余感染性发热的诊断思维
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2020发热临床诊断方法(完整版)
2020发热临床诊断方法(完整版)发热病人的一般状况和全身皮肤粘膜情况是体格检查的重点。
观察病人的面色、精神、是否有乏力、食欲不振等，可以了解病人的全身情况。
检查皮肤和粘膜有无皮疹、黄疸、紫癜、出血点等病征，有助于判断病因。
2.淋巴结检查淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，发热时淋巴结的检查可以判断病因。
触诊淋巴结是否肿大、有无压痛、质地硬或软等病征，可以了解淋巴结的病理情况。
3.心肺腹部检查心肺腹部是发热病人的常规检查部位，可以了解病人的呼吸、心跳、肝脾肿大等情况。
听诊肺部是否有干湿性啰音、心脏有无杂音、腹部有无压痛等病征，可以判断病因。
4.神经系统检查发热时神经系统的检查也很重要，可以了解病人的神经系统病变情况。
检查病人的意识、神经反射、肌力、感觉等病征，可以判断病因。
二、高热的常见原因高热是指体温超过39.1℃的发热，常见原因有以下几种：1.感染性疾病感染性疾病是高热的主要原因之一，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染等。
常见的感染性疾病有肺炎、败血症、脑膜炎、流行性感冒等。
2.风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病也是高热的常见原因之一，包括风湿热、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
这些疾病都是由免疫系统异常引起的，常伴有发热等症状。
3.肿瘤肿瘤也是高热的原因之一，包括恶性肿瘤和良性肿瘤。
恶性肿瘤常伴有进行性消瘦、贫血等症状，良性肿瘤则多无明显症状。
4.药物热一些药物也可以引起发热，称为药物热。
常见的有青霉素、磺胺类药物等。
5.其他因素其他因素也可能引起高热，如自身免疫性疾病、内分泌疾病、中毒等。
三、高热的诊断流程对于高热病人，应根据病史、体格检查和实验室检查等综合分析，进行有针对性的诊断。
具体流程如下：1.详细病史询问询问病人的病史，包括发热的病程、热度及热型、伴随症状等，有助于初步判断病因。
2.全面体格检查对病人进行全面的体格检查，包括一般状况、皮肤粘膜、淋巴结、心肺腹部、神经系统等方面的检查，有助于发现病因。
1.发热的诊断思路
主，无其他不适； 白细胞9.00×109/L，中性粒细胞71.1%，
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
发热临床思维
定义:体温37、5～38、4℃,持续4周以上
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 1、 寒 战
l 以某些细菌感染与疟疾最为常见 l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热 l 感染性疾二、病史采集与体格检查若干要点
继续保持安静
第一步:病史采集与体格检查
“重复” 原则
入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒
疾病得发展有其自身得时间规律: 有些症状、体征就是逐步显现出来得
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
l 16%～30%得患者以发热为首发症状 l 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 l 有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 l 浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比
第一步:病史采集与体格检查
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 l 全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血 病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
l局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
第一步:病史采集与体格检查
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手 术探查、AFP、本-周蛋白等
第二步:选择实验室检查项目 特别提示
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 1、 寒 战
l 以某些细菌感染与疟疾最为常见 l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热 l 感染性疾二、病史采集与体格检查若干要点
继续保持安静
第一步:病史采集与体格检查
“重复” 原则
入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒
疾病得发展有其自身得时间规律: 有些症状、体征就是逐步显现出来得
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
l 16%～30%得患者以发热为首发症状 l 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 l 有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 l 浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比
第一步:病史采集与体格检查
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 l 全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血 病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
l局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
第一步:病史采集与体格检查
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手 术探查、AFP、本-周蛋白等
第二步:选择实验室检查项目 特别提示
发热的诊疗思维
发热的诊疗思维
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
～
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
发热诊治思路
③
物 类固醇
PGE
致炎物
EP
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高 11
发热的热型与疾病
弛张热 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严 重肺结核等
间歇热 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热、何杰金病等 不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴
恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、 不是流行季节，可能性小。
肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性 起病可能性较少。有待胸片等检查排除。
疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间 歇期交替的发作。可能性小。
42
诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断
沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位 症状和体征，中毒症状不重，血象不高 符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。
5
发热的机制
6
发热的机制
致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、
炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体 复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细 胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。
7
致热原
➢ 定义 能引起人体或动物发热的物质 ➢ 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物
22
短程发热患者诊断的“定律”（2）
发热无定位症状和体征首先考虑系统性 感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。 但传染病也可表现为发热伴一个或多个 系统的症状和体征。
皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴 随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。 （体检时重点检查）
血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义 （见病例分析1，3）。CRP、ESR对区 分细菌与病毒感染有一定意义。
发热待查的临床思维
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
2021/1/12
38
白细胞总数和分类的价值
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症
----丰富的临床经验
• 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用
症状、体征与书本理论并不完全相符
把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感 性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的 思维能力，增强思维的正确性、敏感性。
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
颞动脉肿大 颞动脉炎
结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
不规则热 发热无规律
2021/1/12
21
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑 疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
2021/1/12
22
主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
个领 域 均 有 建 树 ，被 同行 誉 为 “ 哲
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
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上，且经住院1周以上仍未明确诊断者
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对 FUO所下的定义为：
一种持续3周以上，其体温超过38.3℃ （101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查 后仍未做出诊断的疾病
通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、 常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查
FUO 国内的诊断标准： 发热持续2～3周以上，体温在38.5℃
以上，经完整的病史询问、体格检查以及 常规的实验室检查不能明确诊断者
发热待查的病因
可以大致分为以下六大类:
病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病
细胞外感染
常见病原体— 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热 等，简称 FUO（fever of unknown origin）
1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念 发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以
