术中快速冰冻切片病理检查患方知情同意书
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中迅速冰冻切片检查知情赞同书患者姓名：科室：性别：床号：年纪：住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议医生已见告我患有，需要在手术中进行迅速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实行手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊疗问题恳求病理医师迅速进行的紧迫会诊，要求病理医师在短时间内（40 分钟内），依据对切除标本的巨检和组织块迅速冰冻切片察看后，向手术医师供给参照性病理学诊疗建议。
限于医学技术的发展水平，当前冰冻切片的诊疗正确率有限。
手术中冰冻检查潜伏风险和对策：1、我理解冰冻切片诊疗仅为手术医师供给参照性建议，它拥有限制性（取材有限、时间有限、切片质量差于惯例白腊切片），其正确率一般在 95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴识良恶性，为防备对患者造成不用要的损害，病理医师碰到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等候惯例白腊切片诊疗。
3、我理解冰冻切片报告不可以作为最后诊疗，最后诊疗一定等候白腊切片。
4、我理解冰冻切片报告与惯例白腊切片报告可能不一致，此时以白腊切片诊疗报告为准。
手术方案有可能所以发生改变。
5、我在衡量风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等候正确性更高的“惯例白腊切片诊疗”。
(请选择此中一项 )患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名身份证号码假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系身份证号码署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
手术中快速
术中冰冻活体组织病理学检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室手术医生：尊敬的患者（和患者亲属）：应您的手术医生要求，病理科医生与技术员正准备给您作手术中的快速（冰冻）活体组织病理学检查，以下简称“冰冻”。
这是一种与患者利益密切相关的、可能有危害性的风险技术。
鉴于有关法规强调患方的知情同意权，我们用此短文尽可能通俗地告知您们。
冰冻切片的用途：
1、决定病变的性质：区分炎症、增生、肿瘤及其良、恶性程度等。
由于病变不典型性不能确定良、恶性病变时，要实事求是按照病理诊断的把握程度，提示一个倾向性意见供临床参考，或提示待石蜡切片再定。
2、确定切除范围：主要确定切除病变切缘是否含有肿瘤组织，以判断切除范围是否充分。
3、确定是否转移：确定局部淋巴结有无癌转移。
（注：淋巴瘤镜下不易识别，此不做冰冻切片）
4、协助手术医生辨别某些组织：如先天性巨结肠手术时确定切缘是否含有肌间神经结等。
5、协助手术医生解决某些疑难病例：对于不能确诊病例，协助确定常规取材是否有代表性，是否有病理诊断的价值。
我已仔细阅读上述内容、明白“冰冻”对医患双方的风险与后果的严重性，并经医生（请主管医生签字）详细讲解，经慎重考虑，本人接受患方委托，全权代表患方（请填写患者姓名）决定（请填写：接受或拒绝）在上述条件下的手术中冰冻切片病理检查。
签名：与患者法定关系(如患者签字则填写“患者本人”)
年月日。
手术中快速活检知情同意书
绵阳市第三人民医院
手术中快速活检知情同意书
患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57
拟行手术日期2017.02.13 14：00
手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。
由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。
因此，请患者注意下列事宜：
1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。
3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。
4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。
我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分医师签名
日期：年月日时分。
快速病理活体组织检查患方知情同意书
武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。
依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。
快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。
2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。
3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。
4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。
此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。
本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。
但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。
因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。
3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。
4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。
5．手术方案会因上述因素改变。
医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。
本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。
患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。
术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书
湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：一、医师告知：术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。
但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。
因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。
1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。
2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。
3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。
4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。
对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。
5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。
医师签名：年月日二、患方知情同意：（提醒：患方同意并签字也表示对本格式文本的认可）本人已详细阅读并理解上述条款及医师的解释，并已清楚了解“冰冻”诊断的作用、意义、局限及风险，明确表示同意接受术中冰冻切片快速病理检查。
对术中“冰冻”结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师、手术医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。
病理科冰冻切片病理诊断知情同意书
XXX医院病理科
冰冻切片病理检查与诊断知情同意书
冰冻切片病理检查与诊断是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半个小时左右出具诊断意见，为临床手术治疗提供参考。
如果肿瘤一次手术切除成功，无疑将为患者减少许多痛苦和负担。
但是由于冰冻快速切片制片及诊断时间较短，取材局限，切片质量欠佳；根据有关统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。
最后的病理诊断仍需依靠石蜡切片做出。
因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。
特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需待常规石蜡切片再行确诊。
以上情况在此向患者或患者家属特别明示。
目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理检查与诊断，对于可能出现的5%的误诊率，患者或患者家属是否理解【是（）；否（）】，是否同意术中作冰冻切片病理检查与诊断【是（）；否（）】，是否愿意承担由此而（可能）造成的风险【愿意（）；不愿意（）】【请患者本人或其家属在上面括弧内分别打钩（√）】。
患者或患者家属签字：
与患者的关系：
病理医师签字：
20____年__月__日
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冷冻治疗知情同意书
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
1)轻度疼痛；2)局部红肿；3)水疱形成；4)伤口延迟愈合；5)局部感染；6)瘢痕形成；7)色素沉着；
8)色素减退；9)有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
预期效果：治愈/改善疾病
手术潜在风险和对策
医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
冷冻治疗知情同意书
盱眙县医院
冷冻/微波治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。
疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
。
冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。
微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。
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广元市昭化区人民医院
术中快速冰冻切片病理检查患方知情同意书
术中快速冰冻切片病理检查是将手术中切取送检的病理组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。
其目的是初步确定病变的性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中的治疗方案提供参考意见。
但由于冰冻切片取材局限，时间短，同时在冰冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冰冻切片诊断的准确性受到限制。
因此，现将有关事项告知如下：
1、单件标本冰冻切片诊断需要30分钟完成，复件以此类推；
2、对于部分难以作出明确诊断的病例，需要延迟诊断，或等待石蜡切片报告；
3、由于取材的局限性，有时冰冻切片结果可能与最终的常规石蜡切片报告
不一致；
4、冰冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终的病理诊断。
最终的诊断需要由石蜡切片作出。
以上情况提供患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否进行手术中冰冻切片检查。
患者和（或）家属阅读并理解后拒绝快速冰冻切片病理检查的，我们将不为患者进行快速冰冻切片病理检查。
主管医生已向我详细交代了手术中快速冰冻切片病理检查的重要性和注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中的含义，同意接受术中快速冰冻切片病理检查。
如术中快速冰冻切片病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。
1、我同意进行术中快速冰冻切片病理检查
2、我拒绝进行术中快速冰冻切片病理检查
患者签名：家属签名：与患者关系：
医师：
时间：年月日。