CKD的心血管并发症及治疗
CKD患者心血管病诊疗指南解读
– 患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；
– 患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价 – 透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF≤40%)，这时应行CAD评价
– 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查
• 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 • 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 • 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项
• 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。
2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD)
• 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化
– 等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次 – 等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次 – 等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次； – 等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次； – 等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，每12个 月评价1次； – 患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；
– 发病早 – 发生率高(普通人群高20倍) – 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%～50%)
CKD患者心血管疾病
透析病人CVD干预的新靶点
限盐和拮抗心脏张力激素
摄盐过多增加高血压发生率和严重程度 盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤 高盐摄入导致心脏张力激素水平升高—— 哇吧因，海蟾蜍毒素，是尿毒症心肌病的 致病因子
摄盐标准
高血压患者盐摄入量为6克每天 我国国人每日摄盐9-12克 法国Tassin中心的经验：限盐和长时间透析 （24小时每周），使高血压发生率减少至 2%（未用降压药），20年存活率43%
抑郁发生可能与微炎症，胰岛素抵抗，自 主神经功能失衡，肾上腺皮质功能亢进有 关
CKD磷和维生素D代谢紊乱
血清磷水平预示CV死亡风险 机制尚未阐明
高磷血症的处理：限制磷的摄入
CKD5期伴高磷血症每日磷摄入量为8001000mg 蛋白质摄入量严格控制在1.2克每公斤每天 减少含磷高的食物摄入
磷结合剂
含钙磷结合剂：碳酸钙，醋酸钙，枸橼酸 钙。血磷过高者不宜使用，ipth<150pg/ml 时停用，血管钙化者禁用 含铝的磷结合剂：硫糖铝，氢氧化铝凝胶
透析病人心肌病的特点
在心功能减退早期发生 表现为心室肥厚.明显的间质纤维化.微血管 病.毛细血管减少 心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能 障碍（心室顺应性降低）是心脏性死亡的 主要原因
透析病人猝死特点
发生率较一般人群高100倍 通常不伴有临床表现和冠状动脉病（一般 人群的猝死60%由于冠心病） 经常发生于夜间或清晨
睡眠呼吸障碍：1透析病人睡眠呼吸障碍发 生率20-30%，明显高于一般人群(1-2%) 透析病人夜间po2降低是死亡的预示指标 干预睡眠呼吸障碍改善生存率 夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍
CKD患者血脂异常及治疗策略
6. 儿童CKD降TG治疗建议
6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿） 建议改变生活方式疗法
（2D）
KDIGO新指南强调 年龄、CKD分期、透析三因素
✓ 18-49岁CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性 脑卒中等建议应用他汀类治疗（2A）
✓ ≥ 50岁CKD1-2期患者，推荐应用他汀类（1B） ✓ ≥ 50岁CKD3-5期非透析患者，推荐应用他汀类或他汀联
CKD患者血脂异常及治疗策略
什么是血脂？
血脂是指血中所含脂质的总称，包括胆固醇，甘油三酯， 脂蛋白等。
脂蛋白是胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合形成的易 溶于水的复合物。
常用的血脂指标包括： ✓ 胆固醇 (Ch) ✓ 甘油三酯 (TG) ✓ 低密度脂蛋白 –胆固醇 (LDL-C)：重要指标 ✓ 高密度脂蛋白 –胆固醇 (HDL-C)
促进泡沫细胞形成
直接细胞毒性
血脂异常 导致肾损害
