1、大庆油田电力集团“1015”中毒亡人事故分析
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思【可编辑版】
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思2016年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2016年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。
事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过2016年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。
V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
电力与油气管道安全事故案例分析
案例概述
案例四
某机械厂，在2021年7月的一个炎炎夏日，钟某，趁着大家午餐时间 ，进行一台关键设备的停电检修工作。然而，命运却在不经意间为他设 下了陷阱。另一位职工，由于上午临时请假，中午时分急忙赶回工作岗 位。当他满头大汗地冲进车间，想要借助电扇驱散一身的暑气时，却发 现电扇没有转动。急于恢复电力的他，匆忙地合上了闸刀。而此刻，钟 某正全神贯注地蹲在设备的后面，专心致志地修理电机。由于急于恢复 电力，那位职工并未仔细观察周围的情况，没有发现修理工的存在。闸 刀合上的瞬间，强大的电流瞬间流过设备，钟某不幸被电击，当场身亡 。
5. 电力行业的安全工作规程通常会详细规定电力设备的操作、维护、检修等过程中的安全要求。 在此事故中，直接使用非绝缘工具清扫高压设备可能违反了《电力安全工作规程》中关于电气设备操 作和维护的相关规定。
案例概述
案例二
在2023年5月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某携带某检修 380V直流焊机进行作业。经过修复后，电焊机通电试验表现正常，随后 刁某将电焊机开关关闭。他安排工作组成员负责撤除电焊机的二次线， 而他自己则负责撤除电焊机的一次线。大约于17时15分，刁某在蹲下身 体撤除电焊机电源线中间接头时，在完成一相撤除后，于撤除次相的过 程中不幸发生触电事故。经过紧急抢救，最终因抢救无效导致死亡。
某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故
The greatest test of courage on earth is to bear defeat without losing heart.精品模板助您成功（页眉可删）某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故1）事故经过2007年5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒受伤。
2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段：11日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。
车间技术干部朱某15时30分安排白班人员对V-101罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的V-206罐泄往低压瓦斯系统管网），操作工按操作卡要求进行泄压操作。
此后3个小时V-101压力逐渐上升至1.0MPa。
在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对V-101罐进装置新氢阀门进行检查。
明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对V-101罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。
18时30分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm）。
18时43分DCS显示V-101罐压力上升至1.02MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至0.2MPa时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进V-101新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了V-101罐底的压液阀。
回到操作室后，安排当班操作人员玉某进行V-101罐的泄压操作。
玉某打开V-101罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。
随即返回操作室待命。
