2019欧洲血脂指南(课堂PPT)
2019ESC血脂异常管理指南解读
100 80 60 40 20 0
77.477.4
极低LDL-C 安慰剂
*组间差异具有显著性p<0.001
24.824.7
1.6 1.5
3.1 2.9
5 4.8
0.1 0.1
1.7 1.8
8.1 7.7
1.6 1.5
*
2.1 1.6
➢ ODYSSEY Outcomes研究：极低LDL-C组与安慰剂 组不良事件发生率相似
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
• 如果有明显的肾损害和/或药物相互作用，则建议 服用他汀类药物时应从小剂量开始，然后逐渐加 量以达到LDL-C治疗目标
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
It is recommended that a high-intensity statin is prescribed up to the highest tolerated dose to reach the goals set for the specific level of risk.
血脂基础知识PPT课件
33
测试题
1.高脂血症治疗最主要目的是什么？ - 最主要目的是为防治冠心病 2.高脂血症治疗首要目标是什么？
- 首要目标降低LDL-C
34
高脂血症治疗方法
• 非药物治疗 • 药物治疗
35
非药物治疗-饮食控制
• ATPШ 中的治疗性生活方式改变(TLC)治疗具有下 列特点:
25
临床分型
• 高胆固醇血症 • 高甘油三酯血症 • 混合型高脂血症
• 低高密度脂蛋白血症
26
主要临床表现
• 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤
• 脂质在血管内皮沉积所引起的AS, 产生CHD和周围血管病等
• 高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎
27
测试题
1.影响脂蛋白代谢的因素有那些？（ A,E） A 饮食 B 肥胖
脑
沉默的无 处不在的 生命威胁 者
心 脏
腿
50
动脉粥样硬化的流行病学
• 动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因 • 随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要 死亡原因 • 动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中 年或中老年表现出临床症状
51
动脉粥样硬化是始自儿童时期
Determined by coronary intravascular ultrasound
TG
>40 150 >40 <150
1997 2006
边缘升高
201-219 201-239
120-139 130-159
150-199
升
高
220 240
140 160
<35 <40
血脂指南解读ppt课件
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不 作为干预靶点；
2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐
推荐意见 LDL-C是首要治疗靶点 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点 在治疗高TG过程中，可评估TG水平 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可 作为次要干预靶点 Apo B可作为次要干预靶点 HDL-C不作为干预靶点 Apo B/Apo AⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点 证据等级 Ⅰ/A Ⅱa/A Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅲ/C
中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值
危险程度 患者类型 极高危
高危
LDL-C目标值 <2.07mmol/L (80mg/dL)
<2.59mmol/L (100mg/dL)
ACS或缺血性心血管病合并糖尿病
CHD或CHD等危症，或10年危险性 10%-15%
中危
低危
10年危险性5%-10%
10年危险性<5%
中国 美国Байду номын сангаас
HDL-C ≥40 ≥60 TG <150 <150
<40 •减低 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) <40 均没有既往指南中 (包括2001 NCEP ≥190 ATP Ⅲ和2007中国指南) 极高 “血脂合适水平”的描述；
单位：mg/dL • 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心
注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%
省医院会议-2019ESC血脂指南
省医院会议-2019ESC血脂指南2019年ESC/EAS血脂异常管理指南成都市第五人民医院郎明健内容提纲新理念、新目标、新策略、新推荐血脂假说成为历史，LDL-C的靶标地位得以确认危险分层理念得以强化强化降脂有了新的目标干预策略新的推荐特定人群：高TG血症、FH、老年人群、糖尿病、ACS2019年ESC/EAS血脂异常管理指南：---通过调脂以降低心血管风险工作组成员：Fran_oisMach（ESC主席）（瑞士）、ColinBaigent（ESC主席）（英国）、AlbericoL.Catapano（EAS主席）（意大利）、KonstantinosC.Koskinas（瑞士）、Manuelacasula1（意大利）、LinaBadimon（西班牙）、M.JohnChapman1（法国）、GuyG.deBacker（比利时）、VictoriaDelgado（荷兰）、BrianA.Ference（英国）M）、IanM.Graham（爱尔兰）、AlisonHalliday（英国）、UlfLandnesser（德国）、BorislavaMihaylova（英国）、TerjeR.Pedersen（挪威）、Gabrielericcardi1（意大利）、DimitriosJ.Richter（希腊）、MarcS.Sabatine（美利坚合众国）、Marja-Riittaskinen1（芬兰）、Laletokgozoglui1（土耳其）、Olovwiklund1（瑞典）。
2019年ESC/EAS《血脂异常管理指南：降血脂降低心血管风险》(EuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehz455)欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）报告/guidelines3内容提纲新理念、新目标、新策略、新推荐血脂假说成为历史，LDL-C的靶标地位得以确认危险分层理念得以强化强化降脂有了新的目标干预策略新的推荐特定人群：高TG血症、FH、老年人群、糖尿病、ACS2019年ESC/EAS指南再次强调：LDL-C仍然是首要治疗目标在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效指标2019Lancet新近发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计>170000位患者）再次证实LDL-C水平下降与CVD 事件下降之间的剂量依赖性EuropeanHeartJournal2019;32:1769–1818CholesterolTreatmentTrialists''(CTT)ncet.2019;376(9753):1670–1681国外研究中，新生儿LDL-C水平约为30mg/dl?伊朗日本智利巴西美国波兰TC(mg/dL)76.9656470.465.764.4LDL-C(mg/dL)34NA3034.333.534.4HDL-C(mg/dL)30362726.727.119.5TG(mg/dL)67.52335NA35.856.5Ap oA(mg/dL)86.184749181.589ApoB(mg/dL)33.5192443.332.537L Pa(mg/dL)20.34.61.7NA4NANA：未获得数据BadieeZ,etal.PediatrCardiol.2008May;29(3):574-9.中国正常新生儿的LDL-C水平研究采用全自动生化分析仪,分别采用酶法和一步法检测242例正常足月新生儿脐血的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量，以了解正常足月新生儿脐血血脂水平,并确定筛查家族性高胆固醇血症患儿的血脂上界。
