血管再通与侧支循环
病理学局部血液循环障碍知识点整理
病理学局部血液循环障碍知识点整理●第一节充血和淤血1.定义1)充血和淤血都是指局部组织血管内血液含量的增多2.（一）充血1)定义●局部器官或组织因动脉血输入量过多而发生的充血，称动脉性充血或主动性充血，简称充血（病理+生理性）2)原因●凡能引起细、小动脉扩张的原因，均可引起局部器官、组织充血。
细、小动脉扩张主要是由于血管舒张神经兴奋性增高，或血管收缩神经兴奋性降低，加上体液因素作用，使微循环动脉血流加快，灌注量增多所致3)机制●生理性充血●为适应器官和组织生理需要和代谢增强而发生的充血，称为生理性充血●如体力活动时骨骼肌充血、进食之后胃肠道黏膜充血●病理性充血●炎症性充血（最常见）●减压后充血（压力突然降低或解除，局部细、小动脉发生反射性扩张而形成局部充血）●侧支性充血4)病理变化●肉眼观●动脉性充血的局部器官，组织体积增大、重量增加，被膜紧张，颜色鲜红●由于血流速度加快，物质代谢增强，温度升高，腺体功能亢进，黏膜腺体分泌增加●光镜下●局部细动脉和毛细血管扩张充血，切片后血管内充满红细胞5)影响和结局●有利：动脉性充血是一种暂时的血管反应，原因消除后恢复正常·，由于动脉血富含氧和营养物质，因此充血对改善局部代谢、增强功能具有积极作用，如临床的热透疗法、拔火罐●有弊：但对于已病变的动脉（比较脆），充血可引起血管破裂3.（二）淤血1)定义●由于静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，引起局部器官或组织内血量增多，称为静脉性充血，或被动性充血，又称淤血（仅病理性）2)原因●凡能引起静脉回流受阻的因素，均可引起静脉性充血3)机制●静脉受压（最常见炎症、肿瘤压迫）：●静脉受压可引起管腔狭窄或闭塞，血液回流受阻，导致器官或组织淤血，如妊娠后期子宫压迫髂静脉引起下肢淤血水肿，或骨折时绷带扎太紧●静脉管腔狭窄或阻塞●血栓侵入静脉可阻塞静脉引起淤血，由于静脉有较多分支不易淤血，只有较大的静脉干受压、阻塞或多条静脉受压，侧支循环不能有效建立情况下，静脉腔阻塞才会引起淤血●心力衰竭●心力衰竭时，心排血量减少，心室舒张末期压力升高，阻碍静脉回流，造成淤血●左心衰竭：二尖瓣、高血压病使左心衰竭，血液滞留在左心腔，影响肺静脉的回流而引起肺淤血●右心衰竭：肺源性心脏病使右心衰竭时，血液滞留在右心腔，引起体循环淤血4)病理变化●肉眼观●淤血的组织、器官体积增大、被膜紧张、重量增加、颜色暗红。
人体解剖生理学--循环系统全
心的血管
左冠状动脉 冠状动脉
右冠状动脉
前室间支 旋支
右缘支 后室间支 左室后支
心的静脉 冠状窦及属支（心大、中、小静脉）
心包 包裹心及出入大血 管的锥形囊，包括 纤维性心包、浆膜 性心包 （一）纤维性心包 （二）浆膜性心包 心包腔：浆膜性心 包脏壁两层之间的 间隙
血管组成： 微动脉、中间微动脉、 真毛细血管、直捷通路、 动静脉吻合、微静脉．
（四）血管分布的规律
血 管 吻 合 及 侧 支 循 环
侧支循环
（二）血管分布及其规律 1 全身血管分布
1）动脉系
（1）肺循环的动脉 １．肺动脉干 (与主动脉弓间有动脉韧带,
即闭锁后的动脉导管) ２．左肺动脉 ３．右肺动脉 （2）体循环的动脉 主动脉：3段
右缘 下缘 四沟：冠状沟 前室间沟 后室间沟 房间沟
心 尖 : 朝左前下方，由左心室组成. 心 底 : 朝右后上方,大部分由左心房组成，
小部分由右心房组成. 胸 肋 面: 即前面，大部分由右心房和右心室构成;
小部分由左心耳和左心室构成. 膈 面 : 即下面，大部分由左心室，小部分由右心室构成. 冠 状 沟 :为心表面心房和心室的分界线. 前室间沟: 从前面冠状沟开始斜向心尖右侧的心切迹,
心脏的传导系统主要 由起搏细胞、移行细 胞和浦肯野纤维 (Purkinje fiber/束细胞) 构成。其中浦肯野纤 维位于心内膜下层内， 是特化的心肌纤维。 有1~2个核，染色淡， 肌丝居边。闰盘丰富， 能迅速传递电冲动。
蒲肯野纤维
普通心肌纤维
心脏
内皮
❖
心内膜 内皮下层
endocardium 心内膜下层：含心脏传导系分支
脑缺血侧枝循环治疗
一、定义与背景
侧支循环旳途径——是决定是否发生或什么时候发生 卒中旳基本原因 [1]。
侧支循环不但影响溶栓治疗旳临床结局，也是许多干 预治疗措施旳疗效决定因子。
遗憾旳是，侧支循环并未能引起研究者们旳真正注重， 对其病理生理及治疗潜能旳认识未伴随医学技术旳发 展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环旳 有效治疗措施与手段。
三、病理状态下常见侧支血管旳变化
３.1 颈内动脉狭窄或闭塞
经Willis环代偿有4种方式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉 代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。
图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄＜70％时同侧Willis环侧支旳4种代偿模式。 注：A1段即为大脑前动脉旳A1段
Willis环是颅内最主要旳侧支 代偿途径，它将两侧半球和 前、后循环联络在一起。
前交通动脉平衡两侧大脑前 部区域旳血液供给。
后交通动脉可为前、后循环 提供侧支代偿。
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
动物生理学-循环系统
心腔内瓣膜位置及作用总结如表9-1： 表9-1 心瓣膜位置及作用
瓣膜 二尖 瓣 三尖 瓣