检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于18时50分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。
勘探板块2018年生产安全事故分析
勘探板块2018年生产安全事故分析截至目前，今年勘探板块发生了8起亡人事故，造成9人死亡，教训极为惨痛。
此外还有自然灾害1起，亡1人；责任事件1起，亡1人；中石化责任事故2起，亡2人。
一、事故基本情况（1）生产责任事故八起1.新疆油田公司陆梁油田作业区“3.11”承包商机械伤害事故：3月11日，新疆油田公司承包商克拉玛依建业能源股份有限公司，在陆梁油田作业区陆9井区LU7186井进行挂抽作业时，后驴头失控下行拉断抽油机曲柄，发生机械伤害事故，造成1人死亡。
2. 塔里木油田公司吐北401井“3.14”承包商物体打击亡人事故：3月14日，塔里木油田公司承包商巴州兆石钻探工程技术服务有限公司一钻井队在承钻的吐北401井试油完井结束后，进行甩钻具作业时，一名场地工从猫道坠落地面，被滑落的钻杆击中头部，造成死亡。
3. 辽河油田公司塔里木项目部金跃102井“3.25”承包商窒息亡人事故：3月25日，辽河油田塔里木项目管理部分包商巴州天昌石油技术服务有限公司，一实习员工在哈得作业区采油二队金跃102井场违章私自进入地面原油罐，打捞掉入罐内的手机，窒息死亡。
4. 西南油气田公司“5.31”硫化氢中毒亡人事故：5月31日，西南油气田公司重庆气矿大竹作业区在执行智能清管作业过程中，处理清管器解卡时发生硫化氢泄漏，造成1名员工中毒死亡。
5. 大庆油田公司“7.17”物体打击事故：7月17日，大庆油田井下作业分公司在北1-2-456井进行下管柱作业，打开全封时井内落物飞出，砸中向场外躲避的作业人员后脑部安全帽上，造成1人死亡。
6. 大庆油田公司“8.2”爆炸事故：8月2日，大庆油田公司油建公司第二工程部在采油六厂喇17站进行缓冲罐罐顶护栏更换施工，在焊接过程中发生爆炸，4名外雇工从罐顶坠落，造成2人死亡，2人受伤。
7. 克拉玛依红山油田有限责任公司“8.31”物体打击事故：8月31日，克拉玛依红山油田有限责任公司在h929012井实施注汽作业时发生爆炸，爆炸飞出的伴热管线碎片击中采油作业人员，造成1人死亡。
金川集团股份有限公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查报告
Only people who are full of self-confidence can immerse themselves in life with confidence everywhere andrealize their will.简单易用轻享办公（页眉可删）金川集团股份有限公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查报告2018年10月5日11时左右，金川集团股份有限公司热电分公司热电一车间6#锅炉检修现场发生一起中毒和窒息事故，造成5人死亡、1人重伤、14人轻伤，直接经济损失548万元。
12时29分市委市政府接到事故报告后立即启动应急响应程序。
市委书记王建太作出指示，要求全力以赴开展事故应急处置，不惜一切代价抢救伤员。
市长杨建武第一时间赶到八冶医院了解受伤人员救治情况，对救治工作提出具体要求，指令医院全力以赴做好伤员救治；并在医院主持召开现场会，成立了由市长杨建武任组长，市委常委、金川集团公司董事长王永前，市委常委、常务副市长马得明，金川集团公司总经理陈得信任副组长的事故处置组，下设医疗救护、信息新闻、后勤保障、善后处理、现场处置、治安管理、环境监测、事故调查八个小组，按照职责开展工作。
省委书记林铎、省长唐仁健、常务副省长宋亮、副省长李沛兴等省委省政府领导分别作出重要批示，省安监局、省国资委、省质监局负责同志带领相关人员立即赶赴金昌市进行事故调查指导。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），10月6日，金昌市人民政府成立了由市委常委、常务副市长马得明任组长，副市长刘宏，市政府副秘书长、办公室主任吴春明，市安监局局长黄兴德任副组长，市安监局、市国资委、市质监局、市工信委、市公安局、市环保局、市总工会等部门相关人员组成的金川集团公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查组，邀请市监察委员会派员参加，省国资委派员全程参与事故调查，同时聘请专家提供技术支持。
1、大庆油田电力集团“10.15”中毒亡人事故分析 new
原除灰管线生产工艺流程：三台 200 兆瓦机组 采用水力除渣方式，渣水混合物进入 200兆瓦机组
灰渣泵房前池，由灰渣泵经除灰管线打至老灰场，
在管线由运行转备用时 ,使用清水池来水对管线进 行冲洗，待管线放灰点完全见清水后停止设备运行
四、原因分析
（一）直接原因 陈士江在打开 3 号放水井 2 号灰水管线堵板过 程中,硫化氢气体随灰水溢出，至其中毒晕倒在水
部存水、结垢的化学成分进行检测，继续深入
