腹腔压力与液体复苏 2
腹腔压力分级标准
腹腔压力分级标准腹腔压力是指患者在体内所受的非特定压力。
它有以下几种类型：自发腹腔压力，腹腔压力正常或略高，腹腔压力高，腹腔压力过高。
正常情况下，腹腔内压力在放松状态下大约为 5-7 mmHg(毫米汞柱压)，在呼吸时会略有升高，但总高度不会超过 10 mmHg(毫米汞柱压)。
按照腹腔压力水平不同，可分为五级分级标准：一级：腹腔压力低于2.5 mmHg（毫米汞柱压）；二级：腹腔压力处于 2.55 mmHg（毫米汞柱压）；三级：腹腔压力处于 57 mmHg（毫米汞柱压）；四级：腹腔压力处于 710 mmHg（毫米汞柱压）；五级：腹腔压力超过10 mmHg（毫米汞柱压）。
由于腹腔压力与患者的病情有关，对于每一级别的腹腔压力，其临床意义不同。
一级腹腔压力较低，说明患者腹腔压力过低，有可能患有消化系统疾病，应及时诊断并治疗。
二级既不高也不低，说明患者腹腔压力正常，可能患有口腔和胃肠疾病，应进行仔细检查和治疗。
三级腹腔压力偏高，可能患有肾脏疾病、肝炎、胰腺炎等，应及时进行检查和治疗。
四级腹腔压力过高，说明患者可能有严重的腹腔病变，可能会增加患者的死亡率，应对其进行紧急治疗。
五级腹腔压力过高，患者会有明显的症状，腹痛，呕吐，大量出汗等，应立即进行治疗，以防延误。
以上就是腹腔压力分级标准。
应根据患者具体情况，结合症状，积极判断腹腔压力水平，采取相应的治疗措施。
腹腔压力是一个常见的问题，特别是老年人和患有慢性疾病的患者，应加强调查，积极预防，从而减少腹腔疾病的发病率。
腹腔压力的性质、程度、影响及治疗都是相当复杂的，因此，每一例腹腔压力患者必须要结合具体病情进行治疗前的评估，以便为患者采取恰当的治疗措施。
在治疗腹腔压力的方面，原则上应根据患者的具体病情设计出有针对性的治疗方案，这样治疗效果才能达到最佳。
如果患者出现腹腔压力异常，应及时就医，及早治疗，减少后果的发生。
休克液体复苏
低温复苏与常温复苏 虽然严重创伤休克患者 低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议，认为低 温可引起氧离曲线左移，减少外周组织氧供， 低温可增加出血，增加感染危险等。但多数实 验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组 织细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同 时低温可防止毛细血管通透性升高。
有待解决的问题 最适宜的灌注压？复苏液体 的种类？ 是否适应于颅脑损伤？
血流动力学监测
确定适宜心输出量（CO）的方法可以动态 地观察氧输送（DO2）和氧耗（VO2）的关系， 即在当前的心输出量下通过进一步的强心、扩 容等措施，“滴定式”地提高DO2，然后观察 的VO2反应，如果VO2伴随DO2提高而增加，则 表明DO2不敷机体代谢需要，称为“DO2 -VO2 依赖现象”，应尽一切努力继续提高CO。如果 VO2不再伴随DO2提高而增加，则表明DO2已能 满足机体代谢需要，不必追求更高的心输出量， 即使这时病人的CO仍低于正常。
7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液
通过其高晶体渗透压可迅速扩充血容量，并通过肺的 渗透压感受器，使肌肉和皮肤的血管收缩，血液向重 要器官作重新分布。
常用胶体液 低分子右旋糖酐, 白蛋白, 新一代的中分 子量羟乙基淀粉（贺斯）
与现有其它胶体液相比，新一代的中分子量羟乙 基淀粉（贺斯）在纠正低血容量，稳定血流动力学， 改善内脏灌注和内皮功能，减少毛细血管渗漏等方面 具有显著优势，而且导致凝血障碍和急性肾衰等副作 用较少。是当前用于抗休克（尤其是感染性休克和失 血性休克）治疗比较理想的胶体液。临床上多采用6% 或10%的贺斯，一般使用量为6%贺斯33ml/Kg/d或10% 贺斯20ml/Kg/d。
DO2和VO2的计算公式 DO2= Ca O2 ×CO(L/min) ×10 VO2=(Ca O2-Cv O2) ×CO(L/min) ×10 Ca O2 (动脉血氧含量)= 1.34×Sa O2×Hb Cv O2 (混合静脉血氧含量)= 1.34×Sv O2×Hb 从上述公式中也可看出，除了CO外，DO2还与Sa
腹腔压力分级
腹腔压力分级
腹腔高压是指腹部的压力偏高，腹腔压高分为一级、二级、三级、四级等。
