临床执业医师病史采集答题模板
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(5)
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(5)
简要病史：男性，56岁。
发作性胸痛1年，活动后气短10天门诊就诊。
患“糖尿病”5年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【现病史】
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无过度劳累、饱餐、情绪激动、受凉。
②胸痛：部位、程度、性质，有无放射，发作频率及持续时间，加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。
③呼吸困难(气短)：出现的时间及程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素。
④伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰，有无心悸、多汗，有无反酸、腹胀，有无双下肢水肿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
②治疗情况：是否用过硝酸甘油等药物治疗，疗效如何
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
【其他相关病史】
(1)有无药物过敏史。
(2)糖尿病治疗情况。
(3)与该病有关的其他病史：有无高血压、血脂异常史，有无食管疾病、慢性呼吸系统疾病病史。
有无烟酒嗜好。
有无冠心病家族史。
临床医师病史采集万能模板
临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式一、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
实践技能考试病例分析答题技巧1.诊断一定要写全，要主次有序。
诊断一定要写全。
一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2.诊断依据和鉴别诊断一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
3.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)4.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。
注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。
病史采集、病例分析-范本模板
临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂;呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;循环系统（心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙;部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状:（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状———-有无XX；如：发热-———-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;头痛————--有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；(二）其他相关病史:1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病:详解:一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史;③有无烟酒嗜好(成人必须写，不分男女)；④该病是遗传病、肿瘤—-——-需写:有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状;三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的——-—有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的-—-—有无肝肾疾病史（带血必须加)；临床类病历分析试题答题纸—-——22分——-15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写,如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢—--—弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝—-—-病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌-———原发性感肝细胞癌;3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括;②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-—--—XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现;C、主要体征；D、主要实验室检查;E、既往病史；三、鉴别诊断:能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查:五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤—--手术；心梗--—-溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）:题眼:老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文;2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘:题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期;2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关,可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔;注意事项:有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变—-——右下肺肺炎；肺炎：题眼:发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变；注意事项:1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER）增快；注意事项:哪一侧肺结核;要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影;注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60,PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位;叩诊浊音、呼吸音减弱消失—---血胸;叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-—--气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-——-—张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动-—-—开放性气胸（血气胸）；注意事项:1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸-——-多根多处肋骨骨折；注意事项:1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰—————急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿—-——-慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重———----慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性——--——-慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）—--—心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-—---阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-——-—III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律;4、预防栓塞;6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断;冠状动脉硬化性心脏病：题眼:突发胸痛、ST段弓背向上抬高———-—急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低——--—心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项:1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断;2、注意心功能分级;3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-————纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大————-结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断;2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌:中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