➢ 6～14岁以结缔组织－血管性疾病和小肠炎 症性疾病为最常见病因
➢ 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
详细的病史询问 细致的体格检查
没有任何手段能替代
反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药 史中也许能发现新线索
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症 状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等 均有重要参考价值
二、实验室检查
在诊断中具有重要意义，应根据具体病 例有选择有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床表现分析 判断
常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏 反应皮肤试验（如：PPD）等
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病）
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血
三、新生物性疾病
淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病
癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁 轻泻物（特别是用酚酞）
发热的分类
按热程：
急性~ 亚急性~ 慢性~
按热度：
低度~ 中度~ 高热~ 超高热~
按病因：
感染性~ 非感染性~
按感染部位：
细胞内感染 细胞外感染
细胞内感染
常见病原体— 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫
炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术
五、伪装热
常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素 热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可明确诊断
六、其他原因
家族性地中海热 弥漫性体血管角质瘤（Fabry病） 周期性粒细胞减少症
按年龄分：
➢ 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特 别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感 染
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌
感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何
杰金氏病和其他淋巴瘤
体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包 括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）
有异常发现
无异常发现
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次
做相应诊断试验 的追踪检查
感染性发热的诊断思持在 37℃左右（36.2～37.2℃）
个体间的体温可有一定的差异，常受机体内 外因素的影响
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃， 或一日体温变动超出1℃时，称之为发热
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应
当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结 或其他深部组织部位做活检也是有价值的
发热待查的诊断步骤图
热程大于2～3周，期间 有数次体温大于38.5℃
是
不是
口温、肛温同时测定， 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
不是
不能归属于 发热待查（FUO）
伪装热
重复详细询问病史 及体格检查
X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、 肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿 块的证据
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、 脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助
血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、 腹水、胸膜腔积液）
从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难 病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、 真菌
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉 炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿 性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染
碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。 其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳 性也有助于发热待查的诊断
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对 FUO所下的定义为：
一种持续3周以上，其体温超过38.3℃ （101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查 后仍未做出诊断的疾病
通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、 常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查
FUO 国内的诊断标准： 发热持续2～3周以上，体温在38.5℃
以上，经完整的病史询问、体格检查以及 常规的实验室检查不能明确诊断者
发热待查的病因
可以大致分为以下六大类:
病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病
细胞外感染
常见病原体— 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热 等，简称 FUO（fever of unknown origin）
1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念 发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以
➢ 6～14岁以结缔组织－血管性疾病和小肠炎 症性疾病为最常见病因
➢ 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
详细的病史询问 细致的体格检查
没有任何手段能替代
反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药 史中也许能发现新线索
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症 状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等 均有重要参考价值
二、实验室检查
在诊断中具有重要意义，应根据具体病 例有选择有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床表现分析 判断
常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏 反应皮肤试验（如：PPD）等
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病）
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血
三、新生物性疾病
淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病
癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁 轻泻物（特别是用酚酞）
发热的分类
按热程：
急性~ 亚急性~ 慢性~
按热度：
低度~ 中度~ 高热~ 超高热~
按病因：
感染性~ 非感染性~
按感染部位：
细胞内感染 细胞外感染
细胞内感染
常见病原体— 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫
炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术
五、伪装热
常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素 热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可明确诊断
六、其他原因
家族性地中海热 弥漫性体血管角质瘤（Fabry病） 周期性粒细胞减少症
按年龄分：
➢ 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特 别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感 染
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌
感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何
杰金氏病和其他淋巴瘤
体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包 括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）
有异常发现
无异常发现
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次
做相应诊断试验 的追踪检查
感染性发热的诊断思持在 37℃左右（36.2～37.2℃）
个体间的体温可有一定的差异，常受机体内 外因素的影响
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃， 或一日体温变动超出1℃时，称之为发热
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应
当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结 或其他深部组织部位做活检也是有价值的
发热待查的诊断步骤图
热程大于2～3周，期间 有数次体温大于38.5℃
是
不是
口温、肛温同时测定， 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
不是
不能归属于 发热待查（FUO）
伪装热
重复详细询问病史 及体格检查
X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、 肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿 块的证据
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、 脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助
血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、 腹水、胸膜腔积液）
从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难 病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、 真菌
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉 炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿 性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染
碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。 其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳 性也有助于发热待查的诊断