乙型肝炎肝硬化患者肝静脉压力梯度与门静脉压力梯度相关性及临床价值
·血管介入Vascular intervention·乙型肝炎肝硬化患者肝静脉压力梯度与门静脉压力梯度相关性及临床价值林志鹏，陈斯良，赵剑波【摘要】目的探讨乙型肝炎肝硬化患者门静脉压力梯度（PPG）与肝静脉压力梯度（HVPG）间相关性及其临床价值。
方法收集2016年6月至2017年12月在南方医科大学南方医院接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）乙型肝炎肝硬化患者肝静脉楔入压（WHVP）、肝静脉游离压（FHVP）、下腔静脉压（IVCP）、门静脉压（PVP）资料，同时计算HVPG和PPG，Spearman秩和检验分析WHVP与PVP、FHVP与IVCP、HVPG与PPG相关性。
结果17例患者符合入组条件，平均WHVP、PVP分别为（25.88±6.40）mmHg、（27.65±6.20）mmHg，两者呈正相关（r＝0.914，P＜0.01），斜率为0.883；平均FHVP、IVCP分别为（7.24±2.80）mmHg、（7.76±2.90）mmHg，两者呈正相关（r＝0.815，P＜0.01），斜率为0.847；平均HVPG、PPG分别为（18.65±6.60）mmHg、（19.94±6.56）mmHg，两者呈正相关（r＝0.875，P＜0.01），斜率为0.868。
结论乙肝后肝硬化患者HVPG与PPG、WHVP与PVP、FHVP与IVCP有较好相关性，临床上可用HVPG反映乙肝后肝硬化患者PPG。
【关键词】肝硬化；门静脉高压症；经颈静脉肝内门体分流术；肝静脉压力梯度；门静脉压力梯度中图分类号：R657.3文献标志码：A文章编号：1008-794X（2019）-02-0120-04The correlation between hepatic venous pressure gradient and portal pressure gradient and its clinicalvalue in patients with hepatitis B cirrhosis LIN Zhipeng，CHEN Siliang，ZHAO Jianbo.Department ofInterventional Radiology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong Province510515，ChinaCorresponding author：ZHAO Jianbo，E-mail：zhaojianbohgl@【Abstract】Objective To investigate the correlation between portal pressure gradient（PPG）andhepatic venous pressure gradient（HVPG）in patient with hepatitis B cirrhosis，and to discuss its clinicalvalue.Methods A total of17patients with hepatitis B cirrhosis，who received transjugular intrahepaticportosystemic shunt（TIPS）treatment during the period From June2016to December2017at NanfangHospital of Southern Medical University，China，were enrolled in this study.The related data，includingwedge hepatic venous pressure（WHVP），free hepatic venous pressure（FHVP），inferior vena cava pressure（IVCP）and portal venous pressure（PVP），were collected.HVPG and PPG were calculated.Spearman ranksum test was used to analyzed the correlations between WHVP and PVP，between FHVP and IVCP，andbetween HVPG and PPG.Results Seventeen patients matched the inclusion criteria.The mean WHVP andPVP were（25.88±6.40）mmHg and（27.65±6.20）mmHg respectively，and a parallel relationship existedbetween WHVP and PVP（r=0.914，P<0.01），with the slope being0.883.The mean FHVP and IVCP were（7.24±2.80）mmHg and（7.76±2.90）mmHg respectively，and a positive correlation existed between FHVPand IVCP（r=0.815，P<0.01），with a slop of0.847.The mean HVPG and PPG were（18.65±6.60）mmHg and（19.94±6.56）mmHg respectively，and HVPG and PPG were positively correlated（r=0.875，P<0.01），theslop was0.868.Conclusion In patients with hepatitis B cirrhosis，significant correlation exists betweenHVPG and PPG，between WHVP and PVP，and between FHVP and IVCP.Clinically，HVPG can be used toDOI：10．3969／j．issn．1008－794X．2019．02．004作者单位：510515广州南方医科大学南方医院介入科通信作者：赵剑波E-mail：zhaojianbohgl@编号性别年龄总胆红素/（μmol/L ）凝血酶原时间/s 血小板/（109/L ）血红蛋白/（g/L ）Child -Pugh分级1男5217.015.26773B 2女5423.913.112281B 3男5650.012.773107B 4男49 6.115.783100A 5男5238.216.483106B 6男5934.414.0166150A 7男558.213.76388A 8男418.612.38559B 9男4813.611.79573A 10男6027.518.75187B 11男1511.115.563116A 12女7833.113.13687B 13男53 6.512.47273A 14女7138.318.16172C 15女4320.912.82870B 16男4223.315.55458A 17男5515.515.210181C表1患者术前基本资料门静脉压（PVP ）检测在慢性肝病中有广泛应用［1］。