主动 脉瓣 肺动 脉瓣
位置 左房 室口 右房 室口
主动 房 防止血液由右心室返回 右心房
防止血液由主动脉返回 左心室 防止血液由肺动脉返回 右心室
（四）心壁的构造 心壁由心内膜、心肌层、心外膜组成。 1．心内膜 是心腔面一层光滑的薄膜，心的瓣膜就是由心内膜折叠而成。 2．心肌层 主要由心肌构成，心室肌比心房肌厚，左心室肌又比右心室肌厚。心房肌 和心室肌均附着于纤维环上，互不传导。 3．心外膜 属浆膜，覆盖于心肌层的表面。同时也是浆膜性心包的脏层。 （五）心的传导系 心的传导系是由特殊分化的心肌细胞组成。主要 作用是产生并传导冲动，以维持心脏的正常节律。 主要包括窦房结、房室结、房室束及其分支。 1．窦房结 是心的正常起搏点，位于上腔静脉入口与右心 房交界处的心外膜深面。 2．房室结 位于冠状窦口上方的心内膜深面。接受窦房结 的控制。 3．房室束及其分支 由房室结发出，在室间隔上部分为左、右束支，最后延为浦肯野纤维，与 心室肌纤维接触，将冲动传递给心室肌。
（六）心的血管（图见上） 1．动脉 营养心的动脉为左、右冠状动脉。 (1)左冠状动脉：起自主动脉根 左侧，从左心耳与肺动脉干之 间穿出，分为两支。 1)前室间支：沿前室间沟下降， 布于室间隔前2/3、左心室前壁 及右心室前壁的少部。 2)旋支：沿冠状沟左行，布于 左心室侧壁、后壁和左心房。 (2)右冠状动脉：起自主动脉根部右侧，从右心耳与肺动脉干之间 穿出，沿冠状沟向右下行，发出后室间支，沿后室间沟下降。右冠 状动脉主要布于室间隔后1/3、右心室、右心房及左心室后壁的少 部。 2．静脉 心的静脉主要有心大静脉、心中静脉和心小静脉，它们先汇入冠 状窦，再经冠状窦口入右心房。
支气管动脉栓塞术的护理常规)
支气管动脉栓塞术的护理常规【相关知识】支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）的目的是：①治疗各种原因引起的支气管动脉损害所造成的咯血；②阻断胸部肿瘤的血供；③治疗胸壁窦道的出血。
大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24 h 内咯血300 ～ 600 ml 或1 周内咯血大于3 次，且每次咯血量大于100 ml 可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。
因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
【适应症】1.反复咯血内科治疗无效而外科手术又困难者；2.咯血部位不明确；3.肺功能差不能耐受外科手术或拒绝手术者；4.晚期肿瘤合并心脏病或全身情况差，不宜手术且内科治疗咯血不止者；5.胸部平扫、CT等检查无阳性所见而咯血不止者；6.急性大咯血，情况严重危及生命暂时无外科手术条件者。
【禁忌症】1.有血管插管及对比剂使用禁忌；2.支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，超选后仍不能避开者；3.导管头端不能稳定的固定在靶动脉内。
【护理】一、术前准备（一）术前评估1.详细询问药物过敏史。
2.药物准备：如利多卡因、地塞米松、栓塞药物等。
3.实验室检查：（1）肝功能、肾功能、凝血功能及术前四项；（2）血常规及感染情况；（3）心电图检查，必要时心、肺功能检查；（4）必要时备血。
4.影像检查：胸部CT及支气管动脉CTA检查是明确支气管动脉畸形及判断出血部位的主要手段。
5.确认知情同意书是否签署6.准备好急救药品及设备，备砂袋，术前建立有效的静脉通道，记录患者术前血压、足背动脉搏动情况，以备术后护理数值对照。
7.心理护理（二）术前护理措施1.去除所有饰品，包括假牙，尤其是胸腹部金属物。
2.按照护士给的单子买好所需用品，用床上便器练习床上大小便。
3.宣教在手术结束后，医生会在患者穿刺处放置一个压迫止血作用的沙袋，返回病房后护士会再次确认。
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
循环系统
一、循环系统的组成循环系统为一套密闭的管道系统，包括心血管系统和淋巴系统两部分。
[图解]心血管系统由心、动脉、静脉和毛细血管组成，其内流动的是血液；淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成，其管道内流动着淋巴，最后注入静脉。
二、循环系统的功能循环系统的主要功能是将消化管吸收的营养物质、肺吸入的氧和内分泌腺分泌的激素运到全身各器官、组织和细胞，并将它们代谢产生的二氧化碳和其他废物运往肺、肾和皮肤排出体外，以保证机体新陈代谢的正常进行。
◆心血管系统◆血液循环的径路◆血管的吻合和侧支循环心血管系统的组成心血管系统由心、动脉、静脉和毛细血管组成。
1. 心是心血管系统的动力器官，通过节律性的收缩，象水泵一样把从静脉吸入的血液不断地推送到动脉。
2. 动脉是运送血液离开心的管道，在行程中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。
动脉因承受的压力较大，故管壁较厚。
3. 静脉是引导血液返回心的管道，起于毛细血管，在回心途中逐渐汇合变粗，最后注入心房。
管壁较薄，管腔较大，管腔内可有静脉瓣，防止静脉倒流。
4. 毛细血管是连接动脉与静脉间的微血管，分布广泛，几乎遍及全身（软骨、角膜、晶状体、毛发、指甲和牙釉质除外）。
毛细血管的壁极薄，是血液与组织细胞间进行物质交换的场所。
血液循环的径路血液由心射出，经动脉、毛细血管和静脉，再返回心，周而复始，形成血液循环。
可分为体循环和肺循环两部分，这两个循环是同步进行的。