血脂指南课件
血脂异常筛查
血脂异常筛查
总体心血管危险评估
总体心血管危险评估
总体心血管危险评估
已诊断ASCVD者直接列入极高危； 符合如下条件之一者列为高危：
（1）LDL-C≥4.9mmol/L （2）1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L且年龄在40岁 及以上的糖尿病患者。
符合上述条件的人群不需要按危险个数进行 分层。
内
容
七、血脂异常治疗原则 八、治疗性生活方式改变 九、调制药物治疗 十、血脂异常治疗的其他措施
血脂与脂蛋白
血脂与脂蛋白
血脂与脂蛋白
血脂：血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂） 的总称。
血脂与脂蛋白
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质及载脂 蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液。
血脂
+ 载脂蛋白
→ 脂蛋白
cholesterol 胆固醇 triglyceride 甘油三酯 lipoprotein 脂蛋白 apolipoprotein 载脂蛋白 chylomicrons 乳糜微粒 atherosclerotic cardiovascular disease 动脉粥样硬化性心血管疾病
推荐类别
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有 用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾 或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱ a 类：有关证据 / 观点倾向于有用和（或） 有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有 用和（或）有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和 （或）无效，并对一些病例可能有害的操作 或治疗，不推荐使用。
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）： HDL-C与ASCVD呈负相关 吸烟可使HDL-C降低 高TG者往往伴有低HDL-C
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。
LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。
2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。
在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。
2019ESC血脂指南更新ppt课件
低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议(2)
? ESC
定义见表 1 d术语“基线”是指未服用任何降 LDL-C 药物时人体的 LDL-C 水平。 在服用降 LDL-C 药物人群中，应根据给定药物或药物 组合的平均 LDL-C 降低疗效来预计基线（未治疗） LDL-C 水平。
即使是二级预防患者的风险也不相同！
Eur Heart J 2017;38:2459
血脂异常指南的基本原则：
每
10000
名 接 受5 年 期 治 疗 的 患 者 避 免 严 重 血 管 事 件 数
LDL胆固醇以他汀治疗后的降幅
首先确定患者的风险 根据风险规划治疗强度进行LDL-C 靶向治疗 当风险增加时，相应提高治疗强度
主要血管事件 5 年风险
? ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(1)
? ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(2)
? ESC
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(3)
? ESC
心血管风险类别（1）
? ESC
心血管风险类别（2）
?有靶器官损害的糖尿病，病史>10年或合并了其他危险因素
极高危
?ASCVD (临床或影像学证实的)
?SCORE ≥10%
?FH合并ASCVD 或其他主要危险因素
?严重的CKD (eGFR <30 mL/min)
?有靶器官损害的糖尿病: ≥3 个主要危险因
素，或者存在早期发病的1型糖尿病(糖尿
病病史大于20年)
? ESC
*靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变
血脂ppt课件完整版
增加膳食纤维摄入
多食用富含可溶性膳食纤维的 食物，如燕麦、豆类、蔬菜、 水果等，有助于降低血脂。
控制饱和脂肪酸和反式脂 肪酸的摄入
减少动物性脂肪和油炸食品的 摄入，以降低血浆中低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
适量增加不饱和脂肪酸的 摄入
适量食用富含n-3和n-6多不饱 和脂肪酸的食物，如深海鱼、 坚果等，有助于改善血脂谱。
长期坚持
鼓励患者长期坚持规律运动，以维持良好 的血脂水平。
戒烟限酒对改善血脂水平影响
戒烟
吸烟可导致血浆中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，戒烟有助于升高HDLC水平。
限酒
适量饮酒可提高HDL-C水平，但过量饮酒可导致甘油三酯水平升高。建议男性每日 饮酒量不应超过25克酒精，女性不应超过15克酒精。
血脂异常判断标准
总胆固醇（TC）
甘油三酯（TG）
正常值范围为<5.2mmol/L，超过此范围可 视为异常。
正常值范围为<1.7mmol/L，超过此范围可 视为异常。
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
正常值范围为>1.0mmol/L，低于此范围可 视为异常。
正常值范围为<3.4mmol/L，超过此范围可 视为异常。
心理干预和睡眠管理
心理干预
通过心理咨询、认知行为疗法等方式，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，改善心理健康状况。
睡眠管理
保持良好的睡眠习惯和质量对于血脂管理至关重要。建议每晚保持7-8小时的充足睡眠时间，并尽量避免 熬夜和不足的睡眠时间。同时，创造一个舒适、安静的睡眠环境也有助于提高睡眠质量。
06
烟酸类药物
通过抑制脂肪组织中的甘油三酯分解和减少肝脏中极低密度 脂蛋白的合成降低甘油三酯和胆固醇，适用于高甘油三酯血 症和高胆固醇血症。
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脂蛋白