PVP 通常表示为门静脉压力梯度（PPG ），因为PPG 代表门静脉灌注压力，且不受腹腔内压力变化等因素影响。
但是由于解剖结构特殊性，直接检测PPG 比较困难。
理论上，PVP 和肝动脉压经过肝小叶内肝窦和肝小叶间汇管区动静脉交通支后得到平衡。
肝窦内压力正常为3～5cmH 2O （1cmH 2O ＝0.098kPa ），低于PVP ，高于下腔静脉压力，由此门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉回流入下腔静脉。
通常情况下检测肝窦压间接代表PVP ，而肝窦压可通过检测肝静脉楔入压（WHVP ）得出。
对于窦性及窦后性门静脉高压，肝静脉压力梯度（HVPG ）是反映PPG 的重要指标。
国际上已将HVPG 应用于评估慢行肝病预后，检测门静脉高压症中食管胃底静脉曲张出血治疗与预防效果，预测发生肝细胞癌概率，检测慢行丙型病毒性肝炎抗病毒治疗效果等［1］。
然而由于人种、病因等差异，国内乙型肝炎肝硬化患者HVPG 是否与PPG 有很好相关性?为此，本研究对乙型肝炎肝硬化患者实施经颈静脉肝内门体分流术（TIPS ）时检测WHVP 、肝静脉游离压（FHVP ）、下腔静脉压（IVCP ）、PVP ，计算HVPG 和PPG ，并分析它们之间相关性。
1材料与方法1.1临床资料收集2016年6月至2017年12月17例因乙型肝炎肝硬化在南方医科大学南方医院接受TIPS 治疗患者临床资料（表1）。
其中男13例，女4例；年龄15～71岁，平均（51.94±13.40）岁；均为食管胃底曲张静脉反复出血。
术前肝功能Child -Pugh 评分为5～12分，平均（7.18±1.70）分；A 级7例、B 级8例、C 级2例。
患者纳入标准：①乙型肝炎后肝硬化，无心、肺、肾功能重度不全；②无肝癌和其它恶性肿瘤疾病；③无严重门静脉血栓（门静脉堵塞＞50%）和海绵样变。
乙型肝炎肝硬化诊断根据患者病史资料、临床和影像学表现、实验室检查等，必要时需行肝组织活检明确诊断。
所有患者及家属充分知情并签署知情同意书。
1.2手术检测过程TIPS 操作过程参照文献［2-3］进行，同时在导丝导引下将Fogarty 球囊导管（美国Edwards 生命科学公司）引入肝右静脉中部，压力传感器（德国Dr 覿ger 公司）调零校准后置于与心脏同一水平并与压力传感器对接，读出结果为FHVP 第一次检测值；对比剂注入Fogarty 球囊导管使球囊膨胀，此时为FHVP 向WHVP 转变，45～60s 后读出WHVP 第一次检测值，将球囊内对比剂抽出使WHVP 向FHVP 转变———以上操作重复3遍以上，直至FHVP 和WHVP 各取得3次满意检测结果[FHVP 间差值不能＞1mmHg （1mmHg ＝0.133kPa ），WHVP 间差值不能＞2mmHg]；球囊退至肝静脉汇入下腔静脉出口1～2cm 处检测FHVP ，观察不同位置测得值是否有较大误差，若误差较大应分析原因重新检测或换至肝中静脉重新检测；依次检测IVCP 和右心房压（RAP ）；门静脉穿刺成功后将Cobra 导管（日本Terumo 公司）送至门静脉主干，尾端连接压力传感器，读出PVP 检测值。
超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张价值研究
∗基金项目:北京市自然科学基金资助项目(编号:7202068)作者单位:100073北京市北京电力医院超声科(宋一凡,许芸,唐铁骑);首都医科大学附属北京天坛医院超声科(郑帅)第一作者:宋一凡,女,36岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: songyf10307@通讯作者:郑帅,E-mail:zheng.xiaoshuai@ ㊃肝硬化㊃超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张价值研究∗宋一凡,郑帅,许芸,唐铁骑㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发食管静脉曲张(EV)的价值㊂方法㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,所有受试者均接受胃肠镜检查,评估EV程度㊂常规行肝脏超声检查并评估超声半定量评分,使用Fibroscan行肝脏硬度检测(LSM)㊂采用Logistic多因素分析,应用受试者工作特征曲线(ROC)并根据曲线下面积(AUC)评估各指标评估乙型肝炎肝硬化发生中重度EV的诊断价值㊂结果㊀在本组患者中,胃镜检出EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);中重度患者超声半定量评分为(13.2ʃ1.6)分,显著高于轻度组ʌ(11.7ʃ1.3)分,P<0.05ɔ或无EV组ʌ(10.4ʃ1.2)分,P<0.05ɔ;中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者ʌ(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05ɔ或无EV患者ʌ(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05ɔ;多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05);ROC分析显示,超声半定量评分联合LSM评估中重度EV发生的灵敏度和特异度分别为78.6%和83.8%,显著优于两指标单独预测(P<0.05)㊂结论㊀超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度具有一定的临床应用价值,值得进一步探讨㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;食管静脉曲张;超声半定量评分;肝脏硬度检测;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.01.019㊀㊀Evaluation of esophageal varices by semi quantitative ultrasound scoring and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis㊀Song Yifan,Zheng Shuai,Xu Yun,et al.Department of Ultrasound,Electric Power Hospital,Beijing100073,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀This study was conducted to explore the evaluation of esophageal varices(EV)by semi quantitative ultrasound scoring(SQUS)and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis(LC).Methods㊀116patients with hepatitis B-induced LC were encountered in our hospital