒品 环境
—自然环境：居住环境、工作环境等 ，如异常气候，噪音等 —社会环境：指社会制度、经济发展水平、文化教育、科技发展 和人口状况等