《伤寒论》中四逆汤证的研讨
对《伤寒论》理中汤和四逆汤疗效的验证
升清 降 浊之 机 受 阻 ， 泄 泻 腹痛 等症 随之 而起 。法
中散寒 ， 以助附子 回阳之力 ； 甘草和中益气 。 并缓 和姜 、 附燥烈之性 ， 为佐药 三药相合 ， 有 回阳救
逆之 功
鉴 当温运中焦 ， 补益脾 胃。方中干姜温 中散寒为主
药； 辅 以党 参补 气 益脾 ， 使 脾 胃健 运 ； 白术 健脾 燥
的祖 先 已经 给我 们 积 累和 留下 了宝 贵 的经 验 和
财富 ， 我们一定要共 同挖掘 、 开发 、 利用 、 创新和
完善 ． 并不 断发 扬光 大 。
２ ５ ｇ 、 炙甘草 ２ ０ ｇ、 加人参 ３ ０ ｇ 、 黄芪 ３ ５ ｇ ， 混合水煎
３ ０分 钟 ， 温 后去渣 一 次缓 慢投 服 ， 每日１ 剂， 早 晚 各服 １ 次， １ 剂后 见效 ， 连 用 ３天后 痊愈 。共计 用
此方治疗各种病畜 ７ ３ 例． 无效 １ 例， 死亡 １ 例， 其余全部治愈 中医学和中兽医学是一个伟大的宝库 ． 我们
湿为佐药 ； 使 以甘草和中健脾 ， 协调诸药。合而用 之， 具有补气健脾 、 温 中散寒之功效 。 典型病例 ： ２ ０ １ ３ 年 １ １ 月２ ９日。 积石 山县小 关乡大茨滩村 ６ 社 的杨某 ． 饲养的一 匹 ７岁的铁
青母 马 ， 傍 晚 ８时发 现 ， 食 料减 少 。此 日早 上发现
泄粪如水 ， 不时听到肠 鸣音 ， 并伴有腹痛现象 。 故
前来 求治 。 检查 ： 被毛 粗乱 ， 精 神不振 ， Ｐ ６ ８次 ／ 分，
Ｒ ５ ８ 次／ 分． Ｔ ３ ７ ． ５ ℃， 眼结膜苍 白 ． Ｖ Ｉ 温凉。 口腔 湿润 而滑利 ， 舌苔薄而 白 ． 根据以上症状诊 断为 脾胃虚寒症。方用： 党参 ６ ０ ｇ 、干姜 ６ ０ ｇ 、炙甘草 ６ ０ ｇ 、 白术 ６ ０ ｇ 、 附子 ５ ０ ｇ 、 栀子 ３ ０ ｇ 、 桂肉４ ５ ｇ 、 茴香 ５ ０ ｇ 、 砂仁 ５ ０ ｇ 、 白术 ３ ０ ｇ 、 苍术 ３ ０ ｇ ， 共 为末 ， 开水 冲， 温后加黄酒 ２ ０ ０ ｍ ｌ 一次缓慢灌服 。 每日 一剂 ， 连用 ３天后痊愈。 应畜主要求 ． 按上方同法再服 ３ 剂 。用 以上方法治疗该病病畜 ４ ９ 例（ 其 中： 马类 家畜 ２ ２ 例。 牛１ ６ 例， 羊１ １ 例） ， 除１ 例牛治疗 中
四逆散方证探讨及临床运用
四逆散方证探讨及临床运用作者：佚名伤寒网文章来源：不详关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。
后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。
时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。
中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。
此时宜求本，大剂回阳。
也就是烧锅炉，则四肢自温。
上述比喻十分形象，我颇为自得。
然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。
恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。
谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。
当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。
此即阳郁于内，气不达外也。
如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。
我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。
阳郁解除，则“四逆”自去。
感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
伤寒网-------------陈瑞春应用四逆散的经验张燕江西中医学院中医系陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。
陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。
意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。
