23价肺炎球菌疫苗接种通知单告知书
鼻喷流感疫苗和肺炎疫苗告家长通知书(1)
尊敬的各位家长:
流感和肺炎是对人类健康危害较重的呼吸道传染病。
托幼机构和中小学校的教师及学生等集体生活人员属于重点和高风险人群，易发生暴发疫情。
且今冬明春可能会出现新冠疫情与流感、肺炎等呼吸道疾病叠加流行的情况，极易影响学校的正常教学秩序。
接种流感疫苗和肺炎疫苗是预防流感及链球菌性肺炎的最有效手段。
目前全国流感疫苗供应紧张，卫生院仅能采购到少量的冻干鼻喷流感减毒活疫苗、肺炎疫苗供应正常，根据平疾控函（2020）6号《平江县2020年流感疫苗及肺炎疫苗预防接种工作方案》要求及我院工作部署，请需要接种的家长最迟于10月23日在班主任老师处进行预约登记，由学校及托幼机构汇总疫苗计划报卫生院，待卫生院按计划采购疫苗通知学校后，由家长带孩子到卫生院接种门诊接种。
接种年龄及价格如下：一.冻干鼻喷流感减毒活疫苗：3-17周岁，接种价格327元/。
二.23价肺炎球菌多糖疫苗可用于2岁以上人群，尤其是65岁以上老年人和慢性疾病患者，接种价格229元。
安定镇中心卫生院
三市镇卫生院
福寿山镇卫生院
2020.10.22。
23价肺炎告知书 Microsoft Word 文档
23价肺炎球菌多糖疫苗接种告知书（本疫苗属二类疫苗，自愿自费接种）肺炎疫苗为“23价肺炎球菌多糖疫苗”，能覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎是由这23种血清型引起的。
绝大多数健康的成年人，在接种后2-3周内，均能产生抵抗所有或大部分肺炎球菌的保护性抗体。
23价肺炎疫苗可以有效地预防肺炎，已经在美国、英国、加拿大等30多个国家及地区应用14年以上，接种后保护率可达92%，具有良好的安全性，免疫功效可维持5年。
2岁以上体弱或反复患肺炎的幼儿及高危人群(如无脾儿童)可以使用。
肺炎球菌是世界范围内引起死亡的重要原因之一，且是肺炎、脑膜炎、中耳炎的主要原因。
肺炎球菌常寄生在健康人生的鼻咽部，约有40％－70％的人带菌，当机体免疫功能降低时，病菌就会乘虚而入侵入肺部，造成肺炎。
肺炎球菌感染，一是来自自身带菌，当抵抗力降低时，肺炎球菌向下呼吸道侵犯引起肺炎；二是被来自带菌的别人或患者所传染，引起肺炎。
近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，有的地区竟达到50％，给治疗肺炎带来了困难。
故对于肺炎应重在预防，接种肺炎疫苗便是预防的一种好办法。
【接种对象】用于2岁以上的易感人群。
【接种程序】1）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治疗开始前10天给予，如果进行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，治疗开始前不足10天及治疗期间不主张免疫接种。
2）免疫缺陷病人，应于术前两周接种。
3）脾切除者，每5年加强免疫一次。
4）对10岁以下脾切除或患有镰状细胞性贫血的儿童，应间隔3-5年加强免疫一次。
【禁忌症】对疫苗中任何成分过敏者禁用本品。
【不良反应】注射部位的局部反应：疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。
罕见的阿蒂斯型反应也有报道。
这种反应完全可以恢复，不会有后遗症，它们大多数发生在体内已有很高肺炎球菌抗体水平者。
系统性反应：在约2％的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。
预防接种告知书
基本信息儿童姓名接种证编号性别出生日期年月日家长姓名联系电话家庭住址发证单位：接种周期：———————————————联系方式：目录—、国家政策．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1二、疫苗接种方法及作用·．．．．．．．．．．．．2三、国家免疫规划疫苗免疫程．．．．．．．．．．．．4四、接种须知．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5五、各种疫苗接种告知书·．．．．．．．．．．．．．．．．．．7国家政策◆儿童接种第一类疫苗免费。
◆《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》。
都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。
国家对儿童实行预防接种证制度。
◆第一类疫苗：是由政府免费提供，公民应当依照规定受种的疫苗，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗、甲肝疫苗。
◆第二类疫苗为自费疫苗，您自主决定是否接种，并承担相应的费用。
◆儿童出生后一个月内应到当地的接种单位办理预防接种证。
◆儿童迁移应及时到新居住地登记。
◆流动儿童与户籍儿童享受同等的免费接种待遇。
◆儿童入托、入学须查验预防接种证。
-1-第一类疫苗接种方法及作用(政府出资免费接种）┌─────┬────────┬─────┬────────┐│疫苗名称│接种部位│接种途径│预防的疾病│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌││乙型肝炎││乙肝疫苗││肌内注射││││中部│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌中││结核性脑膜炎、││卡介苗││皮内注射││││部略下处││粟粒性肺结核│├─────┼────────┼─────┼────────┤││││脊髓灰质炎(小││脊灰活疫苗││口服││││││儿麻痹症) │├─────┼────────┼─────┼────────┤││臀部或上臂外侧三│肌内注射│百日咳、白喉││百白破疫苗│││破伤风│││角肌附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│白破二联│上臂外侧三角肌付│肌内注射│白喉、破伤风││疫苗│着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下││麻疹、风疹││麻风疫苗││皮下注射││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下││麻疹、风疹、腮││麻腮风疫苗││皮下注射││││缘附着处││腺炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性乙型脑炎││乙脑疫苗││││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│A群流脑│上臂外侧三角肌下│皮下注射│A群流行性脑脊││疫苗│缘附着处││髓膜炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤│A+C群流脑│上臂外侧三角肌下│皮下注射│A+C群流行性脑││疫苗│缘附着处││脊髓膜炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│甲型肝炎││甲肝疫苗││││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│麻疹减毒活│上臂外侧三角肌下│皮下注射│麻疹││疫苗│缘附着处│││└─────┴────────┴─────┴────────┘-2-第二类疫苗接种方法及作用（自费自愿接种）│疫苗│接种部位│接种途径│预防的疾病│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││-上臂外侧三角肌中││乙型肝炎││乙肝疫苗││肌内注射││││部│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│麻疹、风疹、腮腺炎││麻腮风疫苗│缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│甲肝疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下注射│甲型肝炎│