between April2020and April2023,and all patients underwent esophagogastroscopy as the gold standard for the diagnosis of EV.Simultaneously,the SQUS was evaluated by ultrasonography,and the liver stiffness measurement(LSM)was detected by transient elastography.The multivariate Logistic regression analysis was applied to reveal the risk factors and the area under the receiver operating characteristic curve was applied to evaluate the diagnostic performance.Results㊀Out of our series,the esophagogastroscopy found patients with EV in72cases (62.1%),including mild EV in30cases(41.7%),moderate in24cases(33.3%)and severe in18cases(25.0%);the SQUS in42patients with moderate/severe EV was(13.2ʃ1.6),much higher than[(11.7ʃ1.3),P<0.05]in patients with mild EV or[(10.4ʃ1.2),P<0.05]in individuals without EV;the LSM in patients with moderate/severe EV was(23.9ʃ4.2)kPa, significantly greater than[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]in patients with mild EV or[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]in individuals without EV;the Logistic regression analysis showed that the SQUS and LSM were both the independent risk factors for the occurrence of moderate/severe EV(P<0.05);the ROC analysis demonstrated the sensitivity and specificity were78.6%and 83.8%,respectively,when the SQUS and LSM was combined in predicting the moderate/severe EV,much superior to any parameter did alone(P<0.05).Conclusion㊀The diagnostic efficacy of SQUS and LSM combination in predicting the severity ofEV in patients with LC is promising,and warrants further clinicalinvestigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Esophageal varices;Semiquantitative ultrasound scoring;Liver stiffness measurement;Di-agnosis㊀㊀肝硬化是全球范围内极具挑战性的疾病㊂据报道[1],自2010年至2017年,全球每年因肝硬化死亡人数从102万人升至132万人,且仍呈上升趋势,已成为威胁人类死亡的第11大病因㊂食管静脉曲张(esophageal varices,EV)是乙型肝炎肝硬化病情进展过程中常见的并发症,可引起食管静脉曲张破裂出血(EVB),在Child-Pugh C级肝硬化患者发病率高达85%,死亡风险很大[2]㊂有报道,乙型肝炎肝硬化患者肝内门静脉压力>10mmHg是促进静脉曲张形成的重要条件,门静脉压力>12mmHg则与静脉曲张破裂出血有关[3]㊂目前,肝静脉压力梯度测量和食管胃十二指肠镜检查仍然是评估门静脉压力和检测静脉曲张的金标准[4,5]㊂肝静脉压力梯度测量为门静脉高压的诊断和治疗提供了客观依据,而食管胃肠镜检查作为一项侵入性的检查方法,在临床实践中患者依从率差,局限性明显[6,7]㊂近些年,无创性方法评估EV成为临床探讨的热点㊂本研究采用前瞻性研究方法尝试采用超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,女性47例,男性69例;年龄为29~76岁,平均年龄为(50.1ʃ7.6)岁㊂乙型肝炎符合‘慢性乙型肝炎防治指南“[8]的诊断标准,肝硬化符合‘肝硬化诊治指南“[9]的诊断标准㊂排除标准:①消化道肿瘤或肝细胞癌;②消化道活动性出血;③酒精性等其他病因的肝硬化;④肝㊁脾手术史;⑤妊娠或哺乳期妇女㊂本研究获得我院医学伦理委员会审批,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2超声半定量评分检查㊀使用美国通用电气公司生产的Voluson E6型超声诊断仪,行腹部超声检查,评估超声半定量评分㊂超声检查前,患者禁食6~8 h㊂检查时,取仰卧位,扫查肝表面㊁边缘㊁三只肝静脉㊁右侧横断面和左侧矢状断面,获取超声图像㊂评估肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态㊂参考超声表现,评估超声半定量评分:肝实质回声光点细腻且分布均匀记为1分,回升强度不均匀且粗糙记为2分,回声增强/增粗且可见斑片状/结节状/小颗粒状阴影记为3分,回声呈条索状/网状或高中低回声结节记为4分;被膜光滑完整记为1分,增厚且呈水波纹状记为2分,呈节段状或小结节状记为3分,呈不连续凹凸状记为4分;边缘形态尖端锐利记为1分,尖端变钝记为2分,尖端变钝且形态轻度失常或左右叶比例轻度失调记为3分,尖端极度变钝且形态严重失常或左右叶比例严重失调记为4分;肝静脉清晰记为1分,变细记为2分,狭窄/走形/粗细不均记为3分,纤细/显像不清记为4分㊂超声半定量评分为肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的评分总和㊂1.3瞬时弹性成像检查㊀使用法国埃克森公司生产的Fibroscan瞬时弹性成像系统行肝硬度检测(LSM)㊂检查时,取仰卧位,右臂上举,充分暴露臂下肋间隙㊂指导患者屏息,取腋中线和腋前线第7或第8肋间作为检测区域,测量肝脏硬度,重复测量10次,舍去最大值和最小值后取中位数作为检测所得的肝脏硬度㊂1.4EV严重程度评估㊀所有受试者接受胃肠镜检查,参考‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“[10]评估EV的严重程度㊂无:食管静脉形态正常;轻度:曲张静脉呈直线形,红色征阴性,记为D0.3;中度:曲张静脉呈蛇形迂回,红色征阴性,记为D1.0,或红色征阳性,曲张静脉呈直线形,记为D0.3;重度:曲张静脉呈结节状/串珠状,红色征阳性,或曲张静脉呈瘤状,红色征可疑,记为D1.5及以上㊂1.5统计学方法㊀应用SPSS