我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。
在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
四逆汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点
四逆汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点四逆汤证【渊源】《伤寒论》。
【病机】阳亡欲脱，阴寒弥漫。
【汤证脉症】主症：四肢厥冷，畏寒，精神萎靡，但欲寐，呕吐，下利清谷，小便清长，或大汗出，或身有微热。
副症：腹中拘急，四肢拘挛、疼痛，口不渴或渴喜热饮。
舌脉：舌质淡，苔白滑，脉微细、沉弱、沉迟或浮迟。
【汤证诊断要点】1.必须具备主症。
2.具备副症中二项加典型舌脉。
3.具备外感风寒的病史。
【禁忌】厥证非因阴盛阳亡者忌用。
【汤证辨疑】1.当归四逆汤证：见于《伤寒论》。
本汤证与四逆汤证均有四肢逆冷。
但前者的“厥逆”是由于血虚受寒所致，其肢冷较四逆汤证轻，冷不过肘膝，并伴有面色无华、舌淡脉沉细弱等血虚征象；而四逆汤证则只有阳虚里寒而无血虚征象。
2.四逆散证：见于《伤寒论》。
二证同名“四逆”，且均有四肢逆冷，故需鉴别，详见四逆散条下。
3.通脉四逆汤证：见于《伤寒论》。
本汤证是在四逆汤证基础上出现阴阳格拒，阴盛于内，格阳于外，手足逆冷、下利清谷等表现与四逆汤证同，但身反不恶寒、面色赤则与四逆汤证异。
二者是同一病证的轻重两个不同阶段。
4.白通汤证：见于《伤寒论》。
本汤证是在四逆汤证基础上阴阳格拒的另一表现-~阴盛于下，格阳于上的“格阳证”，下利厥逆、脉微细与四逆汤证同，是阴盛于下的表现，面色赤、干呕心烦是格阳于上的表现，与四逆汤证则不同。
5.吴茱萸汤证：见于《伤寒论》。
本汤证与四逆汤证皆有呕吐、或下利、烦躁、厥逆等症。
但前者因中焦虚寒，寒饮犯胃所致，以呕吐为主症，且有头痛，下利、厥逆为或然症，烦躁因呕而作，呕止则烦躁自然缓解；后者则以吐利、厥逆为必然症，无头痛，烦躁亦不因吐止而轻。
总之，四逆汤证是全身阳亡，吴茱萸汤证则为局部虚寒。
6.白虎汤证、承气汤证：均见于《伤寒论》。
二汤证亦均可见四肢厥冷一症，但与四逆汤证差之霄壤。
四逆汤证是阴寒内盛，阳气欲亡；而白虎汤证、承气汤证则是热邪深伏，闭郁阳气不得透达。
四逆汤证属寒厥，必伴恶寒跳卧，下利清谷，脉沉细无力；白虎、承气汤证属热厥，除四肢逆冷外，必兼见一派实热征象，或烦渴引饮，大热，大汗，脉滑苔干，或腹满硬痛，大便闭结，小便赤涩，舌苔焦黄，脉实有力。
四逆汤
四逆汤是《伤寒论》中经典名方，由生附子、干姜及炙甘草( 蜜炙) 组成，具有温中祛寒、回阳救逆的功效。
现代药理研究表明该方具有强心、抗休克、增加冠脉血流量的作用，是临床上常用的抗休克中药方剂之一。
中国药典2010 年版( 一部) 所收载四逆汤含量测定项下，仅检测甘草酸单一指标性成分，针对此，笔者前期利用高效液相色谱法建立与完善了可以同时检测汤剂中苯甲酰新乌头原碱、甘草苷、甘草酸和6-姜酚等4 种成分的质量控制方法。
本文通过单因素试验，以汤剂中苯甲酰新乌头原碱、甘草苷、甘草酸和6-姜酚等4种成分含量及浸膏量为指标，分别对浸泡时间、煎煮时间、加水倍量、煎煮次数进行考察，并设计L9( 34) 正交试验进行优化，寻找四逆汤临床煎煮的最佳工艺，为有效控制汤剂质量与临床疗效提供实验基础。
单因素：浸泡时间的影响: 在加水量为20 倍量，煎煮60 min，煎煮2次的条件下，分别考察泡0、20、30、60、90及120 min 对各成分煎出率的影响，结果在0 ～90 min 内随着浸泡时间增加，各成分的煎出率升高，随后降低。
故将正交设计试验中浸泡时间因素考察水平定为:30、60、90 min。
煎煮时间的影响: 在加水量为20倍量，浸泡30 min，煎煮2 次的条件下，分别考察煎煮20、30、40、60、90 及120 min 对各成分煎出率的影响，结果煎煮时间超过60 min 后，随着煎煮时间增加，各成分的煎出率降低，故将正交设计试验中煎煮时间因素考察水平定为: 30、40、60 min。
加水倍量的影响: 在浸泡时间30 min，煎煮时间30 min，煎煮2 次的条件下，分别考察水5、10、15、20、25、30 倍量对各成分煎出率的影响，结果当加水倍量在5 ～20 倍时，随着加水倍量的增加，各成分的煎出率增加，之后再增加无明显变化。
故将正交设计试验中加水倍量因素考察水平定为: 10、15、20 倍。