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│A+C群流脑结│—上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性脑脊髓膜炎││合疫苗│缘附着处皮下注射│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│肺炎疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│肺炎球菌性肺炎││(7价、23价) │缘附着处││││B型流感嗜血│臀部或上臂外侧三│肌内注射│Hib引起的肺炎、脑│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│杆菌结合疫苗│角肌附着处││膜炎、心包炎等│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│水痘疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下注射│水痘│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│口服轮状病毒││口服│轮状病毒引起的腹泻││疫苗││││││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│霍乱疫苗││口服│霍乱和产毒性大肠杆││││菌引起腹泻├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│流感疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│流行性感冒│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│甲乙肝联合│上臂外侧三角肌下│肌内注射│甲型、乙型肝炎││疫苗│缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性乙型脑炎││乙脑灭活疫苗│缘附着处│││││││白喉、破伤风、百日│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│百白破脊灰和│上臂外侧三角肌或│肌内注射│咳、脊髓灰质炎和││Hib联合疫苗│大腿前外侧中部││HIB的感染│││上臂外侧三角肌或│肌内注射│脊髓灰质炎│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│脊灰灭活疫苗│大腿前外侧中部││(小儿麻痹症) ││││││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│兰菌净││舌下或鼻或滴人│多种病原体引起的上呼吸道感染│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│伤寒疫苗│上臂外侧三角肌│肌内注射│伤寒│└──────┴─────────┴───────┴─────────-3-国家免疫规划疫苗免疫程（政府出资免费接种）年龄疫苗名称乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗出生时第1针1针1足月第2针2足月第1颗3足月第2颗第1针4足月第3颗第2针5足月第3针6足月第3针第1针（A群）8足月1针（麻疯）1针9足月第2针（A群）1.5~2岁加强复种麻腮风1针2岁加强3岁加强（A+C 群）4岁加强6岁加强（白破）加强（A+C群）说明：本免费程序中脊灰、乙脑、甲肝疫苗为减毒活疫苗；流脑疫苗基础免疫2针间隔不少于3个月。
疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。
母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。
乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。
在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。
根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug/0.5ml、10ug/0.5ml）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。
儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
二、乙肝疫苗（10ug/1ml、20ug/1ml）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
出生24小时内、1月、6月各注射一剂。
（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/1ml），接种后能更快地产生保护作用。
（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既往感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。
有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。
23价肺炎疫苗说明书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种对象属于下列情况尚未接种肺炎球菌疫苗或接种情况不明者，若已接种基础剂量的肺炎球菌疫苗，请在注射追加剂量疫苗前参见再接种部分。
建议以下人群接种本品：免疫功能正常人群：·50岁以上（含50岁）人群的常规接种。
·2·2·2、至少在脾切除前2周接种肺炎球菌疫苗。
对于计划进行肿瘤化疗或其他免疫抑制剂的患者，接种，疫苗和开始，免疫抑制剂治疗之间至少间隔2周。
应避免在化疗或放疗期间接种疫苗。
可在化疗或放疗结束数月内接种肺炎球菌疫苗。
何杰金氏病患者接受加强化疗（伴或不伴放疗）后，对疫苗的，免疫应答在2年或更长时间内可能不够理想。
对于一些完成化疗或其他免疫抑制剂治疗的病人，在随后的2年时间中可观察到其对抗体的应答有明显提高，特别是在治疗结束和接种肺炎球菌疫苗间隔延长的情况下。
对于无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊及早接种疫苗。
再接种通常，不推荐已接种23价肺炎球菌多糖疫苗的免疫功能正常者再次接种。
然而，对2岁以上且存在严重肺炎球菌感染高危因素的接种者、首次接种肺炎球菌多糖疫苗已超过5年且肺炎球菌抗体水平可能快速下降者，建议再接种一次。
高危人群包括功能性或解剖性无脾（镰状细胞病和脾切除）、HIV感统、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤转移、慢性肾衰、肾病综合征患者，或者其他伴有免疫抑制状况以及正在接受免疫抑制性化疗的个体。
对再接种时年龄10岁以下并处于严重肺炎球菌感染高危因素的儿童（例如：功能性或解剖性无脾的儿童），建议在前次接种3年后考虑在接种。
如果高危患者的既往接种情况不明，应接种肺炎球菌疫苗。
所有在5年内未接种疫苗的65岁及65岁以上老年人应再次接种疫苗。
由于接种3次或更多次肺炎球菌多糖疫苗疫苗的安全性数据不充分，一般不建议在弟2次接种后再接种。
血液/1.3.4.于2~8℃避光保存和运输。
公司名称：MerckSharp&DohmeCorp.U.S.A进口药品标准：JS。
23价肺炎疫苗接
夏疾控FY
23价肺炎疫苗接种知情同意书
肺炎球菌感染主要引起肺炎、气管炎、脑膜炎、中耳炎、胸膜炎、心内膜炎等疾病，肺炎球菌可经过咳嗽、打喷嚏、通过呼吸道吸入或接触被飞沫感染的物品传播。
儿童和老人是高危人群，尤其在北方，气候干燥、空气污染，是该类疾病的高发区。
【接种对象】2岁以上的儿童及50岁以上中老年人、矿工、采石工等为重点接种人群；
患有如哮喘、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、慢性肝炎、肿瘤、肾病、心血管疾病等；
免疫功能低下者，如白血病、淋巴瘤、何杰金病、艾滋病；
