感染性发热诊断思维
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆 菌，真菌感染。
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎 球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布 氏杆菌病，鼠咬热，回归热。
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（），人类免疫缺陷病 毒（），肝炎， 热，鹦鹉热。
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。
体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜 （包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾 大小）。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃 肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出 血现象等均有重要参考价值。
二、实验室检查
实验室检查在诊断中具有重要 意义，应根据具体病例有选择 有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床 表现分析判断。
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧 啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻 物（特别是用酚酞）。
五、伪装热
处理或变更体温计
六、其他原因
家族性地中海热，弥漫性体 血管角质瘤（病），周期性 粒细胞减少症。
据目前国内外文献报告，前三大类病因占 了约％左右，其中感染性疾病约占％，非 感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占％ 左右，其他的约占％，还有约％则始终原 因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。
按年龄分： 岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，
特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或 全身感染。 ～岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症 性疾病为最常见病因。 岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长。
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
发热待查的诊断步骤图
热程大于～周，期间 不是 有数次体温大于℃
是
不能归属于 发热待查
口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
伪装热
重复详细询问病史 有异常发现 及体格检查
无异常发现
做相应诊断试验 的追踪检查
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗抗 体、细胞、大便隐血 次、大便寄生虫虫卵次、 血培养次
片应仔细复查，以作为有无鼻窦 炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结 病或腹内肿块的证据。
腹部超、、等对检查肝、胆囊、 脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮 助。
血培养、尿培养以及其他体液培养（如 脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有 必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做 厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培 养以检验有无需要复杂营养的细菌、真 菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时， 对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组 织部位做活检也是有价值的。
感染性发热的诊断思维
正常体温
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在 ℃上下狭窄范围内（～℃），不因地理区 域或外界环境温度的改变而有所差异。
个体间的体温可有一定的差异，但就每一 个人体而言，其体温的生理节奏性变化基 本相同。
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于℃，肛温高于℃，或一日 体温变动超出℃时，称之为发热。
中最相似的一种
随访
做治疗试验
发热待查常见疾病的诊断要点
艾滋病
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽 炎（所谓单核细胞增多症的表 现）；
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应。
发热待查，又称为原因不明发热、病因未 明热等，简称为（ ），年由和引入此概念， 发热超过周，最高体温达℃（℉）以上， 且经住院周以上仍未明确诊断者为。
权威性的《西塞尔内科学（第版）》中对 所下的定义为：一种持续周以上，其体温 超过℃（℉），尽管在一个良好医院或诊 所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时 所做的检查已包括询问病史、体检、常规 血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查。
常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、 迟发性过敏反应皮肤试验（例如：、流行性 腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤。
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞 动脉炎）、风湿性疾病、病（青少年 类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎 或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝 脏阻塞性病变亦非少见。其他化验， 如抗核抗体、补体分析等结果阳性也 有助于发热待查的诊断。
没有任何手段能替代详细 的病史询问和细致的体格 检查。
反复询问病史，从社会史、职业、旅 游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断， 如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门 菌感染及其他持续菌血症；而反复发 热（型热）可能为何杰金氏病和其他 淋巴瘤。