煎煮次数的影响: 在浸泡时间为30 min，加水倍量为20 倍量，煎煮时间30 min 的条件下，分别考察煎煮1、2、3、4、5、6 次对各成分煎出率的影响，结果煎煮次数超过3 次以上时，各成分的煎出率几乎不再增加，结合实际操作，将正交设计试验中煎煮次数考察水平定为1、2、3 次。
当归四逆汤解说及比较
当归四逆汤解说及比较【来源】《伤寒论》【命名】以本方主药当归及主治证血虚寒客之四肢厥逆而命名。
【组成与方解】桂枝-----温通经脉，宣通阳气鼓君当归-----温补肝血君白芍-----养血和营臣细辛-----温经散寒，以助桂枝之力臣通草-----通血脉佐甘草、大枣-----益气健脾，调和诸药使本方证是素体阳气与阴血亏虚，复感外寒所致。
手足厥寒----今素体阳气不足，阴血亏虚，外感寒邪入里，凝滞经脉，导致气血运行不畅，卫阳不能达四末温煦四肢；这种手足厥寒只是手指及腕踝部不温，与四肢厥逆之手冷过肘、足冷过膝有别。
另外，外寒太盛，直中经络，导致经脉收引，气血运行不畅，则可见腰、股、腿、足疼痛。
舌淡苔白，脉细欲绝或沉细，是阴血不足，寒邪内侵之象。
治宜温经散寒，养血通脉。
根据《内经》“寒者热之”，“虚者补之”的原则，本方中的当归甘温，入肝经，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行，两味共用为君。
以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，调和营卫与气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。
通草为佐，以通经脉。
甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，共为使药。
诸药合用温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉，养血散寒之功。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】（1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。
手足厥寒，舌淡，苔白，脉细欲绝或沉细。
（2）寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。
【临床运用】1．用方要点本方是治疗素体血虚，寒凝经脉病证之方，以手足厥寒，舌淡苔白，脉细或细微欲绝为辨证要点。
对寒凝经脉所导致的肢体及关节痹痛亦有效。
2．使用注意本方只适用于血虚寒凝之四肢厥冷，其他原因引起的四厥病证不宜使用本方。
3．随证加减治疗血虚寒凝之腰、股、腿、足疼痛，可酌加川续、牛膝、鸡血藤等以活血止痛，强筋健骨；若牵引小腹冷痛，肢冷脉沉，或妇女经期少腹冷痛者，加乌药、小茴香、高良姜、木香等，以暖肝理气止痛；若巅顶痛，呕吐白沫等属于内有久寒，可加吴茱萸、生姜降逆止呕，散寒止痛。
以四逆汤为例,探讨回阳救逆的用法
以四逆汤为例，探讨回阳救逆的用法文/ 李杰（武汉市名老中医会诊中心主任）四篇》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
”随着病情发展，“脉微细，但欲寐”和厥逆、下利清谷等典型少阴虚寒症状，以及“恶寒怕冷，手足不温”的阳虚症状也会伴随出现。
由此可见，四逆汤的治疗机理有朝少阴阳气衰亡发展的趋势。
暑而腹泻，严重者便是霍乱。
现代医学认为腹泻严重，手足厥逆，眼眶塌陷，人体严重缺水，有电解质紊乱状态时，一般采取静脉营养治疗。
而古代医学没有输液手段，故用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连治疗，1剂药就能立起沉浮，覆笔者一般分热证和湿寒证治疗霍乱。
热证用葛根芩连汤效果较佳；湿寒证多用藿香正气汤，无论寒热均可在辨证论治的基础上加小剂量的香连丸，也可用此2种中成药搭配服用（热证用葛根芩连汤加香连丸，2:1比例使用；寒证用藿香正气丸加香连丸，4:1比例使用）。
另据笔者经验，回阳救急汤加黄芪、升麻，也可固脱止重症之久泻久痢。
黄体仁先生治寒证霍乱，起始附子35～40g，干姜25～30g，加上吴茱萸、曾治一农民，症见汗出如油，齐颈而还，四肢冰凉，皮肤湿冷，观其汗仍属绝症，故不予开药，劝其回家办理后事，结果患者回家不久就去世了。
此案可谓一警醒，现代医学所称真心痛急性发作或急性心肌梗死时，患者可表现为牙痛、胃痛、背痛等。
其实，患者在痛时单纯出冷汗不可怕，若疼痛伴汗在40岁以病史或脉疑真心痛（急性心肌梗死），且伤寒大家李培生先生认为，若此时用附子四逆辈，脉象变弦，仍为佳兆。