单核巨噬细胞浸润， 促进炎症反应
刺激系膜细胞增生， 细胞外基质合成
内容
1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理
KDIGO指南
➢ 2013年11月 KDIGO血 脂管理临床实践指南发布 ➢ 适用于所有CKD患者， 包括成人和儿童（非透析、 透析和肾移植） ➢ 新指南共13项推荐内容
2. 成人CKD患者降胆固醇药物应用
2.1.1：对年龄≥ 50岁、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析 或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类或他汀联合依折麦布（1A）
2.1.2：对年龄≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者
CKD伴高血压患者危险因素综合干预聚焦血管管理
CKD及其临床表现综述
肾脏功能下降
CKD导致肾脏功能下降，可能引起尿量减少、血尿、 疲劳等症状。
血液净化困难
CKD的晚期可能需要透析治疗，以清除血液中的废 物和多余的水分。
蛋白尿
CKD患者可能出现蛋白尿，这是肾脏损伤的一个常 见症状。
高血压与CKD的关联性及危险因素
互相影响
高血压是导致CKD风险增加的主要因素，而CKD 又可能导致高血压的发展。
总结及未来展望
总结
综合干预策略在CKD伴高血压患者中起着关键作用， 可以改善患者的预后。
未来展望
未来的研尿病
糖尿病是高血压和CKD的常见共病之一，需要更 加严密的监测与干预。
血管损伤
高血压和CKD都会引起血管损伤，增加心血管疾 病的风险。
遗传因素
家族遗传因素可能增加患高血压和CKD的风险。
综合干预策略的重要性
1
综合管理
2
综合干预策略可以同时管理CKD和高血压，
从而最大程度地减少并发症。
3
早期干预
通过定期筛查和监测，实施早期干预措 施，可以改善CKD和高血压的预后。
CKD伴高血压患者危险因 素综合干预聚焦血管管理
慢性肾脏疾病(CKD)是一种常见的疾病，与高血压密切相关。本演示将介绍 CKD及其临床表现，高血压与CKD的关联性及危险因素，以及综合干预策略的 重要性。
我们将重点讨论血管管理在CKD伴高血压患者中的作用，并分享一般干预措施 和个体化干预策略的优势和实施方法。让我们深入探讨这个话题。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治 疗方案，以提高治疗效果。
血管管理在CKD伴高血压患者中的作用
血管管理对于CKD伴高血压患者尤其重要。有效的血管管理可以减少血压的升高，并减轻肾脏和心血管的负担。
慢性肾衰竭患者的心血管疾病风险评估与干预措施
慢性肾衰竭患者的心血管疾病风险评估与干预措施慢性肾衰竭（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种由多种原因引起的肾脏功能逐渐减退的疾病，是世界范围内公共卫生问题。
CKD 患者的心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）风险明显增加，是导致CKD患者死亡的主要原因之一。
因此，对于CKD患者进行心血管疾病风险评估与干预措施非常重要。
一、慢性肾衰竭患者的心血管疾病风险评估慢性肾衰竭患者的心血管疾病风险评估应包括以下几个方面的因素。
1.心血管疾病的危险因素评估：（1）高血压：高血压是CKD患者心血管疾病风险增加的主要因素之一。
需要评估患者的血压水平、控制情况以及血压波动情况。
（2）高血脂：高血脂可以导致动脉硬化，增加心血管疾病风险。
需要评估总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的水平。
（3）糖尿病：糖尿病是导致慢性肾衰竭的主要原因之一，同时也是CKD患者心血管疾病风险增加的重要因素。
需评估病史、血糖控制情况以及合并症情况。
2.肾功能评估：（1）检测血肌酐和尿素氮水平，评估肾功能的程度。
（2）评估肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）。
（3）评估尿蛋白定量。
3.炎症指标评估：（1）检测C-反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）和红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）。
4.心电图和超声心动图检查。
二、慢性肾衰竭患者的心血管疾病干预措施慢性肾衰竭患者的心血管疾病干预措施主要包括以下几个方面。
1.血压控制：（1）药物治疗：对高血压的CKD患者，可选择适当的抗高血压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blockers，ARBs）。
CKD脂质代谢紊乱治疗指南
寻找特异性靶点
针对ckd脂质代谢紊乱的特异 性靶点，开展新药研发工作。
优化治疗方案
根据临床实践和研究成果，优 化现有治疗方案，提高使患者更好地配合治疗。
新药研发进展
靶向药物研究
针对ckd脂质代谢紊乱的特定靶点，开展新药研发工作，以期开 发出更有效的药物。
ckd脂质代谢紊乱治疗指南
目录
• 引言 • ckd脂质代谢紊乱的病理机制 • ckd脂质代谢紊乱的诊断 • ckd脂质代谢紊乱的治疗方法 • ckd脂质代谢紊乱治疗的临床效果 • ckd脂质代谢紊乱治疗的挑战与展望