分析有毒有害产生的原因，对暂不能认知的风
险，实行升级管理，强化措施管控，一律按存 在危害因素对待
此起事故暴露出我们在安全管理工作中还
存在不足和薄弱环节，尤其是部分生产保障单 位的检维修和零散作业的监管力度还有待加强。 下一步，我们将认真贯彻落实此次会议精神， 补短板、堵漏洞、除隐患，提升全员的安全意
2 、开展安全专项检查。为进一步强化高风险 作业许可管理，油田公司下发了《关于进一步加强 受限空间及管线打开作业等高风险作业管理的紧急 通知》，立即组织开展了一次专项检查
通过各单位自查及油田公司抽查，共发现 各类问题 155 个，已全部整改完毕。针对存在
的问题，油田公司进行了梳理和总结，提出了
“评估制度、落实责任，评估能力、增强意识， 评估措施，完善设备”的明确要求
渣检班有员工 7 人，其中：班长 1 人、技术 员1人、检修工5人，主要负责7台灰渣泵 、5台 冲灰水泵、1台冲渣泵、3台灰水回收泵及3条除 灰管线等设备的检修维护
二、事故经过
根据冬季运行实际，除尘分厂负责对备用除灰
管线进行放水，排空管线内存水，防止备用管线结
冻，达到良好备用状态。10月 15日，渣检班对2号 备用管线进行例行存水检查
灰场投用，管线位置、长度、放水井位置等发生变化，
违章接电触电身亡
事故案例/案例分析违章接电触电身亡事故经过2001年4月5日15时30分左右，大庆油田有限责任公司某采油厂第三油矿X队5名工人，在7号计量间176－80水井进行电解冻施工过程中，没有按电气安全规程进行作业，6千伏电源与变压器接线中间处接头加绝缘胶带耐压不够，1人在拽动裸铝电缆时，电缆与6千伏电源线其中一项接头处相碰，发生击穿放电，造成其所拽的电缆带电，致使1人触电死亡。
事故原因经现场勘查和调查了解在场的当事人，有以下原因。
1.直接原因。
（1）程序颠倒。
解冻程序应先敷设解冻电缆，后接通变压器。
实际现场情况是在未敷设解冻电缆前就已将6千伏高压接入变压器。
（2）解冻电缆无绝缘保护层。
（3）电缆接头处绝缘胶带包裹不标准，绝缘等级不够。
当电缆拽动摩擦时，高压放电。
2.间接原因。
（1）间接注水井停注时已经扫线，但因阀门不严，导致管线冻结。
处理冻结管线事故采取的是电解冻这一老办法，本应由矿里的仪修队出人接电，但仪修队近期检修线路，工作繁忙。
该队为尽快处理，及时注水，主动安排本队大班自己组织施工并接电，违反了高压用电操作规程。
（2）该队队领导在安排解冻工作中，没有详细布置安全措施以及现场的安全检查，在现场的副队长和班长也未进行现场监督和检查。
（3）施工人员的安全意识淡薄，盲目施工，对6千伏高压的危险性没有清醒的认识，缺乏最起码的安全常识。
责任者处理1.现场操作工人没有按有关操作规程进行操作，违章接电，是此起事故的直接责任者，因其在事故中死亡，不予追究责任。
2.该队党支部书记、班长负有管理不严的责任，给予行政警告处分，取消月度奖金。
3.矿安全员对全矿安全教育、安全检查不到位，监督不力，给予行政警告处分，取消月度奖金。
4.该队副队长是施工现场的直接指挥者，对施工现场组织和检查不力，造成严重违章，是此起事故发生的主要原因，对此起事故负有直接领导责任，给予开除厂籍、留厂察看一年的处分，取消月度奖金。
5.该队队长在施工组织不健全的情况下，擅自组织施工，严重违反操作规程，是此起事故的主要原因，对此起事故负主要责任，给予开除厂籍、留厂察看一年的处分，取消月度奖金。
2021年中油技服亡人事故案例学习
2021年中油技服亡人事故案例学习它是中国石油泵业公司使用最广泛的设备。
自2000年以来，已有多起由抽油机造成的伤害。
据统计，中石油发生事故17起，死亡17人，其中吉林油田公司发生事故7起，死亡7人(企业内事故5起，死亡5人，企业外事故2起，死亡2人)，其他油田发生事故10起，死亡7人。
平均每年有近两起死亡事件。
一、曲柄保护设施不完善造成的事故抽油机上未安装摇把防护栏或安装的摇把防护栏不符合安全要求，造成10起事故，10人死亡。
典型案例如下:(1)吉林油田公司范围内的事故1.2001年4月3日，吉林油田英台采油厂采油队第五维修班长孙谋带领一名工人到S5-1平台S7-1井读取抽油机和电机铭牌参数。
抽完后刹车停，曲柄停在右上方。
由于抽油机刹车不到位，摇把突然掉落，砸中班长孙谋的后背，在送往医院途中死亡。
2.2005年3月7日，吉林油田干安采油厂采油五队职工李某在不停泵的情况下将旧皮带送至基础座，返回时被抽油机曲柄击中头部，身体夹在配重与基础座之间，导致李死亡。
3.2000年5月31日，吉林油田新民采油厂第十采油队职工范国珍因精神原因误入正在运行的抽油机平衡块，被下放抽油机的曲柄平衡块吊死。
4.2004年1月7日，吉林省松原市宁江区山友乡三家子村农民马良在新民采油厂采油三厂27井组44-9井捡拾零星原油时，被抽油机曲柄击中右后脑，当场死亡。
5.2004年11月23日，吉林省松原市宁江区新民乡河西村人程磊在新民采油厂采油七队62#组+43-015井附近放羊。
他在井的基础座下捡起旧皮带，运转的曲柄击中了他的头部，导致他死亡。