笔者曾用参附注射液和四逆汤治愈2例危重患者。
第1例是一名27岁女性，未婚，病因例假时洗冷水澡引起。
虽沐浴后未见发热，但第2天整日昏昏欲睡，渐渐昏迷，遂入院治疗，恰巧接诊的是中医医生，遂用点刺十宣放血、掐人中方法，均未见效。
检查心脏没有问题，证见四肢厥逆，脉微欲绝。
笔者让其用参附注射液静脉滴注，再进1剂四逆汤，刚服半剂药患者就苏醒了。
第2例是一名入住I C U的76岁患者，其收缩压60mmHg，舒张压一直测不出来，持续了7小时，遂给予参附注射液快速静滴，再鼻饲口服1剂四逆汤，服半剂药后苏醒，舒张压达到60mmHg以上。
《伤寒论》113方——四逆汤
《伤寒论》113方——四逆汤伤寒悬解卷十——太阴全篇第七十八方——四逆汤太阴三1病发热头痛，脉反沉，不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮脐，破八片上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
强人可大附子一枚、干姜三两。
发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。
若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。
1 脉法三，寸口脉，浮为在表，沉为在里。
病发热头痛，此是外感表证，而脉反沉，不差，虽身体疼能之表证未解，也“当”先温其里。
宜四逆汤。
2 也可以这么理解，病发热头痛，身体疼痛，脉反沉，沉为在里，当先温其里，宜四逆汤。
三阴病者，是指脏病，不是经病。
经病统于太阳，以桂枝汤解表则已。
但脉沉为在里，此在脏病，从脏病无阳，脏病虚寒来论，必先温里回阳，故先温其里，以四逆汤主之。
3 加一条提纲，以助理解。
太阴一：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之，必胸下结硬。
太阴，脾之经也。
脾主升清，胃主降浊，清升浊降，腹中冲和，是以不满。
脾病则清阳不升，脾病累胃，胃病则浊阴不降，中气凝滞，故腹满也。
吐者，胃气之上逆，逆而不纳，故食不下也。
利者，脾气之下陷，清阳不升，寒生于下，水谷不消，故自利益甚也。
湿寒郁塞，木气不舒，侵克脾土，故时腹自痛也。
若下之，土愈败而胃愈逆，甲木壅碍，不得下行，痞郁胃口，故胸下结硬。
即病发于阴，而反下之，因作痞也。
4 干姜，要用炮姜，炮姜则辛散之力更强。
太阴五2下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
下利而腹又胀满，是太阴脏病，腹满自利之证俱见矣，而其身体疼痛者，又有太阳经病，是当先温其里，乃攻其表。
温里宜四逆汤以驱寒，攻表宜桂枝汤以驱风，里温则发汗不虑其亡阳矣。
此与太阳伤寒，医下之，续得下利清谷章法同。
1 太阴湿土，气本上行，《素问》脾气散精，上归于肺，是脏气之上行也，足之三阴，自足走胸，是经气之上行也，病则湿盛气滞，陷而不升，脾陷则胃逆而不降也。
四逆汤现代研究论文：四逆汤现代研究
四逆汤现代研究论文：四逆汤现代研究【摘要】四逆汤源于张仲景《伤寒论》，为急救之方药，为回阳救逆之代表方，由附子、炙甘草、干姜组成。
自仲景创该方以来的近两千年间，历代众医家均以传统的汤剂形式应用于临床，疗效卓著。
现代药理研究表明四逆汤具有强心、抗休克、抗动脉粥样硬化作用、增加冠脉血流量等药理作用[1-3]。
而该方的君药为附子，其主要成分为乌头类生物碱(包括乌头碱、新乌头碱和次乌头碱)，此类生物碱属于双酯类生物碱，毒性极大。
酯类生物碱分子中的酯键是产生毒性的关键部位，在水中加热易水解，首先生成苯甲酰乌头原碱，进一步反应产生乌头原碱，两类水解产物毒性极小，但仍有药理活性。
【关键词】四逆汤生物碱化学成分药理作用1 四逆汤的化学成分研究现代对四逆汤在临床应用的疗效观察和大量的动物实验研究均表明,四逆汤对高脂血症、动脉粥样硬化有较好的治疗效果,对动物免疫调节、心肌缺血、低氧、降低实验性高血压、保护肠黏膜及脑缺血等都具有良好的治疗效果[4]，附子是四逆汤的君药，为毛茛科植物乌头的子根。
附子的主要化学成分除乌头生物碱外，还有醇胺、脂类及多糖等。
生物碱是其中的主要有效成分，也是毒性成分[5]。
乌头生物碱包括双酯型二萜类生物碱(dda)、脂类生物碱，双酯型二萜类生物碱包括乌头碱、新乌头碱和次乌头碱。
煎煮后c18位酯基水解生成单酯型生物碱(mda)，其毒性有明显降低。
mda进一步水解生成相应的醇胺，其毒性降低更明显，药效却没有明显减弱。
