手术中快速冰冻切片检查知情同意书
术中冷冻病理诊断知情同意书与医疗纠纷防范
１ 术 中冷冻病理诊 断知情 同意书的 内容 １ １ 患 者的基本信息 。 ． １２ 医方介 绍 ． 冷冻切片 的过程 、 间 、 冻病理诊 断对 于手 时 冷
术方式 的影响和诊 断的局 限性 以及可能产生的后果 。 １３ 患者的选择权 、 方意见 、 ． 患 医患 双方 签字 等。
新 型管理 模式 ， 对护理 人 员量化 考核 、 是 动态评 定 与奖 金分 配
的改革 ， 可极大调 动护理 人员 的积极性 ， 使各 级人 员 明确责 任 目标 ， 使护理工作 的优 劣与 护士 的切 身利 益挂 钩 ， 护士 的工作
食等全方 面的健康知识宣 教。（） ４ 在患者 卧床 活行动不 便时能
李 秀凤 刘梦霞 张 彩 云
病 区内， 接受 患 者监 督 。（ ） 作 患 者选 择 满 意护 士公 示 栏。 ２制 （） ３每月 由护 理部负责收放调查表 ， 每科 １ 份 ， Ｏ 将调查结果张贴 在公示栏 内。（ ） ４ 每月获星级最多者是本 月星级护 士。（） ５ 星数
同等情况且上个 月为“ 星级 护士” 可优先获得一 星。
对患者整体健康 的质量管理 意识 ， 通过规 范的服 务模式 为患者 提供优质 的服务 。 １４ 制定星级评定标准 ． （） １星级护 士必 须是临床一线的护理 人员 。（） ２ 着装整洁 ， 止端庄 ， 言文 明 ， 举 语 接待患者 热情 ， 解答 耐心 ， 服务周到。（ ） 常能为 患者 做有关 疾病 、 ３经 用药 、 检查 、 饮
・
护理 园地 ・
术 中冷 冻病 理 诊 断 知 情 同意 书 与 医疗 纠 纷 防范
王 萍
自 ２０ 年 ９月 １日国务院公布《 ０２ 医疗事故处理 条例》 以来 ，
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中迅速冰冻切片检查知情赞同书患者姓名：科室：性别：床号：年纪：住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议医生已见告我患有，需要在手术中进行迅速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实行手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊疗问题恳求病理医师迅速进行的紧迫会诊，要求病理医师在短时间内（40 分钟内），依据对切除标本的巨检和组织块迅速冰冻切片察看后，向手术医师供给参照性病理学诊疗建议。
限于医学技术的发展水平，当前冰冻切片的诊疗正确率有限。
手术中冰冻检查潜伏风险和对策：1、我理解冰冻切片诊疗仅为手术医师供给参照性建议，它拥有限制性（取材有限、时间有限、切片质量差于惯例白腊切片），其正确率一般在 95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴识良恶性，为防备对患者造成不用要的损害，病理医师碰到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等候惯例白腊切片诊疗。
3、我理解冰冻切片报告不可以作为最后诊疗，最后诊疗一定等候白腊切片。
4、我理解冰冻切片报告与惯例白腊切片报告可能不一致，此时以白腊切片诊疗报告为准。
手术方案有可能所以发生改变。
5、我在衡量风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等候正确性更高的“惯例白腊切片诊疗”。
(请选择此中一项 )患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名身份证号码假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系身份证号码署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
手术冰冻活检协议书
手术冰冻活检协议书甲方（患者或患者法定代理人）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方因健康原因需进行手术冰冻活检，为明确双方的权利与义务，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的与说明1.1 甲方同意在乙方医疗机构接受手术冰冻活检，以明确诊断并为后续治疗提供依据。
1.2 乙方应向甲方提供详细的手术说明，包括但不限于手术的必要性、可能的风险、预期效果等。
第二条手术程序与要求2.1 乙方应根据甲方的具体情况，制定合理的手术方案，并在手术前向甲方说明。
2.2 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项准备工作。
第三条风险告知与同意3.1 乙方应向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症，并取得甲方的明确同意。
3.2 甲方在完全了解手术风险的基础上，自愿选择进行手术，并承担相应的风险。
第四条费用与支付4.1 乙方应明确告知甲方手术及相关检查、治疗的费用。
4.2 甲方应在手术前支付或约定支付方式，确保手术费用的及时结算。
第五条术后管理与责任5.1 乙方应对甲方进行必要的术后管理，包括但不限于观察、护理、指导等。
5.2 甲方应遵循乙方的术后指导，如有异常情况应及时联系乙方。
第六条保密与隐私6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
6.2 甲方有权要求乙方对其隐私进行保护。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能履行本协议约定的义务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：__________ 日期：____年____月____日。
手术中快速
术中冰冻活体组织病理学检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室手术医生：尊敬的患者（和患者亲属）：应您的手术医生要求，病理科医生与技术员正准备给您作手术中的快速（冰冻）活体组织病理学检查，以下简称“冰冻”。
这是一种与患者利益密切相关的、可能有危害性的风险技术。
鉴于有关法规强调患方的知情同意权，我们用此短文尽可能通俗地告知您们。
冰冻切片的用途：
1、决定病变的性质：区分炎症、增生、肿瘤及其良、恶性程度等。
由于病变不典型性不能确定良、恶性病变时，要实事求是按照病理诊断的把握程度，提示一个倾向性意见供临床参考，或提示待石蜡切片再定。
2、确定切除范围：主要确定切除病变切缘是否含有肿瘤组织，以判断切除范围是否充分。
3、确定是否转移：确定局部淋巴结有无癌转移。
（注：淋巴瘤镜下不易识别，此不做冰冻切片）
4、协助手术医生辨别某些组织：如先天性巨结肠手术时确定切缘是否含有肌间神经结等。
5、协助手术医生解决某些疑难病例：对于不能确诊病例，协助确定常规取材是否有代表性，是否有病理诊断的价值。
我已仔细阅读上述内容、明白“冰冻”对医患双方的风险与后果的严重性，并经医生（请主管医生签字）详细讲解，经慎重考虑，本人接受患方委托，全权代表患方（请填写患者姓名）决定（请填写：接受或拒绝）在上述条件下的手术中冰冻切片病理检查。
签名：与患者法定关系(如患者签字则填写“患者本人”)
年月日。
手术中快速活检知情同意书
绵阳市第三人民医院
手术中快速活检知情同意书
患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57
拟行手术日期2017.02.13 14：00