(2)其他油田的事故1.2000年8月24日，新疆油田第二采油厂第三作业区作业二队一班在8914井进行标准化现场作业时，滑动摇把击中高背部并挤压在抽油机底座下，导致高骨骼、胸骨严重脱落而死亡。
2.2001年9月18日，大庆油田某采油厂采油一矿一队采油人员在清理La5-2688油井时，未停泵。
大庆油田9[1].4事故案例
中国石油
大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心
及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，
全力组织施救。15 ：50分，火被扑灭，但被困的姜
某已经死亡。
1#回收水罐
2#回收水罐
溢流管
溢流管
排泥管
清扫孔 开天窗、两侧封堵处
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
1号罐
中国石油
1#污水回收罐
2#污水回收罐
中国石油
死者姜某，男，
24岁
外雇临时工
中国石油
（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这
起事故的直接原因。
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ 630mm ）与1#、2#两个罐
的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无阀
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
三是，强化基建施工方案编制和审批的管理。各 单位要严格施工方案审批，对在用油气管道动火 连头项目进行科研立项，对传统的黄油拌黄土传 统封堵方式进行试验，探索其适应的压力、温度、 管径、介质、空间环境条件、封堵长度测算和封 堵有效性检测等数据，在经过科学鉴定的基础上， 形成本单位标准，并借鉴吸取其它更为先进、可 靠的动火连头封堵方式。
北
沉降罐溢流管φ 630×7 回收水罐溢流管φ 630×7
图中实线部分为 新建管线，虚线 部分为已建管线
封堵
A10
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
排泥管φ 219×6
封堵 2
事故发生 时焊接点
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ 630×7
“115”闪燃爆炸事故反思资料
2、专业主管部门职责落实不到位。作为危运车辆主管 部门调度室，对危运车辆没有进行定期监督检查，监管不到位， 对危运车辆加装驻车加热器这一致命安全隐患没有及时掌握。
（四）事故性质 通过调查组取证分析，认为此次事故是一起由承包
商单位擅自改装特种车辆且违章造成的责任事故。
五、事故教训 1、严格执行安全生产制度是实现安全生产的保证。某运输 公司视甲方管理制度于虚设，没有组织相关人员对驻车加热器 进行危害识别，自行增加车辆附属设施，既没有征得甲方管理 部门的同意，也没有与现场管理人员沟通，更没有进行相关论 证、试验，安全管理流于形式，为事故的发生埋下了伏笔。
3、安全机动科作为安全监管部门，给予安全机动科科长、 工业安全主管通报批评，各罚款500元。
4、副总工程师负责区块安全生产管理，罚款500元。
七、防范措施 1、立即在全厂范围内开展装卸油站点的专项检查，开
展危害识别，完善安全管理措施和有关规章制度，防止类似事 故再次发生。
2、运输公司在2013年11月10日前将驻车加热器全部拆 掉停止使用，甲方逐车验收合格后方可入站拉油。同时，所有 进站拉油车辆必须经装车台现场监督安全检查，验收签字后方 可进入装车台。
TTC
结
构
与
原
理 可用定时器或遥控器启动加热器
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11时10分，分厂管理人员陆续赶到现场，立 即组织施救。都汉庆在他人协助下，系好安全带， 将头部探入3号放水井中，初步判断井内无异常气 体，随即下到井中施救，发现陈士江双腿在2、3 号管线之间，臀部向上趴在3号管线上，头部浸在 水中
都汉庆将陈士江救到地面，现场人员立即采取 人工呼吸及胸外按压等方式进行施救。此时，有人 提示高晖可能也在井里，都汉庆再次进入井中，发 现高晖在3号管线底部，头朝北、腿朝南蜷缩在水中， 都汉庆立即将其救到地面，并紧急施救。11时25分 左右，120急救车到达现场组织抢救，11时35分左右， 急救人员确认高晖和陈士江已经死亡
（二）油田热电厂基本情况
油田热电厂建于1989年1月，装机容量900 兆瓦，供热能力816兆瓦。现有员工1885人，下 设发电分厂、检修分厂、除尘分厂等17个基层 单位、10个机关部室
（三）除尘分厂基本情况 除尘分厂为油田热电厂下属正科级基层单位，
主要负责4台机组电除尘、除灰除渣及储灰场等系 统的运行与检修。下设电除尘运行、除尘本体检 修和渣检班等11个生产班组。现有员工130人，另 有劳务派遣人员13人
