医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量专项检查自查报告及整改措施
医疗质量专项检查自查报告及整改措施一、前言为了加强医院医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障人民群众身体健康和生命安全，根据我国卫生部门的相关要求，我们医院于近期开展了医疗质量专项检查。
通过自查，我们发现医院在医疗质量安全管理方面还存在一些问题和不足，为此，我们制定了相应的整改措施。
二、自查情况1.医疗管理制度不健全。
在自查中发现，部分科室在医疗管理制度方面存在漏洞，如病历书写、手术安全、药品管理等。
2.医疗技术水平有待提高。
部分医生在专业技能和知识更新方面存在不足，影响了医疗质量。
3.医疗设备设施不完善。
部分科室的医疗设备陈旧，无法满足现代医疗技术的需求。
4.医护人员服务态度有待改善。
部分医护人员在服务态度方面存在问题，影响了患者的就医体验。
5.医疗安全管理不到位。
部分科室在医疗安全管理方面存在漏洞，如消防安全、医疗废弃物处理等。
三、整改措施1.完善医疗管理制度。
我们将对医院的医疗管理制度进行全面梳理，查找漏洞，并制定相应的整改措施，确保医疗质量安全。
2.提高医疗技术水平。
我们将加强对医生的专业培训，提高医生的专业技能和知识水平，确保医疗质量。
3.更新医疗设备设施。
我们将对医院的医疗设备进行全面检查，对陈旧的设备进行更新，确保医疗技术的现代化。
4.改善医护人员服务态度。
我们将加强对医护人员的服务态度培训，提高医护人员的服务意识，确保患者就医体验的改善。
5.加强医疗安全管理。
我们将对医院的医疗安全管理进行全面检查，查找漏洞，并制定相应的整改措施，确保医疗质量安全。
四、总结通过本次医疗质量专项检查，我们发现医院在医疗质量安全管理方面还存在一些问题和不足。
我们将以此次检查为契机，认真总结经验教训，加强整改，确保医院医疗质量安全，为人民群众提供更好的医疗服务。
医疗质量自查报告及整改措施（4篇）
医疗质量自查报告及整改措施医疗质量是医院工作中的重要方面之一，关系着患者的生命安全和健康。
为了持续改进医疗质量，在本次医疗质量自查中，我对我们医院的医疗质量进行了全面评估，发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。
一、问题发现1. 患者信息管理不规范：发现医院在患者基本信息采集、整理和保管方面存在不足，导致患者信息在录入和查询过程中出现错误和遗漏的情况。
2. 诊疗流程不规范：发现医院在诊疗过程中存在部分医务人员工作不规范，例如手术准备不充分、术前术后交接不清等问题，导致患者的手术安全和诊疗效果受到影响。
3. 医疗用品管理不到位：发现医院在医疗用品采购、储存和使用中存在不规范的情况，例如部分医疗用品过期未弃用、储存环境不符合要求等问题。
4. 医疗设备维护不及时：发现医院存在医疗设备维护保养不及时的问题，导致医疗设备的故障率较高，影响医疗效果和工作效率。
二、整改措施针对以上问题，我们医院制定了相应的整改措施，以确保医疗质量的持续提升和患者的安全和健康。
1. 患者信息管理规范化：建立健全患者信息管理制度，加强对患者信息采集、整理和保管的监督和培训，规范操作流程，确保患者信息的准确性和安全性。
2. 诊疗流程标准化：对医务人员进行规范化培训，加强对诊疗过程中操作规范的管理和监督，建立诊疗流程的标准操作程序，确保患者的手术安全和诊疗效果。
3. 医疗用品管理规范化：优化医疗用品的采购渠道，建立医疗用品的采购管理制度，明确采购人员的责任，加强对医疗用品的储存和使用的监督，确保医疗用品的质量和安全。
4. 医疗设备维护及时化：加强对医疗设备的维护保养工作，建立设备维护保养计划和记录，加强对医疗设备使用人员的培训和管理，确保医疗设备的稳定运行。
三、整改效果评估为了评估整改措施的有效性，我们将对整改工作进行定期评估和检查。
通过评估，及时发现和解决医疗质量方面的问题，确保整改工作的顺利进行。
1. 患者信息管理评估：定期对患者信息管理工作进行抽查和审核，检查患者信息的准确性和安全性，确保患者信息管理达到规范化要求。
医疗质量自查及整改记录
医疗质量自查及整改记录一、引言医疗质量是医院的核心竞争力，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了确保医疗质量的持续改进，我院定期开展医疗质量自查工作，及时发现存在的问题，制定整改措施，不断提高医疗质量。
二、自查内容1. 医疗管理制度落实我们重点检查了医院的各项医疗管理制度，包括首诊负责制、病例讨论制度、交接班制度、会诊制度等。
通过自查，我们发现个别医务人员在落实这些制度方面还存在不足，如病例讨论不够深入，交接班记录不完整等。
2. 抗菌药物应用我们对医院的抗菌药物使用情况进行了检查，发现个别医务人员在抗菌药物的选用和用药时间上存在不合理现象，如普通感冒也使用抗生素，围手术期预防用药时间过长等。