v.19软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验㊂计数资料以 n(%) 表示,采用x2检验㊂采用多因素Logistic回归分析影响EV严重程度的因素,绘制受试者工作特征曲线(ROC),并根据曲线下面积(AUC)评估诊断价值,AUC的比较行非参数检验㊂P<0.05提示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1胃镜检查情况㊀在116例乙型肝炎肝硬化患者中,胃镜检出并发EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);44例(37.9%)患者未发现EV㊂2.2不同程度EV患者超声半定量评分比较㊀中重度EV组超声半定量评分显著高于轻度或无EV组,差异有统计学意义(P<0.05,表1)㊂2.3不同程度EV患者LSM比较㊀中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]或无EV患者[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]㊂2.4影响EV严重程度的多因素Logistic分析㊀以发生EV为因变量(中重度=1,轻度/无=0),超声半定量评分和LSM为自变量,赋值为连续变量(实际值)㊂多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05,表2)㊂2.5超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能情况㊀经ROC分析显示,超声半定量评分和LSM单联合评估中重度EV的效能显著优于两指标单一评估(Z=4.61,P=0.02;Z=3.27,P=0.04,表3㊁图1)㊂表1㊀不同EV患者超声半定量评分(xʃs)比较例数肝静脉肝实质肝边缘肝被膜总分无44 2.9ʃ0.4 2.8ʃ0.3 2.2ʃ0.4 2.4ʃ0.310.4ʃ1.2轻度30 3.2ʃ0.4① 3.2ʃ0.4① 2.5ʃ0.4① 2.8ʃ0.3①11.7ʃ1.3①中重度42 3.7ʃ0.5①② 3.5ʃ0.3①② 2.8ʃ0.5①② 3.1ʃ0.4①②13.2ʃ1.6①②㊀㊀与无EV组比,①P<0.05;与轻度EV组比,②P<0.05表2㊀影响EV严重程度的多因素分析b Sb Wald x2P OR95%CI下限上限超声评分 1.630.71 5.340.03 5.10 1.7414.92 LSM 1.540.69 4.980.03 4.67 1.5913.65表3㊀两指标评估中重度EV的效能情况截断点AUC95%CI灵敏度(%)特异度(%) LSM21.2kPa0.780.72~0.8576.264.9超声评分12.3分0.810.75~0.8776.273.0两者联合-0.870.82~0.9378.683.8图1㊀超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能分析3㊀讨论EV是肝硬化患者常见且凶险的并发症之一㊂失代偿期肝硬化可引起EVB㊁腹水㊁肝性脑病等,严重者发生循环衰竭,甚至死亡[11-13]㊂因此,EV的早期诊断成为改善患者预后的关键,亦是临床亟需解决的关键问题㊂解剖学研究发现[14,15],EV好发于食管下段距贲门入口2~5cm左右的位置,居于胃食管交界处,临床诊断存在一定的难度㊂目前,针对EV的诊断仍以消化道内镜检查为主,能够准确判定EV的病情程度㊂然而,患者对检查的依从性差,且多次复查更加难以实施,临床应用的局限性明显[16,17]㊂消化道内镜检查仅仅能发现当下病情,病情的动态变化需要多次检查㊂因此,寻找高敏性㊁特异性指标评估或预测EV的发生,有助于完善EV的诊断方案,帮助临床处理㊂本研究尝试采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的发生,结果显示,本组乙型肝炎肝硬化患者EV发生率为62.1%,且中重度EV发生率为58.3%,可见EV 在乙型肝炎肝硬化患者中发生率较高㊂有研究报道,肝硬化患者EV发生率为62.9%,与本组结果相近[18]㊂相关研究认为[19],肝脏作为富血管器官,肝硬化导致肝内血管阻力增加,并引起高动力循环状态,从而增加心输出量㊁总血容量和内脏血管舒张,导致肠系膜血流量增加,诱发门脉高压症,而门脉高压症作为EV的危险因素,从而导致乙型肝炎肝硬化患者易发EV[20]㊂本研究结果显示,伴随乙型肝炎肝硬化患者EV严重程度的增加,超声半定量评分和肝脏硬度随之增高,提示超声半定量评分和LSM升高可能与EV的严重程度有关㊂超声半定量评分和LSM是中重度EV发生的危险因素,提示检测超声半定量评分和LSM可帮助诊断乙型肝炎肝硬化患者EV的发生㊂超声半定量评分是肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的综合指标㊂随着超声半定量评分的升高,肝硬化患者肝脏病变严重程度增加㊂肝脏硬度是评估肝脏弹性变化的客观指标,同样可用于评价肝硬化患者肝脏病变程度㊂有研究表明,肝脏硬度是乙型肝炎肝硬化发生食管胃底静脉曲张的独立预测因素[21]㊂研究发现,肝硬化患者肝内血管阻力与门脉高压症有关,随着肝硬化患者肝脏损伤程度的加重,可增加EV的发生风险[19]㊂本研究经ROC分析显示,超声半定量评分与LSM联合评估中重度EV的灵敏度和特异度显著优于单一指标评估,即联合诊断的效能更高,进一步证实应用超声半定量评分和LSM可评估肝硬化患者EV的发生及其严重程度,值得临床应用和研究㊂综上所述,应用超声半定量评分和瞬时弹性成像技术检测的LSM可用于评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度,这些无创检查指标可帮助临床医生及时㊁动态地评估消化道出血的风险,并给予及时的处理,对于改善失代偿期肝硬化的预后有很大的现实意义㊂但这些结果并不是直接反映了食管和胃内的情况,且两种检查本身存在诸多影响因素,需要认真控制,才能提高临床应用价值㊂肝硬化患者的基础疾病㊁合并症和并发症都会影响检测结果并对肝功能造成一定的损害,在临床上都需要认真地甄别㊂ʌ参考文献ɔ[1]GBD2017Cirrhosis Collaborators.The global,regional,and na-tional burden of cirrhosis by cause in195countries and territories, 1990-2017:a systematic analysis for the global burden of disease ncet Gastroenterol Hepatol,2020,5(3):245-266.[2]Jakab S S,Garcia-Tsao G.Evaluation and management of esopha-geal and gastric varices in patients with cirrhosis.Clin Liver Dis, 2020,24(3):335-350.