便--———急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年————消化性溃疡;餐后痛———-胃溃疡；饥饿痛—--十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔:突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效—----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食—--——幽门梗阻副诊断；肝硬化:有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项:1、何种肝炎导致—-——X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;2、如果饮酒导致—-—-—酒精性肝硬化;记得鉴别是代偿期还是失代偿期——-—-大（脾大)、水(腹水）、成（侧支循环形成）—---失代偿期；初夜至黄小姐多———--代偿期最佳诊断:X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌:乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高--———原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-——-—胆囊炎；无墨菲征-————胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸---—①急性胆管炎（有胆囊增大——-胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解-—--肝外胆管结石（胆总管结石病);腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L———-—急性梗阻性化脓性胆管炎;注意事项；1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高;急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热--——-轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑————-急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个--—-—溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个———--细菌性痢疾；注意事项:1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次--—轻度，＞6次——--重度;4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物—-—-—直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常—-—-结肠癌; 注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）—--—肠梗阻；带血、腹膜刺激征-—---绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断;2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小;低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征—————肠结核；注意事项:是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-—-——结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛—---—急性阑尾炎；注意事项:如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显——--—急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-——--肛裂；无痛性便后出血—---—内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触—-———外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-—---肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝——-—只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失—-—-—腹股沟斜疝;手按内环肿块不容易消失、易坎顿———-腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块--—--股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝;2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝;腹部闭合性损伤;左上腹(左季肋部）损伤、腹腔内出血---——脾破裂；右上腹(右季肋部)损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血—---—肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征--———肠破裂；腰部损伤后出现血尿---———肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1～3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项:对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3)、抗肾小球基底膜抗体（GBM)、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超;尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断,在写XX结石副诊断;前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难;注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭(慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断;3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠:女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛;鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术;3、纠正贫血；4、健康教育;注意事项:1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂;进一步检查:阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素,根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育;子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜;治疗:1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗;4、健康教育、预防复发;子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断:子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤:乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查:B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术;3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断:卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查:卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗:1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转:青年女性，变换体位(哪一侧卧位）突发下腹痛,也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断:卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗;3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血;急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛;进一步检查:骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX;治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R—S细胞—-—霍奇金；大B细胞—-—-非霍奇金；注意事项:尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3)、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音;单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常;青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11。
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