1、一级：腹腔属于封闭的，腔体是与外界隔离的状态，如果腹内压出现了异常，腹内压在12-15mmHg属于一级的腹腔压，有可能是肠道内有气体或者腹腔内有积液引起，需要去正规的医院通过腹腔镜检查具体的原因，如果是吃了产气的食物，可以通过多喝水加速身体和物体的代谢来改善。
2、二级：患者如果腹内压力在16-20mmHg属于二级的腹腔压，在剧烈打喷嚏或者腹内便秘会引起腹内压力增高，需要去医院做腹部的超声检查，如果是便秘引起，可以在医生指导下服用乳酸菌素片、健胃消食片、多潘立酮片等药物治疗。
3、三级：腹腔压力在21-25mmHg属于三级腹腔压，有可能是腹腔内有炎症导致患者要去医院，通过做腹腔超声和肠胃CT明确具体的原因针对性治疗，如果是肠胃内有炎症，可以在医生指导下服用保护胃黏膜和消炎的药物治疗，比如阿莫西林、头孢克肟、奥美拉唑等药物治疗。
4、四级：腹腔压超过25mmHg属于严重的腹部创伤引起，或者腹腔内有严重的感染，需要去医院通过静脉输液消除体内的炎症。
腹部提压心肺复苏术ppt演示课件
3. 腹部提压心肺复苏术的应用
高处坠落伤病例
胸外按压胸肋骨骨折病例
呼吸支持病例
胸腹联合复苏病例
. 12
适应症与禁忌症
适用于： 1. 存在胸廓畸形、胸部外 伤、胸肋骨骨折、血气 胸等胸外按压禁忌者 2. 胸部创伤性心脏呼吸骤 停 3. 呼吸肌无力及呼吸抑制 的全麻患者
.
禁用于： 1. 腹部外伤、膈肌破裂、 腹腔脏器出血 2. 腹主动脉瘤、腹腔巨大 肿物
腹部提压心肺复苏术
.Hale Waihona Puke 1腹部心肺复苏的发展史
一人以手按据 胸上数动之 一人摩捋臂胫 屈伸之
若已僵 渐渐 强屈之 并按其腹
. 2
相辅相成 螺旋上升
J Anat. 1969 Jan;104(Pt 1):179.
1956年
Peter Safar 发明 口对口人工呼吸方法
1960年
心肺复苏方法建立
External cardiac compression in the dog: improved efficiency with simultaneous application of abdominal pressure. Hooper AC.
Ann Emerg Med. 1983 Mar;12(3):128-35.
Improved oxygen delivery during cardiopulmonary resuscitation with interposed abdominal compressions. Voorhees WD, Niebauer MJ, Babbs CF.
1 2 腹部提压心肺复苏术的机制 腹部提压心肺复苏术的操作 腹部提压心肺复苏术的应用
3
腹腔压力与液体复苏 2
Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press.
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腹腔压力监测的意义
IAP↑↑ CO↓ Ppeak↑
腹胀
MODS ACS
少尿 无尿 肺顺应性 ↓
腹腔压力监测的意义
FG(肾脏滤过压)=MAP-2IAP
有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性
最高的指标之一。 少尿，Cr, BUN↑, CCr↓
肾素、醛固酮、ADH↑
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腹腔压力监测的意义
神经系统
颅内压(ICP)与IAP
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呼吸 循环 肾脏
颅脑
ACS
胃肠
其它
IAP↑---→MODS---→DEATH
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腹腔压力监测的意义
循环系统
下腔静脉、门静脉和 腹膜后静脉血流减少 膈肌升高，下腔静脉 发生扭曲、狭窄
IAP↑ 机械性压迫
胸腔内压力↑ 静脉回心血量↓ 外周血管阻力↑
腹腔压力的测量方法
方法
直接测量法
腹腔内置管 腹腔内气囊
间接测量法
膀胱内压力（最常用） 胃内压力 直肠内压力 静脉内压力
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The AbViser IAP monitoring kit.