甘草酸又称甘草甜素，为甘草的代表性成分之一，具有保肝、抗炎及免疫调节等作用[6]。
主要成分有甘草酸、甘草次酸、甘草黄酮等。
方剂中，甘草所含甘草次酸能与附子中的生物碱形成不溶性的络合物?，是对抗附子引起心律失常的主要成分，而且能够改善代谢性酸中毒，增强组织用氧能力。
干姜，主要含姜萜酮、β-没药烯、α-姜黄烯等挥发油成分，还含辛辣的姜辣醇类成分，对附子有解毒作用，但低于甘草。
2 四逆汤的作用机制研究四逆汤方中附子为药中之圣药，具有回阳之效，但毒性极大。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《伤寒论》中四逆汤证的研讨
——作者：陈瑞春
《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八法。
其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。
四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药等略述于后。
一、主证
四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。
这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。
阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。
少阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。
而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。
如果发热的话就不能与四逆证同语。
由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。
少阴主水火两藏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。
这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。
四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简，配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。
二、病机
《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。
有因寒邪直中，有因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。
虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者热之的治法则是一致的。
太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。
徐灵胎说：·此误下之证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。
因为，如果先治可缓的表证，忽视泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。
须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。
同样是表里同病本条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。
至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。
”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。
所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴者，属太阴当温之，宜服四逆。
又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。
以及少阴病胸中有寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。
厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主
之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。
