经皮气管切开术与传统气管切开术在临床应用的比较

经皮气管切开术与传统气管切开术在临床应用的比较冀宏斌;刘强;张艳艳;周海青;马宁【摘要】Objective:To discuss the application value of percutaneous tracheostomy for patients.Methods:660 patients with tracheostomy were randomly divided into percutaneous tracheostomy (PT) and open tracheostomy (OT),each group had 330 cases.The incisionsize,intraoperative blood loss,operative time,incision healing time and incidence of complications in the two groups were compared.Results:The incision size,intraoperative blood loss,operative time,incision healing time and incidence of complications of PT group were less than those of OT group with statistical difference (P ＜ 0.05).Conclusion:It's reasonable to widely use PT to replace OT.%目的:探讨经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy,PT)在临床上的应用价值.方法:回顾分析本院660例行气管切开术的患者资料,随机分为PT组和传统气管切开(open tracheostomy,OT)组,各330例.观察两组的切口大小、术中出血量、手术时间、切口愈合时间,并比较两组术中、术后并发症的发生率.结果:PT组的切口大小、术中出血量、手术时间、切口愈合时间均小于OT组,具有统计学差异(P＜0.05).且PT组的术中、术后并发症发生率低于OT组,具有统计学差异(P＜0.05).结论:PT可以替代OT.【期刊名称】《川北医学院学报》【年(卷),期】2017(032)006【总页数】3页(P861-863)【关键词】经皮气管切开术;传统气管切开术;临床应用【作者】冀宏斌;刘强;张艳艳;周海青;马宁【作者单位】邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科,河北邯郸056002;邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科,河北邯郸056002;邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科,河北邯郸056002;邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科,河北邯郸056002;邯郸市第一医院耳鼻咽喉头颈外科,河北邯郸056002【正文语种】中文【中图分类】R605.97传统气管切开术(open tracheostomy,OT)指在切开颈段气管并造口的基础上，放入气管套管，让病人直接通过气管套管进行呼吸，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见的急救手术。

但OT在临床应用中存在操作时间长、操作步骤繁杂、操作环境要求高且偶见皮下气肿、气胸、出血等术后并发症。

1955年，Shelden等[1]在Seldinger发明的经皮穿刺血管插管术的基础上，首次实施了经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy,PT)。

但因为当时的手术操作不成熟、器械不完备等原因，手术过程对周围的组织、血管造成了很大损伤，并引发了诸多并发症。

但随后几十年里，Toye、Ciaglia、Schachner、Griggs、Klaus等对PT进行发展，目前导丝扩张钳法气管切开术(guide wire dilating forceps，GWDF)[2]和经皮旋转气管切开术[3]已较为成熟，已在临床上得广泛应用。

现将本院2011年1月至2016年1月收治经气管切开术患者进行对比研究，现报告如下。

收集2011年1月至2016年1月邯郸市第一医院收治的需进行气管切开的成年患者660例，其中男性428例，女性232例，随机分为PT组和OT组，每组各330例。

疾病种类包括脑外伤或脑手术后昏迷367例，脑血管意外86例，肺挫伤72例，腹部手术82例，烧伤53例。

1.2.1 OT组患者采用仰卧位，肩下垫枕并使头部后仰颈且保持正中位，颈前正中线自胸骨上窝约1 cm处至环状软骨下缘为切口线，常规消毒铺巾，2%利多卡因在切口线附近进行局麻，切开皮肤后逐层分离皮下组织、颈前肌群，以暴露气管前壁，直视下切开3-5气管软骨环，撑开气管前壁，放入气管导管，逐层缝合伤口，固定气管导管后结束手术。

1.2.2 PT组常规消毒局部皮肤，铺无菌手术巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉，选择第2、3或第3、4气管软骨环的体表投影位置为穿刺点，用手术刀将皮肤横切一个1.5～2.0 cm的切口。

穿刺针抽取2 mL液体，在相应软骨环间穿刺，当有大量气体抽出时，置入外套管，拔出穿刺针，确定外套管在气管内。

沿外套管插入导丝，拔出外套管，沿导丝送入扩张管，沿导丝送入扩张钳，扩开皮下组织，沿导丝再次送入扩张钳，扩开气管前壁，沿导丝置入气管切开管，取去导丝和内套芯，吸出气管中的痰液和血液。

将气囊充入适量气体，连接呼吸机，固定气管切开管，术毕。

记录两组手术操作的时长(从选择穿刺点至固定带固定导管)、手术切口的长度、拔出气管套管后切口愈合时间、术中的出血量和术后出血、气胸、皮下气肿、食管损伤、感染等术中或术后的并发症。

用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，记数资料以百分率(%)表示。

应计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，检验水平α=0.05。

与OT组比较，PT组的切口大小、术中出血量、手术时间、切口愈合时间均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。

见表1。

如表2所示，OT组术中大量出血、术后出血、气胸、皮下气肿、食管损伤、套管脱出、伤口感染、气管塌陷的发生率分别是6.4%(21/330)、13.0%(43/330)、3.2%(11/330)、13.0%(43/330)、0、9.6%(32/330)、9.6%(32/330)、0，PT组的分别是0、3.2%(11/330)、0、3.2%(11/330)、0、6.4%(21/330)、3.2%(11/330)、0。

两组并发症比较[55.1%(182/330)vs.16.4%(54/330)]，OT组的术中、术后并发症发生率高于PT组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

临床上，需要连接呼吸机辅助呼吸或气道辅助排痰的重症患者人数众多，气管插管因可确保呼吸道通畅和通气，且操作快速、简单，已成为常规操作。

但对于上呼吸道畸形、颈椎外伤、喉头严重水肿等患者，气管插管则难以实施，且气管插管也有其缺点：(1)气管插管使呼吸道长度增长，易使呼吸肌产生疲劳；(2)插管操作可使口腔、呼吸道损伤或牙齿掉落；(3)长期插管可使导管弯折或阻塞，致使吸痰不完全。