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监测IAH
休克
液体复苏目标 胃肠道缺血低灌注 其他脏器缺血
肠麻痹 肠粘膜水肿 肠膨胀 腹腔脏器水肿 腹腔积液
脏器容积
占位性损伤 出血 积液 肿瘤
机械 通气
危重病人的液体复苏治疗
临床经验：晶体和胶体一定比例应用。 有报道：小容量高渗晶体等渗胶体溶液（7.2%氯化钠/6%羟乙基淀粉）在创伤失血性休克患者早期血流动力学快速恢复作用上有良好的效果且安全性性良好。
输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。 浓缩红细胞 为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人、颅脑创伤以及有心肌梗死风险者，血红蛋白保持在较高水平（如100g／L，HCT35以上）更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位(200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约3％。输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。
推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。
推荐意见：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。
谢 谢
汇报人姓名
汇报日期
大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。动物试验表明，限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。
未控制出血的失血性休克复苏
复苏目标与终点
液体复苏的时机
液体的选择
添加标题
液体的选择
液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。
ICU患者腹腔压力监测
ICU患者腹腔压力监测腹腔压力监测是重症监护室（ICU）中一项重要的临床措施，用于评估患者腹腔内压力的变化。
本文将介绍腹腔压力监测的必要性、相关技术、监测方法以及其临床应用。
一、腹腔压力监测的必要性腹腔内压力是指腹腔腔内脏器官与腹膜之间的压力。
正常情况下，腹腔内压力较低，能够维持腹腔内脏器官的正常功能。
然而，当患者遭受外伤、手术等因素的影响时，腹腔内压力可能升高，导致多种病理性改变，如腹腔间隔综合征、呼吸功能受限等。
因此，监测腹腔压力对于早期发现并干预这些病理变化具有至关重要的意义。
二、腹腔压力监测的技术目前，常用于监测腹腔压力的技术主要包括间接测压法和直接测压法。
1. 间接测压法间接测压法是通过间接途径来估计腹腔内压力的方法。
临床上最常用的间接测压法是膀胱压力监测法。
通过导尿管插入患者膀胱，并与测压设备连接，可以间接测量膀胱内压力。
由于膀胱与腹腔之间有直接的解剖联系，因此膀胱压力可以反映腹腔内压力的变化。
然而，这种方法存在一定的局限性，如尿液排出障碍、尿液潴留等因素会对测量结果造成干扰。
2. 直接测压法直接测压法是指通过在腹腔内植入压力传感器来直接测量腹腔内压力的方法。
常用的直接测压方法包括：- 腹腔压力传感器插管法：将压力传感器插入患者腹腔进行监测。
这种方法具有操作简单、准确性高等优点，但需经过手术操作，对患者有一定的创伤。
- 反充法：将压力传感器插入患者膀胱，并向腹腔内充气，通过测量充气过程中的压力变化来反推腹腔内的压力。
这种方法虽然不需要手术操作，但存在一定的安全风险，并且可能会引起尿液潴留等并发症。
三、腹腔压力监测的方法腹腔压力监测的方法主要包括持续监测和间断监测。
1. 持续监测持续监测是指在一定时间范围内连续地、实时地监测腹腔压力的变化。
常用的持续监测方法包括使用腹腔压力传感器插管法和反充法。
这种监测方法能够及时发现腹腔内压力的变化趋势，并根据监测结果调整治疗措施。
2. 间断监测间断监测是指在特定时间点对腹腔压力进行监测。
术前限制性液体复苏配合腹部外加压在腹部损伤未控制出血失血性休克中的应用
床
论 坛
ｆ： Ｉ Ｆ ｆ ｆ Ｍ ¨Ｎ１ Ｖ ｎ ０ （ ｆ ｅ Ｈ Ｎ Ｓ 、 Ｔ Ｔ ）
术 前 限制 性液体 复苏 配合 腹 部外 加 压在 腹 部损 伤 未 控 制 出血 失 血 性 休 克 中 的 应 用
裂 １ 次 ， 系膜 裂伤 ９例 次 ， 腺 损 伤 ３例 肠 胰 程友林 王新玲 张爱云 李 维 东 冯恩 民 李 建 林 １ 次 。将 ２ ０ ２ ０ 例 ０ ６～ ０ ８年 经 过 手 术 探 查 药物升提血压 ， 血压 维持在 正 常水平 ， 使
讨
治 疗 组 的腹 腔 积 血 量 明 显 低 于 对 照
组 ， 表 ２ 见 。
论
性 休 克 ， 腹 部 闭合 性 损 伤 致 末 控 制 出 ｍ 对
失血性休克 的患者在 手术 探查控 制 山血 前应用 限制性 液体 复苏 配合腹部 外加 压 以期维持重要器官 的基本 『 萑注压 、 延缓 出