每条管线设有14处放水点，其中厂内2处放水阀 井，厂外7处放水井，5处露天放水点。管线由运行 转备用时，使用城市中水对管线进行冲洗，待管线 放灰点完全见清水后停止设备运行
原除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机组 采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机组 灰渣泵房前池，由灰渣泵经除灰管线打至老灰场， 在管线由运行转备用时,使用清水池来水对管线进 行冲洗，待管线放灰点完全见清水后停止设备运行
3号放水井平面示意图
2#除灰管线高程示意图
10时40分左右，徐海洋返回3号放水井，发现人 孔盖已经打开，陈士江趴在井内3号除灰管线上，头 浸在水中，徐海洋立即电话报告李世华（负责管理劳 务派遣人员），李世华立即向副主任姜中成汇报，姜 中成立即与分厂专工赵伟辉等人先后赶往现场，11时 09分，赵伟辉拨打120急救
汇报提纲
一、事故单位概况 二、事故经过 三、除灰管线生产工艺流程 四、事故原因 五、责任追究 六、改进措施
一、事故单位概况
（一）电力集团基本情况
大庆油田电力集团建于1998年4月，主要承 担大庆石油石化企业、地方工业和城市居民生 活发电、供电及供热任务，下属油田热电厂、 供电公司、宏伟热电厂等11个成员单位。现有 发电厂3座，总装机容量1200兆瓦
渣检班有员工7人，其中：班长1人、技术 员1人、检修工5人，主要负责7台灰渣泵 、5台 冲灰水泵、1台冲渣泵、3台灰水回收泵及3条除 灰管线等设备的检修维护
二、事故经过
根据冬季运行实际，除尘分厂负责对备用除灰 管线进行放水，排空管线内存水，防止备用管线结 冻，达到良好备用状态。10月15日，渣检班对2号 备用管线进行例行存水检查
四、原因分析
（一）直接原因 陈士江在打开3号放水井2号灰水管线堵板过
程中,硫化氢气体随灰水溢出，至其中毒晕倒在水 中，高晖在下井施救过程中，同时中毒晕倒在水 中，二人经抢救无效死亡
（二）间接原因
1、2号灰水管线于9月21日停运，经城市中水冲 洗，进入备用状态。在无氧或极少氧情况下，产生 硫酸盐还原菌，与管道中的硫酸盐（通过检验显示 城市中水含有硫酸盐，且轻微超标）作用，产生硫 化氢气体，并在管道高部位聚集，放trochina Exploration & Production Company
大庆油田电力集团 “10·15”亡人事故检查
二O一六年一月
2015年10月15日，大庆油田电力集团油田 热电厂除尘分厂发生了一起亡人事故，造成2人 死亡。事故给亡者和亲人造成了伤害，给勘探 与生产分公司安全生产工作带来较大的负面影 响，我们深感痛心和自责，在此作出深刻检查
开孔处 2号除灰管线开孔处
10时20分左右，返回班组途中，高晖临时要求 徐海洋与陈士江（二人为劳务派遣人员）共同到3 号放水井（距厂大门东侧约200m），拆除灰管线放 水点堵板放水，以尽快达到工作条件，三人随即前 往3号放水井。到达现场后，为防止堵板胶垫老化， 高晖派徐海洋回班组取新胶垫，当时没有进行任何 操作
12时45分左右，调查人员陆续到达现场进行勘 查。13时05分左右，油田热电厂质量监督站检测人 员携带仪器到达现场，经检测，井内可燃气体含量 为零。13时55分左右，井盖被打开，调查人员进入 井中进一步勘查，发现2号管线堵板中的4个螺丝已 被卸掉，垫与堵板在管线底部水中，工具、螺丝在 管道上摆放整齐
9时10分，渣检班班长高晖开具了检查灰管线 放水情况的动火和热力机械作业二种工作票，并 经分厂副主任姜中成签发许可。具体工作由高晖 负责，焊工班班长都汉庆、火焊工周志玲、特车 司机王国志、渣检班检修工王玉发配合，验证2号 备用除灰管线（Φ377×10mm）内是否存水
开具的动火和热力机械作业票
9时45分左右，高晖带领检修人员到达220KV 开关场东侧围墙外除灰管线工作现场，指派周志 玲进行开孔作业，王玉发监护，王国志负责运输 氧气乙炔瓶，都汉庆负责车辆监护。周志玲对2号 除灰管线进行开孔检查，当切开2cm时，发现2号 管线内有水，无法继续进行切割作业，高晖指示 工作人员停止工作返回班组，待下午条件具备时 继续工作
3号放水井外观
3号放水井内部图一
3号放水井内部图二
急救现场一
急救现场二
伤亡人员基本情况
1、高晖，男，45岁，除尘分厂渣检班班长， 大庆油田合同化员工；
2、陈士江，男，57岁，龙凤区龙凤镇向阳村 赵家屯人，大庆市龙凤区运阳城劳务服务有限公司 劳务派遣人员
三、除灰管线生产工艺流程
在用除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机 组采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机 组灰渣泵房前池，由灰渣泵（共三台，一台运行， 两台备用，一台泵最大流量1080m3/h，另两台泵最 大流量350m3/h）打入300兆瓦机组灰渣泵房前池， 再由灰渣泵（共四台，一台运行，三台备用，流量 570m3/h）经除灰管线（共三条，一条运行，两条备 用）打至小西屯灰场