长期居住在易发慢性病区域长期做护理工作的人；
脾切除或先天无脾者；
须用免疫抑制剂治疗者，用药物前至少14天应接种疫苗；
寄宿学校、养老院、社区有发病者，应给密切接触者接种疫苗；
长期吸烟、酗酒者；
【接种方法】肺炎疫苗接种剂量为0.5ml/人份（支），上臂三角肌或大腿外侧，于皮下或肌肉注射。
【主要事项】
1、急性感染性疾病或发热人体应延迟接种；
2、心肺功能不全者应暂缓接种；
3、对疫苗中任何成分过敏者禁用本品；
4、注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿、硬结或短暂的全身发热，一般均可自行缓解，必要时可给予对症治疗。
【接种费用】接种价格为216元/支
受种者(或监护人)签字: 出生日期: 年月日联系电话: 接种人员签名: 接种单位(盖章): 接种日期: 年月日特别提示：1、请大家拒绝使用假冒、伪劣和非法渠道供应的疫苗，确保预防接种安全有效。
2、本知情同意书一式叁份（受种着、接种单位和县疾控中心各持1份），由县疾控中心统一印有红色编码，请妥善保存2年。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书23价肺炎球菌多糖疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。
肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。
根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。
【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。
不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。
3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。
2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。
2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。
3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。
4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。
5.2岁以下儿童不适宜接种。
6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
23价肺炎球菌疫苗接种通知单(告知书)
23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书）儿童家长：肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。
严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。
易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。
肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。
我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中12.5万人死亡。
病死率可高达5％。
肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。
23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85％的致病肺炎球菌血清型和90％的耐药肺炎球菌血清型。
接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。
接种对象及剂量：接种剂量为每针剂0.5ml。
主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。
疫苗接种程序：通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。
（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。
（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。
23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。
为了您孩子的健康请于20 年月日到预防接种门诊进行接种。
价格为：国产-元/支；进口-元/支。
本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。
已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字：注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。
咨询电话：。
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23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书）
______________________ 儿童家长：
肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。
严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。
易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。
肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起
病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。
我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中12.5万人死亡。
病死率可高达5%。
肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。
23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85%的致病肺炎球菌血清型和90%的耐药肺炎球菌血清型。
接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。
接种对象及剂量：接种剂量为每针剂0.5ml。
主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。
疫苗接种程序：通常接种1齐I」；如需接种第2剂，需与第1剂间隔》5 年。
接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。
（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。
（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。
23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。
为了您孩子的健康请于20—年—月—日到__________________________ 预防接种门
诊进行接种。
价格为：国产-元/支；进口-元/支。
本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。
已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字：_______________________
注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。
咨询电话:。