护理文件书写原则
护理文件书写原则
护理文件书写是护理工作的重要组成部分，应该遵循以下原则：
1. 准确：护理文件应该准确反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得随意编造或夸大事实。
2. 及时：护理文件应该及时书写和更新，不得拖延或隔太久，以确保信息的及时性和准确性。
3. 完整：护理文件应该记录病人的全面情况，包括身体状况、心理状况、社会状况等，不得遗漏重要信息。
4. 客观：护理文件应该客观记录病人的情况和护理工作的实施情况，不得带有主观色彩或个人情感。
5. 清晰：护理文件应该清晰明了，文字通顺，不得使用模糊、含糊不清的措辞。
6. 规范：护理文件应该符合国家卫生行政部门的相关规定和标准，包括格式、内容、用词等。
7. 保密：护理文件应该保密，不得泄露病人的个人信息和病情。
8. 真实：护理文件应该真实反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得虚假陈述或伪造记录。
总之，护理文件书写要遵循准确、及时、完整、客观、清晰、规范、保密和真实的原则，以确保信息的准确性和可靠性，为病人的健康提供保障。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。
2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。
3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。
4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。
5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。
6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。
护理文书书写培训通知
护理文书书写培训通知护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。
一、护理文件书写原则（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。
应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。
使用中文和规范医学术语。
避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。
（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。
书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。
（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。
（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。
（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。
时间：24小时计。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。
（一）体温单体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。
1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。
2、要求（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理病历书写原则
护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
护理病历书写应遵循以下原则：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写内容应当与其他病历资料相一致，避免矛盾。
2、护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑墨水笔（特殊要求除外）。
3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
6、使用电子病历应按电子病历规范要求。
一、体温单的书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
其书写要求如下：书写要求1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年-月-日”（如：2016-01-01）。
每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”（如：03-01）其余均填写日期。
3.使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
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护理文件书写原则
护理文件是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理过程和结果，对于后续的护理工作和医疗决策起着重要的指导作用。
因此，护理文件的书写十分重要。
本文将介绍护理文件书写的原则，以帮助护士们提高书写文件的能力。
一、准确性原则
护理文件应准确地记录患者的病情和护理过程，不得随意夸大或缩小病情。
护士应严格按照护理操作规范进行操作，确保护理过程的准确性。
同时，在书写护理文件时，应使用准确的词汇和句子，避免歧义或错误信息的出现。
二、完整性原则
护理文件应包含患者的完整信息，包括个人基本信息、病情描述、护理措施、护理效果等。
护士在书写护理文件时，应尽量详细地描述患者的病情和护理过程，避免遗漏重要信息。
同时，还要及时更新护理文件，记录患者的最新情况。
三、规范性原则
护理文件应符合规范要求，采用统一的格式和标准词汇。
护士在书写护理文件时，应按照规定的模板填写，确保格式的统一性。
同时，还要注意使用标准词汇，避免使用不规范或模糊的词语。
四、可读性原则
护理文件应易于阅读和理解，避免使用过于复杂的句子和术语。
护士在书写护理文件时，应使用清晰简洁的语言，避免使用过多的缩写词和专业术语。
同时，还要注意段落分明，结构清晰，以便读者快速获取所需信息。
五、机密性原则
护理文件包含患者的隐私信息，应严格保密。
护士在书写护理文件时，应注意不要泄露患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
同时，还要妥善保管护理文件，避免丢失或被他人非法获取。
六、及时性原则
护理文件应及时记录患者的病情和护理过程，不能拖延或遗漏。
护士在书写护理文件时，应根据实际情况及时更新，避免遗漏重要信息。
同时，还要及时告知医生和其他护士患者的最新情况，以便及时调整护理计划。
七、专业性原则
护理文件应具备一定的专业性，符合医学和护理的要求。
护士在书写护理文件时，应遵循护理操作规范和相关政策法规，不得违反医德和护理伦理。
同时，还要不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。
总结：
护理文件书写是护士工作中非常重要的一部分，它直接关系到患者的安全和护理质量。
护士应遵循准确性、完整性、规范性、可读性、机密性、及时性和专业性等原则，正确书写护理文件，提高护理质量，保障患者的权益和安全。
只有做到这些，才能更好地为患者提供优质的护理服务。