1. 体循环（大循环）◆体循环（大循环）的途径：左心室收缩时，由左心室射出的动脉血注入主动脉，经各级动脉分支到达全身的毛细血管，血液在此与周围的组织细胞进行物质交换，把动脉血带来的营养物质、激素和氧送给组织细胞，同时带走其新陈代谢产生的二氧化碳和其他废物，此时鲜红的动脉血变成暗红的静脉血。
再经小静脉、中静脉，最后经上、下腔静脉返回右心房，这个循环途径称体循环。
◆体循环的特点：是行程长，流经范围广，以动脉血营养全身各部，并将其代谢产物经静脉运回心。
侧支循环
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转 化的预测因素专家共识性意见侧支循环是 评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽 可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧 支循环评估。
侧支循环评估方法: 一级侧支（Willis环） 目前普遍使用的评估方法 包括经颅多普勒超声（transcranial doppler， TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有 优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作 为判断Willis环完整性的金标准。然而，DSA为有 创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注 射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的 显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补， 同时对预测预后发挥重要作用
CTA原始图像可获得关于侧支循环的 有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍 存在一定局限性,与原始图像相比CTA后处 理图像能提供更多信息。MRA速度编码在图 像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏 感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis环近端血管的评价
间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙 增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌 注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。这 些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的 信息。然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉 来源是无法证实的。在灌注的相关研究中，动脉 血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。运 用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节 和侧支循环状态的信息。血管扩张刺激方法包括： 二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息
预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
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Pooled analysis 汇总分析
为4.5小时的溶栓 治疗提供了循证医
学的一级证据
IST-3研究 探索了溶栓更 为宽泛时间窗
（6h)
王拥军.卒中.回眸.2008-2012
依据指南：卒中急性期的治疗策略
0小时
诊断和评价
<4.5小时
4.5---8小时
8-48小时
紧急药物治疗：
静脉溶栓
可能的药物治疗:
动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
预防复发 防止并发症
急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时
就诊到CT检查 25分钟
DNT<60分钟
就诊到体检 10分钟
25
10
就诊到治疗 60分钟 60
15
就诊到通知神经科 医生 15分钟
分秒必争！
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。
2013国际卒中大会 ----血管再通治疗方法
CLEAR-ER 试验
rt-PA+ 抗血小板药物 vs. rt-PA
IMS III 试验
rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PA
MR RESCUE 试验
机械性取栓 vs. 标准内科治疗
急性缺血性卒中使用 rt-PA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案
（CLEAR-ER研究）
单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg) （n=25）
有效性主要终点：
• mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平
安全性主要终点：
•36小时内的症状 性脑出血
/viewarticle/779330
患者基线特征
/viewarticle/779330
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
中国/美国——DNT <60分钟
• 美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊 评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室 后60分钟内完成评价并做出治疗决策
• 中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定 （Ⅰ级推荐）
美国临床医疗重点—— 医疗质量监控和改进
➢ 美国指南首次涉及卒中医疗质量控制。 ➢ 基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立
了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患 者中，取得了极大成功。 ➢ 医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数 据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中 治疗领域都具有极大的借鉴价值。
缺血性卒中发病3h内
对于以往指南认为不需要溶 栓的轻型和症状逐渐好转的 卒中患者，指南给予了明确 治疗推荐，对以往认为相对 禁忌的情况（既往3个月有大 梗死和心肌梗死史），新指 南也采用了相对积极的态度。 新指南指出，可以考虑给具 有以下情况的患者使用静脉 纤溶剂，即卒中症状轻微、 卒中症状快速缓解、近3个月 内接受大手术、近期发生过 心肌梗死。同事需权衡潜在 增加的风险和预期获益。
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
rt-PA前必须检查血糖水平
美国：在使用静脉rtPA 之前，唯一实验室 检查是血糖的测定（I 类，证据水平B） 。
中国： 未提及
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
• NIHSS评分≥10（或 在
大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT 造 影8-9分）
N=656
2：1随 机
联合治疗 （静脉注射rt-PA溶栓+血
管内介入治疗） n=434
血管内介入治疗：根据病变 特点选择导管或动脉内rtPA治疗装置、研究者经验 和培训、指定设备的使用
单独溶栓治疗 （静脉注射rt-PA溶栓）
疗效转归
➢ 最终有效率：mRS0-1或恢复到基线水平
联合治疗组为49.5%; 单独rt-PA治疗组为36%
/viewarticle/779330
安全性转归
➢ 36小时内的症状性脑出血
联合治疗组为2%; 单独rt-PA治疗组为12%
/viewarticle/779330
平扫CT 显示
或 除外
卒中接诊流程：
1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像ECG及血液学 检查；
2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)；
3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)；
• 用神经功能缺损量表评 估病情程度(Ⅱ级推荐)；
溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)
1. 应进行血管病变检查(Ⅱ 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查
➢ 多中心、双盲对照Ⅱ期试验
入组标准：
• 年龄18-85岁 • NIHSS>5 • 3小时以内发生
急性缺血性卒中
N=126
5:1 随机
联合组： 静脉rt-PA (0.6 mg/kg)超过40分钟 +依替巴肽 (135-mcg/kg静脉注射， 0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注)
（n=101）
n=222
主要终点：
• 90天时改良 Rankin评分≤2
定 义为功能性独立
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
结论
依替巴肽与中等剂量rt-PA联合应用治疗3小时内 的急性缺血性卒中安全有效。
联合治疗组最终有效率为49.5%，已达到进行Ⅲ 期试验的标准。
rt-PA静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓 ）
与单独rt-PA治疗卒中的比较研究 Ⅲ期、随机、开放性（试IM验S-III研究）
入组标准：
• 症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA
血管再通与侧支循环
河北医科大学第三医院神经内科
近6年溶栓时间窗研究进展
ECASS-Ⅲ研究 亚组分析：
不同亚组的rtPA都有效
寻找更宽时 间窗和更安 全的再灌注 策略是临床 的迫切需要
采纳的是ECASS-Ⅲ 研究结果
ECASS-Ⅲ研究 卒中后3-4.5小 时的患者静脉rtPA治疗是安全 可行的，并且改