尤在泾说“下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。
可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关，其理就在于此。
三、变方
四逆汤是回阳救逆的群方之冠，论其变法又是层出不穷，有通脉四逆，通脉四逆加猪胆汁，白通汤和白通加猪胆汁汤，以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。
凡诸四逆汤，都有共同的回阳就逆，而不同者，四逆汤本方属纯阴寒之证，其变法则有阳气浮越、阴盛格阳，乃至阳虚挟水等，先就其用药增损归纳如表11—1以备析别。
从表中的方药用量来看，在四逆汤的基础上，药有八种，方就有六变，今试从有关条文中再略加分析，以窟全豹。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤(方后加人参)主之。
又下利清谷，里寒外热，手足汗出面厥者，通脉四逆汤主之。
这两条都属真寒假热、阴盛格阳，除有里寒下利清
表11-1 四逆汤及其变方用药鉴别表
*本表所列剂量均以宋本《伤寒论》为据，以两为计算单位。
谷、肢厥脉微等阳虚证外，同时寓有反不恶寒，呕吐面赤的假热，及其或然证(或然证是或有或无的)，与四逆汤证对比，即阴寒更甚，逼迫阳气向外飞越的严重病情，喻嘉言说：“下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，阴格阳于外，不能内返也。
”陈修园说：“此里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越。
”此等危急证候，如不救其一线残阳，势必阴阳离决而死。
所以在四逆中倍姜于附，固守中土，增益温壮之力，使之阳有退舍，阴阳之气相通，故易名通脉四逆汤，而厥阴吐下止，而汗出肢厥，仍用四逆加猪胆汁涵治疗，尤在泾说“吐下已止，阳气当复，阴邪当解……”此与四逆汤比较，病势尤有进展，虽未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故阳气当复而不复，阴邪当解而不解，仍陷亡阳之辙，似此阴寒内格之证，在通脉四逆汤中，伍入苦寒的猪胆汁。
降浊阴以反佐，取寒性包裹热药，不为阴霾所格，即《内经》“甚者从之”之理。
至于白通汤和白通加猪胆汁汤，则与此略同，如少阴病下利，白通汤主之。
少阴病，下利，脉微者，与白通汤……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。
此均属少阴阴盛阳衰，寒者热之，自然之理。
而干呕烦者，即为阳越之兆，加猪胆汁之苦寒，佐热药使行复阳之权，避免寒甚于中，热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇，四逆加人参汤，出自霍乱篇，论其药只茯苓一味之差，前者是发汗或下之后阳虚停水，为扶阳制水．后者则是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回阳，加人参益气生津，其助阳回厥两者则无二致。
四、结语
《伤寒论》之所以论寒病最详，是有深意的。
首先，就寒的含义而言，其性寒凝而属阴
邪，最喜伤人之阳。
《伤寒论》说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。
”又说“中而即病者，名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤，闭塞毛窍，郁遏阳气而为病云云，这就是随着寒邪伤阳之浅深，人禀阳气之多寡的不同而论治。
所以有阳为人身之主宰，有阳则生，无阳则死之说。
四逆证即是人体生命的动力——阳气受伤，不能充沛于人体，四肢百骸无阳温煦；设四逆汤以救其逆是十分合拍的。
前人说“伤寒法在救阳”实有见地。
第二，四逆汤是回阳救逆方的鼻祖，临床上多不越此规范，而诸四逆汤中只有八味药，尚且三味为反佐药，实际上就是姜、附为主药：那可说四逆汤即是姜、附的具体运用，显然，不穷求经旨，而畏姜、附如虎者是错误的。
但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变，对于提高疗效是有很大的意义。
第三，四逆汤中反佐药的运用，是一个良好的典范，由此而旁及泻心、陷胸诸法，都是寒温并用，攻补兼施，无不丝丝入扣，用之于临证，确有立竿见影之效。
个人认为读仲景书，既要通其常，还要达其变，要看到其底面，更应注意其四旁，这样心领神会，才能恰到好处。