先天性髌骨脱位临床诊疗规范样本
· 个案报告 · 全膝关节置换治疗成人双侧先天性髌骨脱位一例报告
图 ９ 术后 ２ 年膝关节屈曲 １２０°髌骨轴位 Ｘ 线片示髌骨轨迹良好
影像学检查： 站立位 Ｘ 线片显示双侧膝关节骨关节炎改 变， 右膝关节外翻 ２０°， 左膝关节外翻 １５°， 髌骨均位于股骨外 侧， 胫骨相对股骨半脱位（ 图 １） ， 股骨内旋， 胫骨外旋（ 图 ２） 。 轴位 Ｘ 线片显示股骨外髁发育不良， 髌骨向外脱位与股骨外 髁形成关节， 髌骨发育不良（ 图 ３） 。
患者 女， ５４ 岁。３ 岁时才可行走， 但 自 幼 行 走 困 难 ， 双 侧膝关节无力， 不能主动伸直， 行走不稳经常跌倒， 不借助拐 杖只能短距离行走， 但可骑自行车。１９７６ 年曾到北京积水潭 医 院 就 诊 ， 诊 为“先 天 性 髌 骨 脱 位 ”， 因 失 去 软 组 织 手 术 矫 正 时机而未给予特殊处理。近 １０ 年因双膝关节持续疼痛， 逐渐 加重来我院治疗。
术后当天开始踝关节主动锻炼， 术后第 ２ ｄ 开始股四头 肌等长及等张锻炼。术后第 ４ ｄ 开始膝关节无痛范围的主动 屈伸锻炼， 术后 ２ 周在助行器辅助下下地行走。术后切口一 期愈合， 无并发症发生。坚持股四头肌肌力， 特别是股内侧肌 力训练。术后 ２ 年随访， 双膝关节稳定且无疼痛， 伸屈范围 ０° ￣１２０°， 无伸膝滞缺， 髌骨轨迹良好， 无 脱 位 或 半 脱 位 迹 象 （ 图 ７～９） 。膝关节学会评分分别从术前左膝 ２７ 分和右膝 ３２ 分改 善为术后左膝 ８２ 分和右膝 ８５ 分。
髌骨脱位的查体和诊断
髌骨脱位的查体和诊断髌骨脱位的分类髌骨脱位常规分为以下三种1、复发性髌骨脱位复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。
2、习惯性髌骨脱位习惯性髌骨脱位（ habitual dislocation of patella ，HDP ），膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。
3、固定性髌骨脱位固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。
髌骨脱位的查体1、站立位体格检查（1）“刺刀征” (bayonet sign)是指胫骨近1/3明显内翻。
（2）“髌骨内视' (squinting patelac）是提指当患者双足平行站立时,由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向对侧。
△膝过伸和膝外翻（3）胫骨结节外偏（4）膝内翻/膝外翻/膝过伸（5）大腿内旋步态。
（6）足旋前平足：指患者足部出现旋前(pronated foot)和扁平足(flatfoot),这类患者由于跟骨内翻可以表现为所穿鞋的外侧跟部区域过度磨损。
2、平卧位体格检查（1）髌骨外推试验：髌骨外推试验用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度。
检查方法：患者平卧位,股四头肌放松,膝关节完全伸直(也有人建议将膝关节置于轻度屈膝位, 20-30度)。
检查者的拇指置于髌骨内缘,将髌骨轻轻向外推。
采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。
然后，向内侧推动髌骨，记录髌骨内移的程度。
常规认为髌骨向内侧或向外侧的移动度不应超过髌骨宽度的1/2。
正常情况下髌骨向外侧推动不应超过2/4，如果髌骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失如果髌骨外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。