做相应诊断试验 的追踪检查
无异常
无
患者情况是否恶化
随访、重复检查、追 踪异常发现
是
、
阳性 追踪相应的发现
阴性
肝、骨髓活检或需氧
阳性
厌氧培养、真菌培养
做相应检查
阴性
好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 查，复习所有的实验 室资料
阴性
阳性发现
追踪
病情加重
病人情况稳定
在可治疗的疾病 作为发热待查
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑 狼疮， 类风湿性关节炎（特别是病），脉管炎（所有型 别）。
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏 病（病）。
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。
三、新生物性疾病
淋巴瘤白血病：何杰金氏病，非何 杰金氏淋巴瘤，急性白血病。
癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特 别是当转移时），心房黏液瘤。
国内的诊断标准为：发热持 续～周以上，体温在℃以上， 经完整的病史询问、体格检查 以及常规的实验室检查不能明 确诊断者。
发热待查的病因
如果进一步仔细评价，发热待查病 例中的％～％是能够做出诊断的。 其病因可以大致分为以下六大类。
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围， 肾周，盆腔及其他部位。
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎 球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布 氏杆菌病，鼠咬热，回归热。
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（），人类免疫缺陷病 毒（），肝炎， 热，鹦鹉热。
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。
体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜 （包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾 大小）。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃 肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出 血现象等均有重要参考价值。
二、实验室检查
实验室检查在诊断中具有重要 意义，应根据具体病例有选择 有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床 表现分析判断。
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧 啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻 物（特别是用酚酞）。
五、伪装热
处理或变更体温计
六、其他原因
家族性地中海热，弥漫性体 血管角质瘤（病），周期性 粒细胞减少症。
据目前国内外文献报告，前三大类病因占 了约％左右，其中感染性疾病约占％，非 感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占％ 左右，其他的约占％，还有约％则始终原 因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。
按年龄分： 岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，
特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或 全身感染。 ～岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症 性疾病为最常见病因。 岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长。
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
发热待查的诊断步骤图
热程大于～周，期间 不是 有数次体温大于℃
是
不能归属于 发热待查
口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
伪装热
重复详细询问病史 有异常发现 及体格检查
无异常发现
做相应诊断试验 的追踪检查
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗抗 体、细胞、大便隐血 次、大便寄生虫虫卵次、 血培养次
片应仔细复查，以作为有无鼻窦 炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结 病或腹内肿块的证据。
腹部超、、等对检查肝、胆囊、 脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮 助。
血培养、尿培养以及其他体液培养（如 脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有 必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做 厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培 养以检验有无需要复杂营养的细菌、真 菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时， 对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组 织部位做活检也是有价值的。
感染性发热的诊断思维
正常体温
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在 ℃上下狭窄范围内（～℃），不因地理区 域或外界环境温度的改变而有所差异。
个体间的体温可有一定的差异，但就每一 个人体而言，其体温的生理节奏性变化基 本相同。
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于℃，肛温高于℃，或一日 体温变动超出℃时，称之为发热。
中最相似的一种
随访
做治疗试验
发热待查常见疾病的诊断要点
艾滋病
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽 炎（所谓单核细胞增多症的表 现）；
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应。