与气管插管比较，气管切开可相对缩短呼吸道长度，避免呼吸机出现疲劳；避免长时间插管对气管的压迫和食管-气管瘘的可能；且患者对气管切开导管的置入可长期耐受，故气管切开术可用于需要长期连接呼吸机进行辅助呼吸的患者[4-6]。

有关气管切开术的记载最早可见于公元前2000年至1000年的印度宗教典籍《Rig-veda》中[7]。

1546年，意大利医师Antonio Musa Brasavofa为一名“气管脓肿”患者成功施行了气管切开术，这是有记载以来第一例成功的报道[8-9]。

在随后的几个世纪，气管切开术逐渐得到发展并成熟，并成为临床常用的操作之一。

但OT创伤大、手术时间长、对手术环境和器械的要求较高，其并发症高达6～66%[10]。

若手术过程中伤及无名动脉可致大出血并危及生命，且传统气管切开术相对耗时、费力(需要2名以上医护人员共同操作)。

此外，传统气管切开术容易引起出血、感染、肺损伤、气胸、皮下气肿等并发症，这使临床医生在出现气管切开指征时犹豫，错过最佳手术时机[11]。

1955年，Shelden等在Seldinger发明的经皮穿刺血管插管术基础上，提出PT，经过多年的发展，该术目前已在临床上被广泛应用。

本研究发现，与OT相比，PT所需的器械简单，可快速开放气道[12]；PT创伤较小，仅需约1.5 cm的切口，属于微创手术；且术中的出血量少，约20～25 mL；此外，手术时间大幅缩短，整个手术操作过程仅需3～6 min，这大大降低了手术对周围组织的损伤和手术过程中生命体征的波动。

故PT可减少手术对患者的刺激和降低患者受到感染等并发症的危险，对血压、心率等体征不稳定的病患有着重要的意义，可增加手术过程中的安全系数。

且PT只是扩张气管软骨环的间隙，并没破坏软骨环本身的环状结构。

所以，患者在拔管后发生气管塌陷、气管狭窄等并发症的机率大幅降低。

但由于经皮气管部位在第2～3气管软骨环间，此位置是甲状腺解剖投射部位，故术中可能误伤甲状腺，特别是甲状腺肿大者。

所以要求术者动作应起到压迫止血的作用[13]，如出现少见的严重出血，应彻底检查伤口，电凝、结扎出血点，根据血常规、血生化等检查给予抗凝药、输血等。

OT在临床运用多年，技术成熟，虽小几率见有出血、喉部软骨及气管内壁损伤、气管食管瘘、皮肤瘢痕等并发症，但OT的禁忌症较少[14]。

而PT则有一些绝对或相对禁忌症。

婴幼儿的解剖特殊性是PT的绝对禁忌症[15]；颈部短粗的肥胖患者局部解剖难以辨认，会延长经皮气管切开的手术难度及时间；对于无法触及正常喉部软骨和环状软骨、气管环钙化或凝血机制障碍的患者，PT难度增大甚至会对患者造成伤害[16]。

对于以上情形，应优先选择OT。

综上，PT是一种新型微创、快捷的急救手术，其术中、术后并发症发生率低于OT。

【相关文献】[1] Shelden CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al.A new method for tracheotomy[J]．J Neurosurg，1955，12(12)：428-431.[2] Barbetti K，Nichol D，Bailey J，et al.Prospective observational study of postoperative complications after percutaneous dilatational or surgical tracheostomy in critically ill patients[J]．Critical Care and Resuscitation，2009，11(4)：244-249.[3] Westphal K，Maeser D，Scheifler G，et al. Percu twist: A new single-dilator technique for Percutaneous Tracheostomy[J].Anesthesia and Analgesia，2002，96(1)：229-232.[4] 余元清，石正娟，谢正燕，等．经皮气管切开与传统气管切开的对比研究[J]．内蒙古中医院，2111，30(11)：132-133.[5] 陈通，付爱军，朱军，等．经皮气管切开术与传统气管切开术在老年脑卒中患者救治中安全性的单中心随机对照研究[J].中国全科医学，2014，17(26)：3060-3063.[6] 贺承健，傅念，廖谷清，等．经皮气管切开术与传统气管切开术在ICU的应用体会[J].医学理论与实践，2012，25(14)：1678-1680.[7] Carroll CM，Pahor A.The history of tracheostomy[J].Journal of the lrish Colleges of Physicians and Surgeons，2002，30(4)：237-238.[8] Frost EA.Tracing the tracheostomy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1976，85(5)：618-624.[9] Jackson C.Tracheostomy[J].Laryngoscope，1909，19：285-290.[10] Yousssef Tarek F，Ahmed Mohamed Rifaat，Saber Aly.Percutaneous dilatational versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients[J].N Am J Med Sci，2011，3(11)：508-512.[11] 李东峰，马进显，张建党，等．改良气管切开术与传统气管切开术对比性分析[J].中国当代医药，2012，19(36)：44-44.[12] 刘大为．实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：60-61.[13] 孙洁，凌斌，李冰沁，等．经皮气管切开术的技巧及临床应用[J].中国急救医学，2006，26(3)：218-219.[14] 陈犹白，张海钟．气管切开术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29(17)：1581-1586.[15] Sousa A，Nunes T，Roque F，et al．Tracheostomy：indications and complications in paediatric patients[J].Rev Port Pneumol，2009，15(2)：227-239.[16] 牛香兰，李春雨，贾晋太，等．基于临床决策的经皮气管切开技术应用解剖考量[J].医学与哲学，2015，36(5)：80-83.。