如果髌骨内移只有1/4说明髌骨外侧结构过紧(髌骨倾斜试验常常无法达到水平位)，而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大,髌骨的软组织稳定结构松弛。
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“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：先天性髌骨脱位手术复位术一概述先天性髌骨脱位手术复位术用于先天性髌骨脱位的手术治疗。
先天性髌骨脱位是一种少见的先天畸形，它不同于复发性或习惯性髌骨脱位。
本病往往有家族史，常两侧受累，可并发其他畸形。
出生时髌骨即有脱位，为固定性脱位，手法不能复位。
二麻醉方式全麻或基础麻醉加硬膜外麻醉。
三术前准备术前详细检查全身情况，并配血。
术前3天需开始准备皮肤。
四适应证先天性髌骨脱位。
五禁忌证6个月以下的婴儿对手术耐受性较差，暂不手术；全身情况不良手术区域皮肤有感染病灶。
六手术步骤手术大体步骤：①从股骨大转子下方，经大腿外侧向下至股骨外髁前方，弧形越过膝关节平面，止于胫骨内踝下方做一切口。
②显露股四头肌、髂胫束、脱位的髌骨、膝关节内外侧及胫骨内上方。
切除挛缩的髂胫束。
切除挛缩的外侧肌间隔。
切开关节囊、髌外侧支持带及一切与髌骨外侧相连的纤维束带。
③纵行劈开髌韧带，在胫骨结节处切断髌韧带的外侧半，拉出外侧半髌韧带，缝至内侧副韧带的胫骨附丽处。
④沿髌内侧切开关节囊及滑膜，探查膝关节，缝合滑膜。
切开髌前骨膜，并凿一浅骨槽。
将半腱肌转移至髌骨内上方并与骨膜缝合，使其贴附于骨槽内。
将松弛的股内侧肌缝于髌骨的外下缘。
将髌骨内侧缘与最内侧的关节囊缝合。
再将内侧关节囊向外覆盖髌骨缝于髌骨外侧缘。
分层缝合，伤口放引流条，多量敷料包扎。
七术后并发症髌骨再脱位；血肿。
八术后护理术后护理长腿管形石膏固定膝于功能位。
48小时后拔引流条。
术后6周拆除石膏，护理开始功能锻炼。
手术讲解模板：先天性髌骨脱位手术复位术
手术资料：先天性髌骨脱位手术复位术
手术禁忌： 2.全身情况不良手术区域皮肤不健康有感 染病灶。
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术前准备： 1.详细检查全身情况，术前3d开始准备皮 肤。
手术资料：先天性髌骨脱位手术复位术
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手术步骤：
移2～3cm缝 合。将髌骨内侧缘与最内侧的关节囊缝合（图3.19.4.1-10）。再将内侧关 节囊向外覆盖髌骨缝于髌骨外侧缘（图3.19.4.1-11）。
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手术步骤：
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手术步骤：
6.缝合
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概述： 前外侧，遂发生先天性髌骨外侧脱位。
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概述：
根据上述机制，Stanisavljvic等设计了 一种手术，将股四头肌、髌骨和髌韧带外 侧半向内旋转，以矫正股四头肌的旋转不 良。国内有研究对Stanisavljvic手术进 行了部分改进，转移半腱肌附丽于髌骨， 以利保持髌骨复位。