发热待查，又称为原因不明发热、病因未 明热等，简称为（ ），年由和引入此概念， 发热超过周，最高体温达℃（℉）以上， 且经住院周以上仍未明确诊断者为。
权威性的《西塞尔内科学（第版）》中对 所下的定义为：一种持续周以上，其体温 超过℃（℉），尽管在一个良好医院或诊 所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时 所做的检查已包括询问病史、体检、常规 血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查。
常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、 迟发性过敏反应皮肤试验（例如：、流行性 腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤。
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞 动脉炎）、风湿性疾病、病（青少年 类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎 或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝 脏阻塞性病变亦非少见。其他化验， 如抗核抗体、补体分析等结果阳性也 有助于发热待查的诊断。
没有任何手段能替代详细 的病史询问和细致的体格 检查。
反复询问病史，从社会史、职业、旅 游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断， 如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门 菌感染及其他持续菌血症；而反复发 热（型热）可能为何杰金氏病和其他 淋巴瘤。
做相应诊断试验 的追踪检查
无异常
无
患者情况是否恶化
随访、重复检查、追 踪异常发现
是
、
阳性 追踪相应的发现
阴性
肝、骨髓活检或需氧
阳性
厌氧培养、真菌培养
做相应检查
阴性
好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 查，复习所有的实验 室资料
阴性
阳性发现
追踪
病情加重
病人情况稳定
在可治疗的疾病 作为发热待查
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑 狼疮， 类风湿性关节炎（特别是病），脉管炎（所有型 别）。
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏 病（病）。
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。
三、新生物性疾病
淋巴瘤白血病：何杰金氏病，非何 杰金氏淋巴瘤，急性白血病。
癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特 别是当转移时），心房黏液瘤。
国内的诊断标准为：发热持 续～周以上，体温在℃以上， 经完整的病史询问、体格检查 以及常规的实验室检查不能明 确诊断者。
发热待查的病因
如果进一步仔细评价，发热待查病 例中的％～％是能够做出诊断的。 其病因可以大致分为以下六大类。
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围， 肾周，盆腔及其他部位。
合集下载
1.发热的诊断思路
主，无其他不适； 白细胞9.00×109/L，中性粒细胞71.1%，
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
发热诊断思维导图
发热诊断思维导图发热
体温超过正常范围
通常是机体对抗病原体的
一种反应
可能的原因
感染性疾病
呼吸道感染
尿路感染
肠道感染
流感
结核病等
其他疾病
自身免疫性疾病
肿瘤
药物反应
神经系统疾病
代谢性疾病等
诊断过程
病史询问
病程、发病时间等
既往病史、近期接触史等
体格检查
体温测量
相关症状和体征检查
实验室检查
血常规
尿液分析
病原学检查
影像学检查等
辅助检查根据具体情况选择适当的辅助检查
综合分析
结合病史、体格检查和实验室检查结果进行综合
分析
判断可能的疾病原因
治疗
针对病因治疗
对症治疗
平息发热症状
随访
根据疾病情况和治疗效果
进行定期随访
评估疗效和调整治疗方案。
发热临床思维
定义:体温37、5～38、4℃,持续4周以上
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 1、 寒 战
l 以某些细菌感染与疟疾最为常见 l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热 l 感染性疾二、病史采集与体格检查若干要点
继续保持安静
第一步:病史采集与体格检查
“重复” 原则
入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒
疾病得发展有其自身得时间规律: 有些症状、体征就是逐步显现出来得
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
l 16%～30%得患者以发热为首发症状 l 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 l 有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 l 浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比
第一步:病史采集与体格检查
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 l 全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血 病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
l局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
第一步:病史采集与体格检查
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手 术探查、AFP、本-周蛋白等
第二步:选择实验室检查项目 特别提示
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 1、 寒 战
l 以某些细菌感染与疟疾最为常见 l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热 l 感染性疾二、病史采集与体格检查若干要点
继续保持安静
第一步:病史采集与体格检查
“重复” 原则
入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒
疾病得发展有其自身得时间规律: 有些症状、体征就是逐步显现出来得
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