临床执业医师病史采集答题模板
临床执业医师病史采集答题模板
1. 病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
2. 主要症状：
症状发病时间：
症状表现方式：
目前症状的严重程度：
伴随症状：
3. 既往史：
既往病史：
过敏史：
手术史：
家族病史：
4. 病史采集：
主要症状的详细描述：
病史起因：
病程发展过程：
治疗情况：
目前是否有恶化趋势：
5. 个人史：
饮食习惯：
睡眠情况：
日常生活习惯：
旅行情况：
吸烟饮酒情况：
6. 辅助检查：
实验室检查：
影像学检查：
其他特殊检查：
7. 初步诊断：
对病情的初步判断：
8. 随访计划：
治疗方案：
随访时间：
镇痛用药：
其他治疗措施：
9. 医生建议：
对病人的建议和警示：
10. 医生签名：
医生签名：。
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(4)
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(4)
简要病史：女性：57岁。
双下肢水肿半年，加重半个月门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
答案即为试题的得分点。
答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。
漏掉得分点时，产生扣分;命中得分点时，则得到对应分数。
由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。
现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。
②水肿：发生急缓、程度，是否凹陷性，是否对称性、持续性或间断性。
加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。
③伴随症状：有无心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰，有无纳差、皮肤黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝。
有无少尿、尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
②治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大、小便及体重变化情况。
【其他相关病史】
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺部疾病、肝病、肾病和甲状腺疾病病史，有无肿瘤和营养不良史。
月经与婚育史。
执业医师技能考试答题模板
执业医师技能考试答题模板病史采集万能模板现病史1．根据主诉发病诱因：有无受凉、劳累、误吸等。
(1分）提示：诱因需要结合主诉，从症状推测出的具体疾病发散。
主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素。
(3分）同时考多个症状时，都要提到。
伴随症状：有无恶心、呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。
(3分）2．诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(1分）治疗情况，疗效如何。
(1分）3．一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(1分）相关病史（3分）1．有无药物过敏史、手术史。
2．相关病史.个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史等。
注意：女性要加婚姻史、月经史、生育史，婴幼儿询问喂养、生长发育情况等，简要病史里提及的既往病史需要询问相关诊治情况。
条理性、书面分（2分）不用书写在卷面上。
病例分析万能模板（一）初步诊断（万万不能出错）(4分）首要诊断：诊断要规范（如 COPD 二级、如高血压 I 级高危组）次要诊断：把所有能想到的诊断都说出来。
（二）诊断依据：（可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分）1、病史2、症状3、体征4、辅助检查注意要有条理，病史写一行，体征写一行。
(5分）（三）鉴别诊断(4分）1、病例公式中鉴别诊断需牢记。
2、如不记得：主要根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病：如：痰中带血，可写肺癌、肺结核；所写的鉴别诊断一定要在题干症状中有体现。
（四）进一步检查（5分）1、确诊检查。
（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）;2、排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病-﹣写出能够鉴别他们的检查）3、该病病情发展变化所做检查。
当你想不出检查的时候，不妨套用些万能检查万能生化检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析；影像学检查： X 片、 CT 、 B 超、 MRI 外科检查：剖腹探查、某器官活检。
循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查。
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(2)
临床执业医师实践技能病史采集考题及答案(2)
简要病史：男性，66岁。
腹胀2年，呕血8小时急诊就诊。
体检发现HBsAg(+)30年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分原则：答案即为试题的得分点。
答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。
漏掉得分点时，产生扣分;命中得分点时，则得到对应分数。
由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。
【现病史】
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。
②腹胀：具体部位、程度，发作的时间，与进食、排便的关系。
③呕血：次数、量、颜色，是否混有食物。
④伴随症状：有无反酸、腹痛、便血，有无皮肤黄染。
有无发热、心悸、头晕、黑矇、意识障碍及双下肢水肿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
②治疗情况：是否禁食、输液、应用止血药物、输血，疗效如何。
(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大、小便及体重变化情况。
【其他相关病史】
(1)有无药物过敏史。
(2)HBsAg(+)诊治情况。
(3)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。
有无手术、输血史。
有无地方病和流行病区居住史。
病史采集答题模板
诊断学-病史采集
1 华花郎
诊断学-入院记录（系统回顾）
2 华花郎
3 华花郎
4 华花郎
温馨提示
5 华花郎
一发热
6 华花郎
二皮肤黏膜出血
7 华花郎
三水肿
8
四咳嗽与咳痰
9 华花郎
五咯血
10 华花郎
六呼吸困难
11 华花郎
12 华花郎
13 华花郎
14 华花郎
15 华花郎
16 华花郎
17 华花郎
18 华花郎
十四便秘
19 华花郎
十五黄疸
20 华花郎
十六腰痛
21 华花郎
22 华花郎
23 华花郎
十九血尿
24 华花郎
二十尿频、尿急与尿痛
25 华花郎
26 华花郎
27 华花郎
28 华花郎
29 华花郎
30 华花郎
二十六痫性发作与惊厥
31 华花郎
二十七意识障碍
32 华花郎
谢谢你看到了最后，希望能帮助你拿下这15分，加油！
在你掌握了前面的模板之后，复习时可只看后面的症状特点，提高复习效率。
题目中有几个症状，就写几个症状特点，误漏写。
33 华花郎
34 华花郎
35 华花郎
36 华花郎
谢谢，一把过！
37 华花郎。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
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临床执业医师病史采集答题模板作为临床执业医师，正确的病史采集对于诊断和治疗疾病是至关重要的。
下面是病史采集答题模板，将有助于您更好地了解病人的病情并提供更好的治疗方案。
一、病人个人信息
请询问病人姓名、性别、年龄、职业、身高、体重等基本信息。
如：请问您的姓名是？性别？年龄？职业是什么？身高、体重是多少？
二、主诉
请询问病人主要症状、疼痛部位、程度、持续时间等。
如：请问您最主要的症状是什么？您有哪些疼痛部位？疼痛的程度是什么？持续时间是多久？
三、既往史
1.疾病史：询问病人既往是否有某些疾病的历史，包括手术史、
外伤史、传染病史等。
如：您以前是否有过某些疾病？是否接受过手术或者曾经外伤？
是否患过某些传染病？
2.用药史：询问病人是否正在服用某些药物，并了解药物名称、
剂量、频率等。
如：您是否正在服用某些药物？药物的名称、剂量、频率是多少？
3.过敏史：询问病人是否对某些药物、食品或者物品过敏，以及
过敏反应的表现。
如：您是否对某些药物、食品或者物品过敏？过敏反应的表现是
什么？
四、家族史
询问病人家庭成员是否有某些疾病，包括遗传病史、心脑血管疾
病史、肿瘤病史等。
如：您的家人中是否有某些人曾经患有某些疾病？有哪些疾病？
五、生活习惯史
询问病人是否有吸烟能力、饮酒、嗜好等，以及身体状况、运动量等情况。
如：您是否有吸烟、饮酒等习惯？身体状况如何？日常运动量多少？
六、神经系统症状
包括头痛、头晕、昏迷、癫痫等症状，这些症状与神经系统的疾病有关。
如：您是否有头痛、头晕、昏迷、癫痫等症状？
七、其他症状
这里包括胸痛、咳嗽、呼吸困难、腹痛、便秘或腹泻、尿频尿急等症状。
如：您是否有胸痛、咳嗽、呼吸困难、腹痛、便秘或腹泻、尿频尿急等症状？
以上就是病史采集答题模板，通过全面详细的询问，我们可以了
解到每位病人的病情，为其提供更好的治疗方案。
在病史采集过程中，要给予病人充分尊重和关心，通过接触和交流建立良好亲和关系，增
强患者的信心和获益。