术前准备： 2.配血150～300ml。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤：
从股骨大转子下方4cm开始，经大腿外侧 向下至股骨外髁前方，弧形越过膝关节平 面，止于胫骨内踝下方4～5cm做一切口 （图3.19.4.1-4）。
手术资料：先天性髌骨脱位手术复位术
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注意事项：
2.髌韧带成形重新改变其牵拉方向和内侧 关节囊向外重叠缝合、转移半腱肌、向外 下方推移股内侧肌加强髌内侧牵拉力量， 是维持已复位髌骨的重要保证。
髌骨脱位和半脱位疾病的诊断及治疗
髌骨脱位和半脱位疾病的诊断及治疗【概述】髌骨脱位是指髌骨完全脱离了股骨滑车，而半脱位是髌骨正常轨迹发生改变，但髌骨仍在股骨滑车内。
【诊断步骤】（一）病史采集要点1.有否膝关节旋转活动时突然发生弹响，然后打软腿倒地病史。
患者有否看到髌骨脱位至外侧，膝关节伸直时髌骨即复位。
2.患者是否为儿童及青少年，诉屈膝时髌骨往外脱位，伸直时复位，或髌骨长期在股骨髁外侧。
大腿肌肉萎缩，易打软腿。
3.有否髌骨周围疼痛，特别是上下楼梯和下蹲时明显。
（二）体格检查要点1.一般情况全身情况是否良好。
2.局部检查（1）外观：膝关节有否肿胀，股四头肌有否萎缩。
（2）髌骨周围及股骨内上髁有否压痛。
伸膝时，用手推移髌骨，检查向内向外的松紧度有否异常。
（3）髌骨轨迹检查：检查者将手放在患者髌骨上，瞩患者行伸膝和屈膝活动，检查髌骨有否脱位和半脱位。
（三）辅助检查要点行膝关节正侧位和屈膝髌骨轴线位X线检查，可显示髌骨有否脱位和半脱位。
必要时可行CT检查，了解髌骨关节的对合关系。
髌骨和股骨髁有否畸形。
【诊断对策】诊断要点根据患者的病史，膝关节的外观及X线所见，不难诊断。
1.急性髌骨脱位患者主诉在膝关节旋转活动时突然发生弹响，然后打软腿倒地，有些患者可看到髌骨位于膝关节外侧，伸直膝关节后，髌骨复位。
查体膝关节肿胀，血肿形成，股骨内上踝明显压痛。
因为髌骨已复位，X线检查可无异常发现，或发现撕脱性小骨折。
明确诊断靠患者看到髌骨位于膝关节外侧的主诉。
2.习惯性髌骨脱位多见10～20岁青少年，有典型的病史，膝屈曲时髌骨脱位至膝关节外侧，伸直时部分复位，大腿肌肉萎缩，打软腿。
体格检查膝关节常有内翻或外翻畸形，患者坐于检查床，伸屈膝关节，可检查髌骨脱位情况，Q角增大，股四头肌萎缩和股内侧肌斜头发育不良。
屈膝30°髌骨活动度检查发现内侧结构松弛，外侧结构紧张。
髌骨轴线位照片可显示髌骨脱位，正位片也可发现髌骨偏向外侧。
CT扫描可发现高位髌骨、股骨滑车平坦等畸形。
髌骨脱位x诊断标准
髌骨脱位x诊断标准
髌骨向上脱位者，正位片上可以看到髌骨上移，脱离了股骨髁间凹。
侧位片上显示出髌骨的长度与正常人的长度不等。
在正常情况下，髌骨下缘的距离与髌骨的长度是一致的。
如果该距离明显大于髌骨的长度，提示有髌骨向上脱位的可能，髌骨向外侧脱位，常规的s线难以察觉，适合于在屈曲二十到三十度的置拍下髌骨的周围片。
可以发现髌骨有无半脱位。
在轴位片上，先做正连线，连接股骨两头的突出部分，再做第二条连线，从髌谷的外侧关节面的连线，两条相交线形成这种髌骨角，在正常的情况下，髌骨角向外开口，髌骨向外列展，两条线平行或者是髌骨角向内侧开口，这种清晰表明髌骨的外侧方有向外侧移的可能。
另一种表现为髌骨离开了在股骨切记属于正常的中心位置，而向外侧移位称为半脱位，有的时候两种情况同时存在，更增加了髌骨脱位的可能性。
膝关节脱位髌骨脱位的诊断依据证候分类疗效评定