l 16%～30%得患者以发热为首发症状 l 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 l 有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 l 浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比
第一步:病史采集与体格检查
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 l 全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血 病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
l局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
第一步:病史采集与体格检查
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手 术探查、AFP、本-周蛋白等
第二步:选择实验室检查项目 特别提示
发热临床思维
(5)螺旋体;常见得致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、 钩端螺旋体。
(6)寄生虫:常见得引起发热得有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等
。
2、非传染性发热 (1) 结缔组织病:如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉
炎、风湿热、Still病。 (2)肿瘤:如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)血液系统疾病:如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)无菌性炎症:如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性
心肌梗死。
(5)内分泌、代谢疾病:如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。
(6)变态反应:如药物热。 (7)中枢神经性高热:如中暑、中风。
发热得诊断
• 根据口表体温得高低可分为 • 正常体温:正常成人清醒状态口腔体温为36、3~37、2
°C,肛温36、5~37、7°C,腋温36~37 °C。 • 低热:体温37、3~38 °C • 中等度发热:38、1~39°C • 高热:39、1~41°C • 超高热:41°C以上 • 高热原因未明:发热超过两周,体温超过38、5 °C而未明
发热常见症状与体征(三)
7、发热伴有明显出血倾向: • (１)流行性出血热:特点为高热,头痛、腰痛、全身痛(三
痛),面红、颈红、胸部红(三红),醉酒貌,出血倾向,肾脏 损害等。 • (２)钩端螺旋体病:发热伴有出血倾向,同时有寒战、明 显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 • (３)血液系统疾病:高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结 肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞 增生症、急性血小板减少性紫癜。 • (４)发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹 痛、血尿考虑过敏性紫癜。
(setpoint),使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战),使产热增多;另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止,散热减少。 这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起 发热。
(6)寄生虫:常见得引起发热得有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等
。
2、非传染性发热 (1) 结缔组织病:如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉
炎、风湿热、Still病。 (2)肿瘤:如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)血液系统疾病:如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)无菌性炎症:如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性
心肌梗死。
(5)内分泌、代谢疾病:如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。
(6)变态反应:如药物热。 (7)中枢神经性高热:如中暑、中风。
发热得诊断
• 根据口表体温得高低可分为 • 正常体温:正常成人清醒状态口腔体温为36、3~37、2
°C,肛温36、5~37、7°C,腋温36~37 °C。 • 低热:体温37、3~38 °C • 中等度发热:38、1~39°C • 高热:39、1~41°C • 超高热:41°C以上 • 高热原因未明:发热超过两周,体温超过38、5 °C而未明
发热常见症状与体征(三)
7、发热伴有明显出血倾向: • (１)流行性出血热:特点为高热,头痛、腰痛、全身痛(三
痛),面红、颈红、胸部红(三红),醉酒貌,出血倾向,肾脏 损害等。 • (２)钩端螺旋体病:发热伴有出血倾向,同时有寒战、明 显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 • (３)血液系统疾病:高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结 肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞 增生症、急性血小板减少性紫癜。 • (４)发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹 痛、血尿考虑过敏性紫癜。
(setpoint),使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战),使产热增多;另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止,散热减少。 这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起 发热。
发热的临床思维
•输液后不久即开始
输
•输液前无反复发作的病史
液
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
反
应
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～
15分钟内寒战即可终止。