3. 病历书写质量我们对住院病历进行了抽查，发现病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的病历记录过于形式化。
此外，还存在知情同意书告知、签字不规范，药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书的情况。
4. 医疗服务态度我们对患者的满意度进行了调查，发现个别医务人员在服务态度上存在问题，如生冷硬现象，对患者咨询回答不够耐心等。
三、整改措施1. 加强医疗制度培训我们将对医务人员进行医疗制度的培训，提高他们对制度的认识和执行力度。
通过培训，使医务人员深刻理解各项制度的重要性和必要性，确保制度得到有效落实。
2. 规范抗菌药物使用我们将加强对抗菌药物使用的监管，制定合理的用药指南，规范抗菌药物的选用和用药时间。
同时，加强对医务人员抗菌药物知识的培训，提高他们的合理用药意识。
3. 提高病历书写质量我们将加强对病历书写的监管，制定病历书写规范，对病程记录、查房内容等进行详细要求。
同时，加强对医务人员病历书写的培训，提高他们的病历书写能力。
4. 提升医疗服务态度我们将加强对医务人员服务态度的培训，通过培训使医务人员认识到服务态度对患者的重要性。
同时，我们将建立患者满意度调查制度，定期了解患者对医院服务的满意度，及时发现问题并进行整改。
医疗质量自查报告及整改措施参考范文（五篇）
医疗质量自查报告及整改措施参考范文一、引言近年来，我院高度重视医疗质量管理，积极推进医疗质量提升工作。
为了进一步加强医院内部的自查自纠工作，并规范医疗服务过程，提高医疗质量，特组织编写本次医疗质量自查报告，以备查阅和整改。
二、自查情况（一）患者安全管理1.住院患者安全① 住院患者入院风险评估：通过对住院患者进行入院风险评估，发现存在部分患者入院后未及时进行风险评估的情况。
原因主要是护士对入院风险评估工作的重要性认识不足。
下一步，将加强护士的培训引导，提高入院风险评估的重视程度。
② 床位和设施管理：床位和设施的清洁和消毒工作有待进一步加强，存在清洁不彻底和设备消毒不规范的情况。
下一步，将加强对清洁人员的培训，并建立规范的消毒操作流程，保证床位和设施的清洁。
2.门急诊患者安全门急诊患者安全管理方面，目前不同科室的门急诊独立，但存在一些科室安全管理不到位的情况。
下一步，将加强对门急诊科室的培训，提高其安全管理的水平。
（二）医疗活动质量管理1.手术室管理手术室是我院医疗活动质量的重要环节，但存在一些问题，如手术室清洁不彻底、手术器械不规范消毒等。
下一步，将加强手术室清洁人员培训，建立手术器械消毒工作的标准操作流程。
2.护理工作管理护理工作是我院医疗服务的重要组成部分，现存问题主要集中在护理纪律方面，如出现穿戴不整齐、工作时间不规范等情况。
下一步，将加强护理人员的纪律培养，并建立有效监督机制。
（三）医疗设备管理医疗设备是医院提供医疗服务的基础，但存在部分医疗设备不规范管理的情况。
下一步，将制定医疗设备管理规定，加强设备的日常维护和定期检查。
（四）病案管理病案管理是医疗质量管理的重要环节，但存在一些问题，如病案填写不规范、病案归档不及时等。
下一步，将加强对医务人员的培训，提高病案管理的水平。
三、整改措施根据自查情况，我院将从以下几个方面进行整改：1.提高人员培训水平将加强对医务人员的培训，提高对医疗质量管理的重视度和专业知识的掌握程度。
口腔科医疗质量自查及整改记录
口腔科医疗质量自查及整改记录一、自查背景随着口腔健康意识的普及，越来越多的人开始关注口腔医疗服务。
作为一家口腔专科医院，我们一直致力于提供高质量的口腔医疗服务。
然而，在日益增长的患者需求面前，我们也意识到医疗质量的重要性。
为了不断提升我们的服务质量，确保患者安全，我们于2023对口腔科进行了全面的医疗质量自查，并对存在的问题进行了整改。
二、自查过程自查过程分为三个阶段：准备阶段、实施阶段和总结阶段。
1. 准备阶段：成立了自查小组，明确了自查的目的、范围、内容和方法。
同时，制定了自查计划，确保自查工作的顺利进行。
2. 实施阶段：自查小组对口腔科的医疗质量进行了全面检查，包括诊疗流程、医疗技术、设备设施、药品管理、感染控制等方面。
通过查阅病历、现场查看、访谈医护人员等方式，收集了大量的数据和信息。
3. 总结阶段：自查小组对收集到的数据和信息进行了分析，总结了口腔科在医疗质量方面的优点和不足，并提出了相应的整改措施。
三、自查发现的问题通过自查，我们发现口腔科在医疗质量方面存在以下问题：1. 诊疗流程不规范：部分患者就诊流程不明确，导致患者等待时间较长，影响了就诊体验。
2. 医疗技术水平有待提高：部分医生的医疗技术水平与患者需求不符，导致患者对治疗效果不满意。
3. 设备设施不足：部分设备设施老化，不能满足日常诊疗需求。
4. 药品管理不规范：药品储存、使用和管理不规范，存在安全隐患。
5. 感染控制措施不到位：感染控制措施执行不力，可能导致交叉感染。
四、整改措施针对自查发现的问题，我们采取了以下整改措施：1. 优化诊疗流程：明确了就诊流程，提高了诊疗效率，减少了患者等待时间。