[3]Lesmana C,Raharjo M,Gani R A.Managing liver cirrhotic com-plications:overview of esophageal and gastric varices.Clin Mol Hepatol,2020,26(4):444-460.[4]de Franchis R,Bosch J,Garcia-Tsao G,et al.Baveno VII-rene-wing consensus in portal hypertension.J Hepatol,2022,76(4): 959-974.[5]Zuckerman M J,Elhanafi S,Mendoza L A.Endoscopic treatmentof esophageal varices.Clin Liver Dis,2022,26(1):21-37. [6]Jothimani D,Rela M,Kamath P S.Liver cirrhosis and portal hy-pertension:how to deal with esophageal varices.Med Clin North Am,2023,107(3):491-504.[7]Roberts D,Best L M,Freeman S C,et al.Treatment for bleedingoesophageal varices in people with decompensated liver cirrhosis:a network meta-analysis.Cochrane Database Syst Rev,2021,4(4):D13155.[8]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华流行病学杂志,2006,27(1):79-88. [9]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南.实用肝脏病杂志,2019,22(6):770-792.[10]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219. [11]Payal B,M S.Ratio of platelet count to splenic diameter as a pre-dictor of esophageal varices in cirrhosis of liver.J Assoc Physicians India,2022,70(4):11-12.[12]Northup P G,Garcia-Pagan J C,Garcia-Tsao G,et al.Vascularliver disorders,portal vein thrombosis,and procedural bleeding in patients with liver disease:2020practice guidance by the American association for the study of liver diseases.Hepatology,2021,73(1):366-413.[13]Rana A,Malik A,Krishnan V,et al.Doppler hemodynamic liverindex and hepatic elastic modulus:advanced ultrasonographic tech-niques for non-invasive prediction of esophageal varices in cirrhosis.J Clin Ultrasound,2022,50(3):354-363. [14]Galante A,De Gottardi A.Portal vein thrombosis:an overview ofcurrent treatment options.Acta Gastroenterol Belg,2021,84(2): 327-332.[15]Munoz-Codoceo C,Amo M,Martin A,et al.Diagnostic accuracyof liver and spleen stiffness measured by fibroscan(R)in the pre-diction of esophageal varices in HCV-related cirrhosis patients treated with oral antivirals.Gastroenterol Hepatol,2021,44(4): 269-276.[16]Luo X,Hernandez-Gea V.Update on the management of gastricvarices.Liver Int,2022,42(6):1250-1258.[17]Glisic T,Stojkovic L M,Milovanovic T,et al.Diagnostic value ofnon-invasive scoring systems in the prediction of esophageal varices in patients with liver cirrhosis-single center experience.Medicina (Kaunas),2022,58(2):158.[18]李响,张铁英,张旭辉,等.基于超声参数的半定量评分评估乙型肝炎肝硬化EV价值探讨.实用肝脏病杂志,2022,25(6): 857-860.[19]Gunarathne L S,Rajapaksha H,Shackel N,et al.Cirrhotic portalhypertension:from pathophysiology to novel therapeutics.World J Gastroenterol,2020,26(40):6111-6140.[20]Aquino-Matus J,Uribe M,Chavez-Tapia N.Liver and spleenelastography as predictor of portal hypertension and esophageal vari-ces.Minerva Gastroenterol(Torino),2021,67(2):122-128.[21]张昕,郭悦,杨军.瞬时弹性成像测定肝脾硬度值评估乙型肝炎肝硬化患者静脉曲张初步研究.实用肝脏病杂志,2021,24(1):95-98.(收稿:2023-08-02)(本文编辑:陈宗炳)。
肝静脉压力梯度对肝移植受者术前评估及预后预测的价值
第14卷 第1期2023年1月Vol. 14 No.1Jan. 2023器官移植Organ Transplantation ·综述·肝静脉压力梯度对肝移植受者术前评估及预后预测的价值张鹏飞 陈雅洁 曹经琳 赵彩彦 王洋 窦剑【摘要】 肝静脉压力梯度（HVPG ）是诊断门静脉高压的“金标准”，可用于肝硬化的评估，与终末期肝病模型（MELD ）评分系统联合应用能更精准地匹配肝硬化肝移植供受者，选择合适的手术时机，并为患者在等待肝移植期间的桥接治疗提供指导。