2.面 容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 •多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱 疹
•一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎
体温及其波动
正常体温：正常人体温：口表(舌下)36.3℃ ～37.2℃，肛表(肛
测法)36.5℃ ～37.7℃ ，腋表(腋测法)36℃ ～37℃。
体温变异：
— 24小时内下午>早晨稍高 —剧烈运动，劳动和进餐后体温也可略升高，但24小时内体温波动
<1℃ —妇女月经期及妊娠期稍高于正常 —高温作业，体温也稍升高 —老年人因代谢率稍低，相对低于青壮年
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点、慢性移行性红斑、皮下 结节等
认识几种特征性皮疹
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
发热的临床思维
定义 程度之分 时间之分
ห้องสมุดไป่ตู้发热
发热机制：
(1)发热激活物 发热激活物又称EP诱导物，包括外源性 致热原(exogenous pyrogen)和某些体内物。外缘性 致热原指来自体外的致热物质包括各种微生物病原体及其 产物、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫及原虫等；无菌性炎 性渗出物及无菌性坏死组织；体内致热产物主要包括抗原 抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、 淋巴细胞激活因子等。
发热的诊疗思维
发热的诊疗思维
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
～
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
个领 域 均 有 建 树 ，被 同行 誉 为 “ 哲
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
发热临床诊断思维表
败血症、感染性心内膜炎
出血性
有皮疹急性传染病、流脑、流行
性出血热、斑疹伤寒
急性感染性疾病
（急性感染征象）急性传染性病：麻疹、
风疹、水痘、猩红热、
伤害
感染性发热非出血性传染性单核细胞增多症
肠道病毒感染、丹毒
无皮疹伴随系统症状及局部症状体
征―――相应系统的感染性疾病
长期低热（有定位症状与体征）―――慢性感染性疾病：结核
病、慢性肝炎、慢性炎炎或扁桃体炎、
慢性鼻窦炎、慢性胆囊炎、胆道感染、
全身巨细胞病毒感染
发热－发现感染灶
非典型感染性疾病――选择性特殊检查
（定位症状与体征不典型）未发现感染灶――
试验性治疗
结缔组织病：皮疹或特异性体征＋多系统损害＝特异性血清学
试验――变态反应性疾病：风湿热、类风湿关节炎、SLE、皮
肌炎、结节性多动脉炎、血清病
恶性肿瘤及肿瘤样疾病：影像学＋血液学/组织细胞学检
查――白血病、恶性淋巴瘤、各种组织器官肿瘤
非感染性发热
药物热
感染后低热：肝炎后低热、肝硬化伴低热、
链球菌感染后状态、急性疾病痊愈后
少见病/罕见病自主神经功能紊乱：功能性低热、慢性非特
异性感染淋巴细胞增多症
产热过多或散热减少：甲状腺功能亢进症、
肾上腺皮质功能亢进症、先天性外胚叶发育
不良、家族性无汗无痛症
体温调节中枢功能失常：暑热症、慢性间脑
综合症。
发热待查的诊断思路
现代实用医学 ２００６ 年 １１ 月 第 １８ 卷 第 １１ 期
发热待查的诊断思路
·７７５·
徐薇
【中图分类号】 Ｒ４４１．３ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １６７１－ ０８００（ ２００６） １１－ ０７７５－ ０３
发热是临床上最为常见的症状之 近年来， 感染性疾病仍是 ＦＵＯ 的最主 菌感染、Ｑ 热、鹦鹉热、莱姆病、钩端螺
种 ， 以 感 染 、肿 瘤 、结 缔 组 织—血 管 性 微 生 物 （ 如 巴 尔 通 体 属 、衣 原 体 属 、伯 性 ， 发 热 也 可 呈 不 规 则 、间 歇 性 ； 可 伴
疾 病 和 其 他 因 素 为 四 大 类 主 要 病 因 。 纳特立克次体等） 所致的心内膜炎。超 有皮疹； 发热伴浅表淋巴结肿大的患
疮 、干 燥 综 合 征 、肌 肉 或 （ 和 ） 皮 肌 炎 、 癌 ） 、铍 中 毒 （ 职 业 ） 和 药 物 热 （ 服 药 肉活检； 全身性淋巴结疾病时可行淋
系统性硬皮症。热型除在成人 Ｓｔｉｌｌ 病 史） 。而主诉并不总是直接揭示诊断， 巴结活检； 有报道认为许多疾病均有
为高热、弛张热外， 其余均无特异性热 仅有约半数诉腹部不适和约 １ ／４ 诉中 肝脏受累， 故肝脏穿刺活检或病原学
仍不能明确诊断者。
原有疾病发展或复发相混淆。
病和卡氏肺孢子虫感染 （ 后两者常发
１．３ ＦＵＯ 各 种 不 同 的 定 义 会 影 响 其
感 染 性 心 内 膜 炎 也 是 ＦＵＯ 的 常 生于免疫功能障碍者， 尤其 是 ＨＩＶ 感
疾病谱， 定义发热持续时间缩短会增 见病因。造成诊断困难的原因有： （ １） 染者） 。
讨 会 ”上 将 ＦＵＯ 定 义 为 ： 发 热 持 续 ３ 质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患 疫功能正常宿主出现类似传染性单核
发热待查的诊断思路
·７７５·
徐薇
【中图分类号】 Ｒ４４１．３ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １６７１－ ０８００（ ２００６） １１－ ０７７５－ ０３
发热是临床上最为常见的症状之 近年来， 感染性疾病仍是 ＦＵＯ 的最主 菌感染、Ｑ 热、鹦鹉热、莱姆病、钩端螺
种 ， 以 感 染 、肿 瘤 、结 缔 组 织—血 管 性 微 生 物 （ 如 巴 尔 通 体 属 、衣 原 体 属 、伯 性 ， 发 热 也 可 呈 不 规 则 、间 歇 性 ； 可 伴
疾 病 和 其 他 因 素 为 四 大 类 主 要 病 因 。 纳特立克次体等） 所致的心内膜炎。超 有皮疹； 发热伴浅表淋巴结肿大的患
疮 、干 燥 综 合 征 、肌 肉 或 （ 和 ） 皮 肌 炎 、 癌 ） 、铍 中 毒 （ 职 业 ） 和 药 物 热 （ 服 药 肉活检； 全身性淋巴结疾病时可行淋
系统性硬皮症。热型除在成人 Ｓｔｉｌｌ 病 史） 。而主诉并不总是直接揭示诊断， 巴结活检； 有报道认为许多疾病均有
为高热、弛张热外， 其余均无特异性热 仅有约半数诉腹部不适和约 １ ／４ 诉中 肝脏受累， 故肝脏穿刺活检或病原学
仍不能明确诊断者。
原有疾病发展或复发相混淆。
病和卡氏肺孢子虫感染 （ 后两者常发
１．３ ＦＵＯ 各 种 不 同 的 定 义 会 影 响 其
感 染 性 心 内 膜 炎 也 是 ＦＵＯ 的 常 生于免疫功能障碍者， 尤其 是 ＨＩＶ 感
疾病谱， 定义发热持续时间缩短会增 见病因。造成诊断困难的原因有： （ １） 染者） 。
讨 会 ”上 将 ＦＵＯ 定 义 为 ： 发 热 持 续 ３ 质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患 疫功能正常宿主出现类似传染性单核