2. 提升医疗技术水平：加强医生培训，引进先进的医疗技术，提高医疗技术水平。
3. 更新设备设施：加大投入，更新设备设施，满足日常诊疗需求。
4. 规范药品管理：加强药品储存、使用和管理的规范性，确保患者安全。
5. 加强感染控制：完善感染控制制度，提高感染控制措施的执行力度，减少交叉感染的风险。
医疗安全自查报告及整改措施
医疗安全自查报告及整改措施为了全面提升医疗安全水平，我院对医疗工作中存在的安全隐患进行了自查，并及时制定了相应的整改措施。
以下是本次自查报告及整改措施的详细内容：一、医疗安全自查报告1. 人员管理方面人员素质不完善，存在一定的安全隐患。
部分医护人员对操作规范掌握不够，容易导致医疗事故发生。
同时，部分医护人员工作中存在疏忽现象，未能严格执行操作规程。
2. 设备管理方面部分医疗设备年久失修，存在安全隐患。
对医疗设备的维护保养工作不够及时，存在使用隐患。
3. 医疗流程方面医疗流程不够规范，可能导致医疗纠纷的发生。
医疗流程中患者信息记录不全面，存在信息遗漏的情况。
4. 突发事件处理方面部分医护人员在突发事件处理中反应不够迅速，未能有效控制事态发展，容易引发安全事故。
二、整改措施1. 人员管理方面的整改措施加强医护人员操作规范的培训，提高其专业水平。
建立严格的监督机制，确保医护人员严格执行操作规程，杜绝疏忽现象。
2. 设备管理方面的整改措施加强对医疗设备的定期检修与保养工作，确保设备处于良好状态。
建立设备管理台账，及时更新设备信息，做到用起来放心。
3. 医疗流程方面的整改措施规范医疗流程，对患者信息进行全面记录，避免信息遗漏的情况发生。
建立医疗流程的标准化操作规程，确保每个环节都能够按规定进行。
4. 突发事件处理方面的整改措施加强突发事件处理的培训，提高医护人员的应急处理能力。
建立完善的突发事件处理预案，对各类突发事件进行分类明确，提前做好准备工作。
通过本次医疗安全自查报告及整改措施的落实，相信我院的医疗安全水平将会得到有效提升，确保患者得到更加安全可靠的医疗服务。
感谢各位医护人员的辛勤付出，让医疗安全成为我们共同的责任和目标。
2024年医疗质量自查报告及整改措施范文(三篇)
2024年医疗质量自查报告及整改措施范文一、引言医疗质量是医疗机构核心竞争力的重要组成部分，保障患者安全和医疗服务质量是医疗机构始终不断努力的方向。
为了做好医疗质量管理，提升医疗服务水平，我院制定了自查报告及整改措施，以全面提升医疗质量管理水平和实施全过程质量管理，将患者的舒适和满意作为核心目标。
二、自查报告1. 整体医疗质量情况本次自查结果显示，我院的医疗质量整体处于较高水平，患者满意度稳定在90%以上。
但是，在具体的工作中仍然存在一些问题，需要进一步改进。
2. 患者安全管理患者安全是医疗工作的首要原则。
通过对患者安全管理的自查，发现了以下问题：（1）手术室护士管理不严格，手术用品的配置和消毒不符合标准。
（2）医疗器械使用过程中存在一定的安全隐患，未能及时进行维护和更换。
针对以上问题，我们将采取以下措施进行整改：（1）加强手术室护士的培训和管理，明确手术用品的配置和消毒流程，并加强对手术室环境的定期检查。
（2）严格执行医疗器械使用规范，加强设备的维护和更新，确保患者使用安全。
3. 护理质量管理护理是医疗工作中的重要环节，关系到患者的生命安全和健康。
通过对护理质量管理的自查，发现了以下问题：（1）护理记录不规范，对患者的观察和护理操作未能及时记录。
（2）护理人员对相关护理知识的了解不够，没有及时应对患者出现的异常情况。
针对以上问题，我们将采取以下措施进行整改：（1）加强护理记录的规范化培训和质量监督，确保对患者的观察和护理操作能够及时记录。
（2）加强护理人员的培训和学习，提高他们的专业技能和应对突发情况的能力。
4. 医疗过程质量管理医疗过程质量是评价医疗质量的重要指标之一。
通过对医疗过程质量管理的自查，发现了以下问题：（1）医生和护士的沟通协作不够有效，导致医疗流程不畅，影响工作效率。
（2）医疗技术操作不规范，存在一定的风险和安全隐患。
针对以上问题，我们将采取以下措施进行整改：（1）加强医生和护士的沟通培训，建立有效的协作机制，提高医疗工作效率。
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施一、前言医疗质量安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗质量，保障患者安全，根据国家和地方的有关规定，我院临床科室开展了医疗质量安全自查工作。
通过自查，发现存在一些问题和不足，针对这些问题，我们制定了相应的整改措施，以期提高医疗质量，保障患者安全。
二、自查情况自查范围涵盖了临床科室的诊疗活动、医疗文书、药品使用、医疗设备、感染控制等方面。
自查内容包括医疗质量管理组织是否健全、医疗质量管理制度是否落实、医疗文书是否规范、药品使用是否合理、医疗设备是否定期检查和维护、感染控制措施是否到位等。
通过自查，发现以下问题和不足：1. 医疗质量管理组织不够健全，部分科室缺乏专门的医疗质量管理人员。