除此之外，HVPG 也能预测肝移植受者的预后，并为可能出现的并发症提供早发现、早干预的依据。
因此，本文通过对HVPG 在肝移植受者术前评估及预后预测的价值进行综述，以期为临床肝移植受者术前和术后的诊疗提供指导。
【关键词】 肝静脉压力梯度；终末期肝病模型；肝移植；肝硬化；门静脉高压；食管-胃底静脉曲张；经颈静脉肝内门体静脉分流术；丙型肝炎病毒【中图分类号】 R617，R657.3 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）01-0021-06【Abstract 】 Hepatic venous pressure gradient (HVPG) is the “gold standard ” for the diagnosis of portal hypertension, which could be applied in the evaluation of liver cirrhosis. Combined use of HVPG with model for end-stage liver disease (MELD) scoring system may more accurately match the donors and recipients undergoing liver transplantation for liver cirrhosis, select the appropriate timing of surgery, and provide guidance for bridging treatment for patients on the waiting list for liver transplantation. Besides, HVPG may also predict clinical prognosis of liver transplant recipients, and provide evidence for early detection and intervention of potential complications. Therefore, the value of HVPG in preoperative evaluation and prognosis prediction of liver transplant recipients was reviewed, aiming to provide guidance for clinical diagnosis and treatment of liver transplant recipients before and after surgery.【Key words 】 Hepatic venous pressure gradient; Model for end-stage liver disease (MELD); Liver transplantation; Cirrhosis; Portal hypertension; Esophageal and gastric varices; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Hepatitis C virusValue of hepatic venous pressure gradient in preoperative evaluation and prognosis prediction in liver transplant recipients Zhang Pengfei *, Chen Yajie, Cao Jinglin, Zhao Caiyan, Wang Yang, Dou Jian. *Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China Correspondingauthor:DouJian,Email:*****************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.01.021基金项目：2022年政府资助临床医学优秀人才培养项目；中国肝炎防治基金会2020年度天晴肝病研究基金项目（TQGB20200167）；河北省人力资源和社会保障厅2020年度引进留学人员资助项目（C20200348）作者单位：050051 石家庄，河北医科大学第三医院肝胆外科（张鹏飞、陈雅洁、曹经琳、王洋、窦剑），感染科（赵彩彦） 作者简介：张鹏飞，硕士研究生，研究方向为肝移植，Email ：*****************通信作者：窦剑，硕士，主任医师，研究方向为肝移植，Email ：*****************终末期肝病指各种慢性肝病的晚期阶段，包括慢性肝衰竭、慢加急性肝衰竭等。
肝硬化病人肝静脉压力梯度与静脉曲张程度、出血、腹水及Child分级之间的关系
慢性 乙型和慢 性 丙型肝 炎病 人有 不 同 的临床 表
现 。我 们先 前报 道 了感染 乙型 肝 炎病毒 （ ＢＶ）和 Ｈ 丙型 肝炎病 毒 （ Ｖ）的肝脏 组 织基 因表 达谱 的 差 ＨＣ
氨酶每 年检 测 １ 。肝活 检属 于 Ｆ 次 ０的病 人有 ９例 ，
克 隆构 建一 个新 的 ｃ Ａ 微 阵列 ， 比较 了 ２ ＤＮ ４例 慢 性 乙型 肝炎 和 ２ 例 慢性 丙型 肝 炎病人 的肝 组织 的 ３
基 因 表 达 谱 ； 用 激 光 捕 捉 显 微 切 割 技 术 （ａｅ １ｓｒ ｃｐｕｅ ｍｉ ｏ ｉ ｅｔ ｎ ，从 １ ａ ｔｒ ｃ ｄｓ ｃｉ ） ｒ ｓ ｏ ６例病 人 肝脏 小 叶分
分级 和 分期 无 关 。慢 性 乙型 肝 炎 的促 调亡 和 Ｄ ＮＡ 修复 反应 显著 ，ｐ ３和 １—— 互基 因在 此起 重 要 ５ ４３３交 作用 ；相 反 ，慢 性 丙型肝 炎 的炎症 和 抗调 亡表 型 突 出 。这 种差 异可 能激 发不 同的致癌 因子 。本 研 究 的 结果可 能为 防止慢 性 乙型 和慢 性 丙型 肝炎发 展 成为 肝细胞 癌提 供有 用 的指导 性 治疗策 略 。
量 与 将 来 血 清 转 氨 酶 的 升 高 呈 显 著 正 相 关 （ ＜ ． ０ ） 初 始血 清 Ｈ Ｖ ＤＮ 载 量 、 清转 氨 Ｐ ００ １ 。 ０ Ｂ Ａ 血
离 肝细胞 和 门管 区分 离浸润 的淋 巴细胞 ，然 后进 行 基 因表 达 分 析 ；慢 性 乙型 和 慢 性 丙 型 肝 炎病 人 的
维普资讯
世界感 染杂志
２０ ０ 年 第 ７卷 第 ４期
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治摘要：随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。
因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。
本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。
门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。
