新标准中西医住院病历模板-范文
住院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。
同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。
在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。
当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。
半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为房颤。
心率140±/min。
甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史平素身体健康。
4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。
无特殊皮肤病史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于江苏盐城市。
10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：13 2～3 ，无痛经。
28婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。
已行绝育术。
家族史丈夫体健，子、女均健康。
父母早亡，死因不明。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
目前正服泼尼松治疗。
另一妹及二弟均体健。
体格检查一般情况休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。
发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结表浅淋巴结均未触及。
头部头颅：无畸形。
发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部：眉毛无脱落。
无倒睫。
上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。
轻度眼球突出，活动正常。
结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
乳突下无压痛。
听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。
口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
龋洞。
牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不大，悬壅垂居中。
咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。
咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。
颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
肺脏视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。
呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心界不增大，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ32 Ⅲ33 Ⅳ7Ⅴ8听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。
各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
P2=A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。
异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。
叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。
桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。
双手细震颤阳性。
双足各趾间湿润，有落屑性皮损。
神经系四肢运动及感觉良好。
膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查血像；红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%尿、粪常规；阴性。
T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；心电图检查；示心房纤颤。
住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)，Babinski (-)，Gordon (-)，Chaddock(-)，Kernig (-)。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中医科住院病历
中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。
三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。
患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。
近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。
患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。
血常规、尿常规等检查未见明显异常。
经治疗后症状未见好转，遂转入我科。
四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。
五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。
六、家族史父亲有高血压病史。
七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。
八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。
九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。
十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。
十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。
需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。
同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中西医结合住院病历书写范文
中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：出租车司机。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。
本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。
二、现病史。
# （一）发病情况。
1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。
这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。
1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。
那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。
疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。
# （二）病情演变。
自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。
这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。
发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。
就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。
# （三）诊治经过。
在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。
这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。
三、既往史。
平素身体状况一般。
有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。
四、个人史。
出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。
吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。
偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目：性别，年龄，婚姻，出生地（写明省市、县），民族，发病节气联系人姓名，主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。
4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史：1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等2.药物及其他过敏史：青霉素3.手术、外伤史及输血史4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等个人史：1.出生地及居留地：疫水疫区接触史2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质4.冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。