2. 医疗质量管理制度落实不到位，部分医务人员对核心制度掌握不熟练，执行力度不够。
3. 医疗文书存在一定程度的书写不规范、不完整、不及时等问题。
4. 药品使用方面，部分医务人员存在不合理使用抗生素、糖皮质激素等现象。
5. 医疗设备使用和维护不够规范，部分设备未定期检查和维护。
6. 感染控制措施落实不到位，部分医务人员的手卫生、无菌操作等方面存在不足。
三、整改措施针对自查发现的问题，临床科室制定了以下整改措施：1. 加强医疗质量管理组织建设，确保每个科室都有专门的医疗质量管理人员，负责本科室的医疗质量管理工作。
2. 加强医疗质量管理制度培训，提高医务人员的医疗质量安全意识，确保核心制度得到有效落实。
3. 加强医疗文书管理，制定医疗文书书写规范，提高医疗文书的质量。
4. 合理使用抗生素等药品，制定药品使用指南，加强药品使用监管，确保药品使用安全。
5. 规范医疗设备使用和维护，制定设备使用和维护手册，定期对设备进行检查和维护。
6. 加强感染控制措施的培训和落实，提高医务人员的手卫生、无菌操作等方面的意识和技术水平。
四、整改成效通过整改，临床科室的医疗质量安全水平得到了一定提升。
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医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量与安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员科主任签字： 时间： 2014年1月 28日督导检查内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。
检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识；2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。
医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员科主任签字： 时间： 2014年2月 26日督导检查内容三级医师查房制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年3月检查人员：质控小组成员督导检查内容1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。
2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。
4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。
5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。
检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：医师对于输血指征掌握较好。
主要是输血完成后责任医师在书写输血记录时不及时，部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只签署了1次临床输血知情同意书。
改进措施针对上述问题提出以下改进措施：1.对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急预案，要求每位医务人员必须掌握；2.知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良科主任签字：时间： 2014年3月 29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年4月检查人员：质控小组成员反应及可能传播血液传染性疾病。
督导检查内容病历书写与管理制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。
上级医师查房记录内涵欠缺。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。
科室人员加强业务学习，提高专业知识，提高病历书写内涵。
科主任签字：时间： 2014年4月 29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年5月检查人员：质控小组成员督导检查内容首诊医师负责制检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性。
对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。
对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。
因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承科主任签字：时间： 2014年5月 30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年6月检查人员：质控小组成员担，与个人绩效考核挂钩。