疗组 腹 腔 积 血量 少 于对 照组 ， 组 腹 腔 室 两
降， 应用 正 肾素 ０ ０ １ ／ ｋ 分 ） 维持 ．２ｘ （ ｇ・ ｇ ，
收 缩 压 在 ７ ～８ ｍ ｇ 尿 量 ＞０ ５ ］ ０ ０ ｍＨ ， ． ｍ／
积极 （ 正压 ） 复苏 。而限制性 液体复 苏也 称低 血压性液体复苏或延迟复苏 ， 指机 是 体未控制 …血 的创伤失 ｌ 生休克 ， 手术 Ｉ 在 止血前 限制液体人量 ， 使舡压维 持在 一个
损 伤 脏 器 及 损 伤 程 度 （ 国创 伤 外 科 协 美
治疗组治愈 率明显高于对 照组 ， 病死 率 、 Ｒ Ｓ ＭＯ Ｓ的发 生 率 均 低 于 对 照 Ａ Ｄ、 Ｄ 组， 而腹腔间隔室综 合征（ Ｃ ） 生率 两 Ａ Ｓ发
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严重创伤
大腹部手术 胰腺炎
2%-50%
32%-45% 31%-40%
失代偿性慢性心力衰 竭
内科和混合ICU病人
60% （IAP ≥8mmHg）
35%-64%
Malbrain 2004.Malbrain 2005， Vidal 2008
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腹腔压力监测的意义
腹腔压力的测量方法
方法
直接测量法
腹腔内置管 腹腔内气囊
间接测量法
膀胱内压力（最常用） 胃内压力 直肠内压力 静脉内压力
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The AbViser IAP monitoring kit.
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The higher the IAP the poorer the survival rate
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322
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常见原因
1、创伤和腹腔出血 2、腹部手术 3、腹膜后出血 4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复 发脓肿） 5、腹腔镜和气腹 6、巨大切口疝修复 7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎 8、需用大量液体复苏时，通常液体量>5升/24小时 9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻
监测IAH
休克
液体复苏目标 胃肠道缺血低灌注 其他脏器缺血
肠麻痹 肠粘膜水肿 肠膨胀 腹腔脏器水肿 腹腔积液
脏器容积
占位性损伤 出血 积液 肿瘤
机械 通气
血管活 性药物
腹壁水肿 CRRT 无尿 水钠潴留 腹壁顺 应性
I A H / A C S
呼吸衰竭 缺氧
回心血量↓ 心输出量↓
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呼吸 循环 肾脏
颅脑
ACS
胃肠
其它
IAP↑---→MODS---→DEATH
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腹腔压力监测的意义
循环系统
下腔静脉、门静脉和 腹膜后静脉血流减少 膈肌升高，下腔静脉 发生扭曲、狭窄
IAP↑ 机械性压迫
胸腔内压力↑ 静脉回心血量↓ 外周血管阻力↑
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局部
清除腹腔内容物：留置胃管、肛管 减少或停止鼻饲 内镜减压 清除腹腔的占位：B超或CT下腹水或脓肿穿刺引流 改善腹壁顺应性：确保舒适的镇静/镇痛 避免过紧的腹带使用 抬高床头＞20度 必要时神经阻滞
IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013
腹腔压力监测的意义
FG(肾脏滤过压)=MAP-2IAP
有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性最高
的指标之一。 少尿，Cr, BUN↑, CCr↓
肾素、醛固酮、ADH↑
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腹腔压力监测的意义
神经系统
颅内压(ICP)与IAP
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IAH occurred in 43% of patients undergoing fluid resuscitation for septic shock, requiring decompressive intervention.