01 引言
主题简介
ckd脂质代谢紊乱是一种常见的慢性 疾病，主要由于体内脂肪代谢异常导 致。
其他原因引起的脂质代谢紊乱： 如糖尿病、甲状腺功能减退等。
其他原因引起的肾功能不全：如 肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
其他原因引起的心血管病变：如 冠状动脉粥样硬化性心脏病、高
血压等。
04 ckd脂质代谢紊乱的治疗 方法
药物治疗
降脂药物
他汀类药物、贝特类药物 等，用于降低血脂水平， 预防心血管疾病。
抗氧化药物
ckd对脂质代谢的影响
ckd（慢性肾脏疾病）患者由于 肾功能受损，导致体内代谢废物 和水分排泄障碍，引起一系列代
谢紊乱。
ckd患者脂质代谢紊乱主要表现 为高血脂，包括高胆固醇、高甘 油三酯等，与心血管疾病等并发
症的发生密切相关。
ckd患者脂质代谢紊乱的原因主 要包括肾小球滤过率下降、脂蛋
白代谢异常、炎症反应等。
日常活动和工作。
减少住院次数
02
长期治疗可以减少患者的住院次数，减轻家庭和社会的负担。
改善心理健康
03
慢性肾脏病CKD的定义分型诊断与治疗
2、肾性贫血 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷） 4、肾性骨病：高运转性骨病
低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病
5、营养不良
6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等
二、CKD的诊断内容：
<1> 是CKD，是CRF而不是ARF <2> CKD的分型 <3> CKD原发病因的诊断 <4> CKD的并发症 <5> 尽可能明确CKD加剧的因素
<1>CRF与ARF的鉴别
鉴别点
CRF
ARF
病史
贫血 夜尿频多
病史长、进展缓慢，有长期 肾脏病或影响肾脏的全身疾 病史
明显、严重、（常与肾衰程 度相一致）
多发性骨髓瘤
淀粉样变
IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症
10. 遗传或先天性肾病变
多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他
遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良
11 其他
巴尔干地方性肾病
镰形红细胞病
放射性肾炎
<4>CKD的主要并发症
1、心血管并发症：
（1）高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞
10～20 445～707 肾功能衰竭期
第五期 <15 肾衰竭
<10
>707 尿毒症期
CKD定义诊断治疗教学课件ppt
ckd的预后评估
总结词
对于ckd患者，定期随访是非常重要的，因为这可以帮助医生及时了解患者的病情变化，为患者提供更好的治疗建议。
详细描述
首先，患者应该定期接受肾功能检查，以监测肾脏病变的发展和进展。其次，患者应该注意控制血压和血脂，以减少肾脏病变的发展和进展。此外，患者应该注意饮食控制和避免过度劳累等诱发因素。最后，患者应该注意用药安全，按照医生的建议使用药物，避免不必要的药物使用和剂量调整。
饮食调整
适当运动可以增强身体免疫力，有助于控制血压和血糖，建议进行有氧运动，如散步、慢跑等。
适量运动
保持规律的作息时间，避免熬夜和过度疲劳。
规律作息
检查频率
根据医生建议，确定检查频率和项目。
定期检测病情
定期检测肾功能、血压、血糖等指标，及时发现病情变化。
注意事项
注意检查前避免剧烈运动和进食高蛋白食物。
通过治疗，延缓CKD患者进入透析阶段的时间，降低透析的频率和痛苦。
ckd治疗的目标
01
控制疾病进展
通过及时、有效的治疗，控制CKD病情进展，减少肾脏损伤，保护肾功能。
02
改善生活质量
针对CKD患者的症状和并发症，采取有效的治疗措施，提高患者的生活质量。
降压治疗
控制血压是CKD治疗的重要环节，药物选择包括利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
ckd的药物治疗
降脂治疗
降低血脂水平是CKD治疗的重要措施之一，药物选择包括他汀类药物、贝特类药物等。
降糖治疗
对于糖尿病引起的CKD，需要控制血糖水平，药物选择包括胰岛素、口服降糖药等。
饮食疗法
01
控制饮食中蛋白质、盐、脂肪的摄入量，制定合理的饮食计划，有助于控制CKD病情进展。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
CKD的心血管并发症及治疗
慢性肾脏病的心血管并发症及治疗
上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠
根据美国肾脏数据库(USRDS)2004年发布的年度报告，美国终末期肾脏病(ESRD)的发病率和患病率继续逐年增长，分别由1980年的83.9/百万人口、280/百万人口增长至2002年的333.2/百万人口和1435/百万人口，在美国ESRD的首位病因为糖尿病(DM)，其次为高血压，而中国虽然目前仍以慢性肾炎为首要原因，但DM和高血压也已逐渐成为主要病因。
CKD相关的心血管病(CVD)同样也得到越来越多的重视。
众所周知心血管事件在透析人群中具有高发生率，在ESRD维持性血透患者中CVD导致的死亡率高达50%以上，是首要死亡原因，而近年来研究则表明，CKD患者的心血管并发症发生甚至更早于肾功能减退，CKD已成