督导检查内容疑难病例讨论制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。
记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
科主任签字： 时间： 2014年6月28日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年7月 检查人员：质控小组成员改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
督导检查内容危重病人抢救制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程记录中病历书写不及时全面。
危重患者的抢救记录流于形式，分析具体。
科主任签字： 时间： 2014年7月 30日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年8月 检查人员：质控小组成员改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。
学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
督导检查内容交接班制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
科主任签字： 时间： 2014年8月 30日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年9月 检查人员：质控小组成员改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。
发现无内容交班者责令其改进。
督导检查内容合理用药制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题： 个别医务人员抗菌药物使用不合理，临床没有抗生素使用指证的患者也使用抗生素，且抗生素应用档次过高，时间过长。
科主任签字： 时间： 2014年9月 29日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年10月 检查人员：质控小组成员改进措施 针对上述问题提出以下改进措施：根据医院相关文件规定，制定我科具体实施办法及奖惩制度，要进一步落实抗菌药物管理制度，保证制度的落实，提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
督导检查内容医疗新技术，新项目准入管理制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。
逐步完善。
主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
科主任签字： 时间： 2014年10月 30日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年11月 检查人员：质控小组成员改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 加强人员的培养，做好与医院相关部门的沟通，争取取得医院的支持，涉及伦理问题的要经过医院伦理委员会通过方可，在技术上做到精益求精。
督导检查内容死亡病例讨论制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。
由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不科主任签字： 时间： 2014年11月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年12月 检查人员：质控小组成员理解。
因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
改进措施针对上述问题提出以下改进措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
督导检查内容医患沟通制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规科主任签字： 时间： 2014年12月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2015年1月 检查人员：质控小组成员范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
督导检查内容首诊医师负责制落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。