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大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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液体复苏对腹腔压力的影响
Manu L. N. G. Malbrain，Intensive Care Med 2005
心输出量↓
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腹腔压力监测的意义 呼吸系统 呼吸系统
最早和显著的临床表现。
膈肌抬高
最早和 显著的 临床表 现。
呼吸系统
最早和显著的临 床表现。 肺不张 肺泡水肿
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大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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IAH及ACS发生率
疾病/重症 IAH发生率
作者
严重脓毒症
大面积烧伤
41%-85%
22%-100% （IAP≥20mmHg）
正常IAP: 0-5 mm Hg
IAP≥12 mm Hg *
IAH是ICU患者病死率的独立影响因素， 与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。
Malbrain M L; Current opinion in Critical Care. 2005
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休克
胃肠道缺血低灌注 其他脏器缺血 肠麻痹 肠粘膜水肿 肠膨胀 腹腔脏器水肿 腹腔积液 腹壁水肿 腹壁顺 应性 无尿 水钠潴留
占位性损伤 出血 积液 肿瘤
脏器容积
I A H / A C S
呼吸衰竭 缺氧
回心血量↓ 心输出量↓
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需液体复苏------休克
大纲
腹腔高压的相关概念及监测方法
腹腔压力监测的意义
腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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腹腔高压形成的原因
IAH/ACS
IAP决定于
脏器容积
占位性损伤
出血 积液 肿瘤
腹壁顺应性
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腹腔高压的相关概念
IAP IAH ACS
腹腔内压力 Intra-abdominal Pressure
腹腔高压症 Intra-abdominal Hypertension
腹间隔室综合征 Abdominal Compartment Syndrome IAP ≥ 20 mm Hg 出现一个或多个 脏器功能衰竭
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液体复苏
前负荷 心肌收缩力
液体平衡性
IAH/ACS
后负荷
血管活性药物
液体成分
IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013
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优化系统灌注
优化局部灌注
目标导向液体复苏 血流动力学监测指 导液体复苏
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总结
1、尽早纠正低灌注 2、目标明确 3、监测IAP 4、IAH/ACS的治疗
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谢 谢！
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I 级 IAP：12-15mmHg； II 级 IAP：16-20mmHg； III级 IAP：2l-25mmHg； IV 级： LAP>25mmHg。
ACS：IAH+器官功能障碍
Malbrain ML, Current opinion in Critical Care. 2005
Efstuthiou 2005；Malbrain 2005； Reintam 2007；Daugherty 2007； Regueira 2008 Greenhalgh 1994，Ivy 1999，Ivy 2000，Carcos 2001，Latenser 2002，O’mara 2005，Oda 2005， Oda 2006，Kowal-Vern 2006 Balough 2003，McNelis 2002， Cheatham 2008，Ertel 2000，Hong 2002，Ivatury 1998 Serpytis 2008，Sugrue 1999， Biancofiore 2003 Leppaniemi 2007，Tao 2004， DeWaele 2005，Pupelis 2008 Mullens 2008
Divarcl E,Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2013
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我们遇见的情况
重症胰腺炎 腹部外伤
腹腔感染
脓毒症休克
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需液体复苏------休克
腹腔高压与液体复苏
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agenda
腹腔高压的相关概念与监测方法
腹腔压力监测的意义 腹腔高压形成的原因 液体复苏对腹腔压力的影响
腹腔高压的液体复苏治疗
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腹腔压力的相关概念 1876年，Wendt：腹腔高压增加肾脏损伤 1940s及更近1970s和1980s大量临床和动物研究 发现：IAH对心血管、肾脏、呼吸以及全身各脏 器均造成不同程度的危害。 危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7 mmHg 目前腹腔压力被誉为“第6生命体征”
Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press.
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腹腔压力监测的意义
IAP↑↑ CO↓ Ppeak↑
腹胀
MODS ACS
少尿 无尿 肺顺应性 ↓
保持APP ＞60mmHg 腹腔IAH/APP监测
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发生IAP optimize fluid administration: avoid excessive fluid resuscitation aim for zero to negative fluid balance by day 3 resuscitate using hypertonic fluids colloids fluid removal through judicious diuresis consider hemodialysis / ultrafiltration