手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。
由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。
因此，请患者注意下列事宜：
1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。
3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。
4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。
我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分医师签名
日期：年月日时分。
病理科手术中快速冰冻病理诊断工作制度
病理科手术中快速冰冻病理诊断工作制度手术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。
三甲医院要求冰冻诊断的准确率≥98%。
该项目的主要作用：（1）确定病变性质，2）确定切除范围，（3）确定淋巴结有无肿瘤转移，（4）辨认组织，（5）为标本进一步检查和研究提供依据，（6）证明送检标本组织是否有病变存在，（7）确定病变或肿瘤的性质，（8）确定手术切缘有否肿瘤残余，（9）确定送检组织有否癌浸润或转移等。
由于取材局限、标本冰晶、技术及时间等问题，可能出现诊断困难和冰冻诊断与常规石蜡诊断不符的现象，所以病理确诊难以做到100%。
为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。
一、“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送至病理科。
要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，以便病理科做好准备;除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”“切缘有否浸润”“淋巴结有否转移”等。
送冰冻标本时务必同时送交“术中病人情况所见通知单”。
二、一般不提倡急诊“冰冻”。
如确需急诊冰冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。
病理科尽量创造条件，满足临床需要。
二、以下情况不宜做“冰冻”：骨组织含钙及脂肪组织不能切片;怀疑为淋巴瘤的组织难以定性;甲状腺滤泡型癌等要看被膜等处的局部浸润;一些软组织肉瘤依赖核分裂相计数等冰冻切片均难以做到，所以故不适合做冰冻病理诊断。
特殊情况下，临床病人坚持要做，在病理与临床医师达成共识后，可以试做。
三、病理科实行“冰冻查房”制度：病理各级医师在手术前一日都应下病房查病人、看病历，与主管医师交换意见，全面了解有助于冰冻方面的病人情况。
实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书”签字制度。
术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人或其家属谈话，交代冰冻有关事项，征得其理解、同意后签字。
快速病理活体组织检查患方知情同意书
武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。
依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。
快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。
2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。
3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。
4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。
此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。
本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。
但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。
因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。
3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。
4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。
5．手术方案会因上述因素改变。
医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。
本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。
患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中快速冰冻切片检查须知
手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。
故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。
一、局限性
快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。
由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。
有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。
二、适用范围
1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的
标本。
2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
三、慎用范围
涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。
需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
四、不宜应用范围
1.疑为恶性淋巴瘤。
2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。
3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。
4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。
5.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（例如子宫平滑肌肉瘤）。
6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（例如甲状
腺滤泡腺癌、某些乳头状癌）。
7.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。
以上内容，临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。
患者和／或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速冰冻切片检查知情同意书》签署意见和签名。
摘自《临床技术操作规范》（病理学分册）P10-11。