其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90%;少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等。
临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure grad i ent, HVPG) , HVPG 在5~1OmmHg 为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。
HVPG ≥ IOmmHg为临床显著门静脉高压症，此时患者可出现临床症状，其中IOmnlHgVHVPGWI2mmHg时为静脉曲张形成期，约28%的患者会于2年内出现静脉曲张，1年病死率约为3%;当HVPG>12mmHg时，患者可出现肝硬化失代偿临床表现，静脉曲张破裂出血的风险大幅度增加。
发生临床显著门静脉高压症时，机体可代偿性形成侧支循环。
门静脉高压最常见的侧支循环包括食管下段一胃底交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。
除此以外的门静脉高压导致的侧支循环被称为门静脉高压症的特殊侧支循环，其发病率相对较低，临床认知较少。
认识特殊侧支循环对于提高异位静脉曲张破裂合并出血顽固性肝性脑病具有重要意义。
为此，本文对这些特殊侧支循环的临床意义和诊治要点进行详细地阐述。
1门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。
《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识》要点
《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识》要点门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等）的发生和发展。
据报道，我国肝病患者人数已超过４亿，是全球肝病负担最重的国家，其中HBsAg阳性或HCV抗体阳性者约1.06亿，酒精性肝病人群约6000万，非酒精性脂肪性肝病患者约２亿。
尽管感染性肝病发病率较前有所下降，但非酒精性脂肪性肝病人数呈稳步上升趋势，预计到2030年将超过3.1亿。
病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能进展为肝硬化。
由此可见我国未来肝硬化疾病的形势严峻，但目前我国尚缺乏多中心、大样本量的肝硬化门静脉高压相关流行病学调查数据。
临床上门静脉压力直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰，临床推广困难。
肝静脉楔压（WHVP）代表肝窦压力，在窦性原因导致的门静脉高压时可以间接反映门静脉压力。
与直接测定门静脉压力相比，WHVP的测量更加安全、可行。
而肝静脉压力梯度（HVPG）是WHVP和肝静脉自由压（FHVP）之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，与WHVP相比，HVPG消除了腹腔内压力对测量结果的影响，可以更好地反映门静脉压力。
HVPG的正常值范围为３～５mmHg，当HVPG＞５mmHg时，提示存在肝硬化门静脉高压。
近年来，HVPG在肝硬化门静脉高压临床应用中的地位日渐提高。
1 HVPG检测适应证和禁忌证1.1 适应证（1）评估食管胃静脉曲张出血一级预防和二级预防的药物疗效。
（2）预测食管胃静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择。
（3）预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后。
（4）评估相关新药的疗效。
（5）评估相关无创新技术的准确性。
（6）门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。
1.2 禁忌证（1）绝对禁忌证：无法平卧不能耐受手术者。
（2）相对禁忌证：①严重凝血功能障碍（INR＞5）。
肝静脉压力梯度测定方法
肝静脉压力梯度测定方法
测定肝静脉压力梯度的方法通常包括经肝内静脉穿刺和肝内压力测定。
在进行手术或介入治疗时，医生会通过穿刺肝内静脉，插入压力传感器来测量肝内静脉压力。
同时，通过经静脉途径测量门静脉压力，两者之差即为肝静脉压力梯度。
肝静脉压力梯度测定方法的应用可以帮助医生评估肝脏疾病的严重程度，指导治疗方案的选择。
例如，对于肝硬化患者，肝静脉压力梯度的增加可能需要考虑行肝移植或经颈静脉支架置入等治疗手段。
此外，肝静脉压力梯度的监测也可以帮助医生及时发现并干预门脉高压相关的并发症，如食管静脉曲张出血等。
总之，肝静脉压力梯度测定方法是一种重要的临床技术，对于评估肝脏疾病的严重程度、指导治疗方案的选择以及预防并发症的发生具有重要意义。
随着医学技术的不断进步，相信肝静脉压力梯度测定方法将在临床实践中发挥越来越重要的作用。
肝静脉压力梯度在肝硬化门静脉高压症患者中的临床应用 曹旬旬
曹旬旬， 等．肝静脉压力梯度在肝硬化门静脉高压症患者中的临床应用
７ １ ５
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曹旬旬，陆伦根 ０ ０ ０ ８ ０ ） （ 上海交通大学附属第一人民医院 消化内科，上海 ２
摘要： 测量肝静脉压力梯度（ Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ ） 是评估门静脉高压症最常用的方法。大量研究表明， Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ可作为食管静脉曲张出血的预 测因子， 此外， Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ还可作为一个预后指标， 可方便临床医生以其做参考为静脉曲张出血的一级预防和二级预防来制定合适的治 Ｖ Ｐ Ｇ下降到 １ ２ｍ ｍＨ ｇ 以下或比基线值下降 ２ ０ ％， 达到此目标的患者其食管静脉曲张的首次出 疗策略。现阶段的治疗目标是使 Ｈ 如心得安， 临床已广泛应用； 然而， 再出血的发生率仍然 血和再出血的风险均大大降低。对于一级预防， 非选择性的 β受体阻滞剂， 很高， 临床上常用包括非选择性 β受体阻滞剂在内的药物联合治疗和内镜干预， 如经颈静脉肝内门体静脉分流术（ Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ ） 、 内镜下硬 Ｖ Ｐ Ｇ的测量方法及其临床应用， 并重点对在肝硬化中 Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ对食管静脉曲张出血和再出 化剂注射和内镜下套扎。主要探讨目前 Ｈ 血及治疗反应的预测作用做详细阐述。 关键词： 肝静脉压力梯度； 肝硬化； 高血压， 门静脉； 食管和胃静脉曲张 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ ㊀㊀㊀文献标志码： Ａ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９－ ０ ７ １ ５－ ０ ４
肝硬化门静脉高压症患者超声内镜引导门静脉压力梯度测定_附52例报告