为心血管事件的独立危险因素。
CKD中CVD的流行病学特征
流行病学调查显示，CKD患者中CVD发生率和死亡率均明显高于相同年龄段的普通人群。
HOPE 研究结果：在Scr≥1.4mg/dL的患者中，CVD发生率为10.6%；CCP研究显示在Scr≥1.5mg/dL 的人群中CVD发生率为36.7%；而CARE研究提示在Ccr≤75ml/min的人群中CVD发生率为
41.1%。
上海地区11家医院对1093例CRF患者的调查显示86.0%的CRF存在各种类型CVD，61.1%有阳性主诉，46.7%存在阳性体征，79.7%为辅助检查(心电图、胸片、心超)异常。
CKD患者CVD的危险因素
CKD患者的CVD危险因素主要包括两类：传统的CVD危险因素及非传统即肾脏病相关的危险因素。
传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、左室肥厚、绝经、体力活动减少及CVD家族史等。
同时这些CVD传统危险因素部分也是CKD进展的危险因素。
非传统因素则包括：蛋白尿、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增加、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症状态、同型半胱氨酸血症等。
近年来微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)的临床意义逐渐受到重视。
MAU是反映肾脏受血流动力学和若干代谢因素(高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等)影响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。
目前其主要是作为心血管疾病、CKD预后乃至死亡的预测因子用于CKD高危人群(尤其是糖尿病与高血压)的筛查及指导干预治疗。
CKD患者CVD的主要类型
1、高血压
CKD患者高血压发生率达70%~80%，透析患者则几乎均有高血压。
高血压是动脉粥样硬化、心衰的重要诱因，也是导致透析患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素。
2、左室肥厚(LVH)和左室功能异常
(1)LVH 与心血管意外、透析中低血压、心律失常密切相关。
左室收缩、舒张功能检测是
临床判断心血管功能状况的较敏感指标。
(2)左室功能异常包括舒张、收缩功能异常。
致病因素有高血压、容量过度负荷、贫血、缺血性心脏病(心肌梗塞、心绞痛、猝死)、动静脉瘘、心肌钙化、全身性疾病(如淀粉样变、结节性多动脉炎、硬皮病等)、尿毒症等。
心电图检查有缺血表现，颈动脉超声可发现动脉中层增厚，心超检查主要表现为收缩、舒张功能障碍及左室肥厚。
3、其它：心律失常、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心肌梗塞、心绞
痛和心瓣膜钙化等。
CKD患者CVD的防治
由于CKD患者中存在着多种CVD的危险因素，病因复杂，须给予综合干预治疗才能取得较好的疗效，包括：饮食调整、控制血压、降脂治疗、纠正贫血、钙磷代谢紊乱及心律失常、
戒烟、控制糖尿病等。
1、降压治疗
单纯降压对于减少CRF患者的CVD是远远不够的，降压治疗的最终目标是阻止CVD的发生、发展和降低事件的发生率和死亡率。
K/DOQI及JNCVII指南对CKD高血压治疗靶目标均定为
＜130/80mmHg。
a） ACEI/ARB：K/DOQI及JNCVII指南一致提出CKD降压首选ACEI或ARB。
肾素－血管紧张素系统(RAS)及激肽释放酶-激肽系统(KKS)在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。
ACEI和ARB治疗可有效阻断RAS，有效降低及肾内灌注压，改善肾小球“三高”，减少
蛋白尿，延缓肾功能减退。
而两者联合或翻倍剂量使用时肾保护作用增强，耐受良好。
此外AECI和ARB在心血管保护方面也具有一定优势。
b）其它：钙通道阻滞剂，交感神经阻滞剂，肾上腺素阻滞剂，血管扩张剂等。
2、纠正贫血：贫血是CVD的独立危险因素。
K-DOQI指南提出肾性贫血治疗靶目标为红细胞
压积33~36%，Hb11~12g/dl。
3、纠正钙磷代谢紊乱
慢性肾功能不全(CRF)的钙正平衡和钙磷乘积升高可使患者出现转移性钙化表现：冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、大血管钙化。
对所有GFR＜60ml/min/1.73m2的CKD患者应定期测定血钙、磷和甲状旁腺素(iPTH)，并合理选用磷结合剂及活性维生素D制剂。
4、高脂血症的治疗
脂质代谢紊乱是心血管疾病的重要危险因素，并进一步加重肾脏损伤，参与肾功能衰
竭进展。
治疗原则是维持脂质平衡。
(1)合理的透析治疗。
(2)饮食治疗：低蛋白饮食加必需氨基酸疗法，鼓励多不饱和脂肪酸摄入，禁饮酒。
肥胖者
限制总热能，维持理想体重。
(3)药物治疗：HMG-CoA还原酶抑制剂最常用。
氯贝丁酯有肾毒性不宜选用，苯扎贝特、吉
非诺齐和非诺贝特以肾脏为主要排泄途径，剂量酌减。
(4)适度的体力活动。
总之，CKD领域的CVD问题无论对于患者长期生存率、生活质量以及我们宝贵的医疗资源，都有着非常大的影响，如何降低心血管并发症的发生并进行有效干预是肾脏病和心血管医
生共同面临的挑战。