由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不பைடு நூலகம்直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白。
6
脂蛋白
脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢
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载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。
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脂蛋白的临床意义
LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更 强的致动脉粥样硬化作用。
150-199 150-199
升高
≥240 ≥240
≥160 160-189
>60
≥200 ≥200
•减新低 近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和<<44200019 ESC/EAS指 南极高) 均没有既往指南中(包括20≥11990 NCEP ATP Ⅲ和2019中国 指南) “血脂合适水平”的描述；
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第一部分—ESC/EAS血脂指南 主要亮点
17
主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
18
取消“血脂合适范围”的描述，强调根
据危险分层指导治疗策略。国内外大规模
前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。
3
总胆固醇(TC)
高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：
(1)动物实验； (2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究； (3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查； (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)干预性预防治疗试验的结果。
血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病 较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／ L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病 发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危 险性可减少2％。
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载 脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另 一分子载脂蛋白即Apo(a)
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脂蛋白分类
乳糜颗粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白（a）[Lp(a)] 高密度脂蛋白（HDL）
这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依 次变小
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CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白
4
甘油三酯(TG)
饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约12小时后从血中 消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低 密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白 如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动 脉粥样硬化能力增高
血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴 有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性 增加
12
脂蛋白的临床意义
HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。 HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进 损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的 活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血 浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。
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既往指南： 关于“血脂合适水平”的描 述
NCEP ATP Ⅲ(2019) 中国成人血脂异常防治指南 (2019)
中国 美国
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合适范围
<200 <200
<130 <100
≥40 ≥60
<150 <150
正常
100-129
边缘升高
201-239 201-239
130-159 130-159
2019 ESC/EAS血脂异常管理指南
季晓平 山东大学齐鲁医院心内科
1
基础知识
2
血脂组成
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固 醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇） 的总称
血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其 中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆 汁酸
14
载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
物信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接
物。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。
15
2019年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。
9
脂蛋白的临床意义
CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM 已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进 入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但 易诱发胰腺炎。
近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥 样硬化有关。
10
脂蛋白的临床意义