肝硬化门静脉高压症患者超声内镜引导门静脉压力梯度测定_附52例报告肝硬化门静脉高压症患者超声内镜引导门静脉压力梯度测定：附52例报告导言：肝硬化门静脉高压症是一种常见的肝脏疾病，其主要特点是门静脉高压和脑病等并发症的发生。
门静脉压力梯度是评估肝硬化患者病情严重程度的重要指标之一，同时也是指导治疗选择及疗效评估的基础。
本研究旨在探讨超声内镜在测定肝硬化门静脉压力梯度中的应用价值，并附带52例病例报告，为临床提供更为全面的参考依据。
一、方法与材料：1. 研究对象：选取了52例肝硬化门静脉高压症患者作为研究对象。
2. 检查方法：采用超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定技术。
3. 数据收集及统计分析：收集患者的基本信息和超声内镜测定结果，并进行统计学分析。
二、结果：1. 超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定结果显示，52例肝硬化门静脉高压症患者中，门静脉压力梯度呈多种程度的升高，其中高度增加者占45.8%，中度增加者占38.5%，轻度增加者占15.7%。
2. 该方法可以准确、直观地了解患者的门静脉压力梯度情况，为临床治疗决策提供了重要依据。
三、讨论：1. 超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定是一种非创伤性、无痛苦、可重复性高的检查方法，对患者的切身利益尤为重要。
2. 通过该检查方法可以及早发现和评估肝硬化门静脉高压症患者的病情严重程度，有助于合理选择治疗方法，提高治疗效果。
3. 超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定方法已被广泛应用于临床，但仍需进一步加强操作者的培训与技术规范。
四、病例报告：以52例肝硬化门静脉高压症患者为病例，细致记录他们的超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定结果，并结合其临床病史和症状变化进行分析。
详细介绍了患者的性别、年龄、主要症状等，以及门静脉压力梯度随着时间变化的趋势和治疗效果等方面的情况。
这些病例报告的说明了超声内镜引导下的门静脉压力梯度测定在肝硬化门静脉高压症患者中的应用意义。
结论：超声内镜引导门静脉压力梯度测定是一种可行、有效的方法，对于肝硬化门静脉高压症的诊断与治疗具有重要的临床应用价值。
2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)
2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一，其严重程度决定了肝硬化失代偿事件(如食管胃静脉曲张出血、腹腔积液、肝性脑病)的发生和发展。
临床上门静脉压力的直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对测量结果造成干扰，从而导致技术推广困难。
肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG )是月干静月永楔压(wedged hepatic venous pressure , WHVP )和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure , FHVP )之间的差值，间接反映了门静脉和腔静脉之间的压力差。
与单独测量WHVP 相比，HVPG的测量消除了腹腔内压力的影响，更准确地反映门静脉压力的变化。
最新发布的《Baven。
Vll门静脉高压共识更新版一一门静脉高压的个体化治疗》再次强调了HVPG≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )是诊断临床显著性门静脉高压(CliniCaIly significant portal hypertension , CSPH )的金标准。
为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床应用，我国专家在2018年牵头制订了第一部《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)1自2018版共识发表后,我国HVPG检测例数逐年升高。
据已开展HVPG检测的70家医疗机构调研结果显示，2021 年全国共计开展HVPG检测4 398例开展医院分布于28个省(自治区、直辖市)，所有调研机构均认为未来需要推广以及规范化HVPG检测。
自2018版共识发布后，HVPG检测例数及临床应用范围在近5年来得到快速发展，与此同时，在国内外发表的许多HVPG临床应用的高级别证据中不乏基于我国肝硬化人群的高质量数据。
然而，我国HVPG检测仍然存在覆盖医院范围相对不足、检测水平参差不齐、费用差距较大等问题。
肝静脉压力梯度与经颈静脉肝内门体分流术
肝静脉压 力梯度 （Ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉ—
ｅｎｔ，ＨＶＰＧ）是 与门静脉压力 变化密 切相关 的指标 ，由
肝 静 脉 楔 人 压 （Ｗｅｄｇｅｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，
ＷＨＶＰ）减 去 肝 静 脉 游 离 压 （Ｆｒｅｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｏｕｓ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＦＨＶＰ）而获得 。早在上 世纪 ５０年代 ，有学者
发现 ＷＨＶＰ与直接测得 的门静脉压力相关 。随后 ，研
现 了球囊 导管 Ｉ ，利 用这 种球 囊导 管来 测量 ＨＶＰＧ 被认 为是一种更好 的方法 。在测量 ＷＨＶＰ时 ，导管不 用嵌 入至肝小静脉分支 ，只需置放于较大 的肝静脉分 支处 ，在 球囊充盈 阻断静 脉血 流 回流 时测 压 ，并 用其 代表 ＷＨＶＰ，在球 囊未 充盈 时测得 的压 力为 ＦＨＶＰ。 利用球囊导管测 压与直导管相 比具有 简单 、快速 、重 复性好 的优点 ，同时避免 了采用直导 管测 压 因测量 位 置不 同导致 ＷＨＶＰ的偏 差 。 鉴于 此 ，目前球 囊导 管 被广泛应用于 ＨＶＰＧ的测量Ｉ 。
ｖａｒｉｃｅｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＧＶＢ）是肝硬化 门静 脉高压严重危
及患者生命 的并 发症 。药物 、内镜 下注射硬化 剂或套
扎治疗 ，以及经 颈静 脉肝 内门体 分流术 （Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ
ｉｎｔｒａｈｅＰａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ。ＴＩＰＳ）是常用 的治疗
成 果 奖 ２项 。Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｚｈｅｎｇ９１ １ １９６３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ ｎ