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 膝关节脱位髌骨脱位的诊断依据证候分类疗效评定膝关节脱位髌骨脱位的诊断依据证候分类疗效评定 56.1 诊断依据 56.1.1 有严重外伤史。
56. 1. 2 膝关节剧烈疼痛，肿胀，活动功能丧失，有不同程度的畸形。
合并十字韧带损伤时，抽屉试验阳性；合并副韧带损伤时，侧向试验阳性。
56.1.3X 线摄片检查可确诊及分类。
56.2 证候分类 56.2.1 前脱型：膝部剧痛，肿胀，活动功能丧失，前后径增大，弹性固定于微屈膝位，髌骨下陷，可有膝前方扪及隆突的胫骨。
X 线见膝关节脱位，胫骨前移。
56.2.2 后脱型：膝部剧痛，肿胀严重，活动功能丧失，前后径增大，呈过伸位，可在膝前方，扪及股骨髁部。
Ｘ线片胫骨后移脱位。
56.2.3 内脱型：膝部剧痛，肿胀严重，活动功能丧失，有明显的侧方异常活动，可在膝内侧缘扪及胫骨髁部，线片：Ｘ胫骨内移脱位。
56.2.4 外脱型：1 / 3膝部剧痛，肿胀严重，活动功能丧失，可在膝外侧缘扪及胫骨髁部。
Ｘ线片：胫骨外移脱位。
56.2.5 旋转型：膝部剧痛，肿胀，活动功能丧失，膝关节关系改变。
X 线片：胫骨、股骨关节改变，呈旋转脱位。
56.3 疗效评定 56.3.1 治愈：脱位整复，膝关节无疼痛，行走无不适，关节稳定，功能完全或基本恢复。
56.3.2 好转：脱位整复，膝关节肿痛明显减轻，功能基本恢复，或膝关节不稳，但能适应一般行走。
56.3.3 未愈：膝关节脱位未复位，或关节疼痛且不稳定，功能障碍，伤肢不能负重。
57 髌骨脱位的诊断依据、证候分类、疗效评定 57.1 诊断依据57.1.1 好发于青少年。
57.1.2 膝关节肿胀、疼痛，不能自主伸膝，膝前方平坦，髋骨向外侧移位，膝关节伸直位则髌股关系恢复正常，屈膝时髋骨可重新脱位。
髌骨脱位临床诊疗规范样本
髌骨脱位临床诊疗规范样本[定义]当外伤或先、后天疾患使髌骨内、外侧稳定结构的动力平衡受到破坏时，髌骨可能脱离正常位置发生脱位或半脱位。
如果膝关节本身存在着不稳定因素，又称之为髌骨不稳。
较多的髌骨脱位病人存在着髌骨不稳定因素。
[诊断依据]一、病史本病多见于青少年，急性外伤性髌骨脱位一般有明显的外伤史。
而对于髌骨不稳造成的髌骨脱位，有时很轻微的损伤暴力即可导致脱位出现，比如在跑跳过程中即可出现髌骨脱位，此类病人有膝关节无力以及复发性髌骨脱位病史。
二、症状和体征（一）伤后膝关节迅速肿胀，膝关节内侧瘀斑。
髌骨不稳患者肿胀瘀斑可不明显。
（二）不能站立与行走，膝关节局部功能障碍。
（三）髌骨内侧缘压痛。
（四）膝关节屈曲位不能在股骨髁间窝内扪及髌骨。
但伤后患者往往自行将髌骨复位。
（五）髌骨不稳患者可有骨性关节炎表现：急性期可有关节肿胀、积液、浮髌试验阳性，膝关节伸直位，压迫髌骨并使其上下左右移动，可感到或听到髌骨后面有压轧音，并伴有酸痛。
主动伸屈膝关节时亦可感到或听到压轧音。
（六）髌骨不稳患者可出现股内侧肌萎缩三、特殊检查对于髌骨不稳定的患者需要做以下各种检查：（一）髌骨压痛或挤压痛（Grinding test）阳性早期压痛位于髌骨的内下方或膝的内侧间隙，关节软骨变性加剧时挤压推动髌骨疼痛加重。
（二）膝关节内翻或外翻通常情况下股骨轴线与胫骨轴线形成一向外开放的钝角－股胫角（FTA），正常该角度为165°～170°，如果该角度减少则髌骨外脱位的机会就增加。
正常髂前上棘与一二趾蹼间联线（下肢力线）通过髌骨中点。
如果通过髌骨内侧或外侧说明有膝关节内翻或外翻。
（三）Ｑ角测量该角是由股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的，临床上该角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角。
当股四头肌功能失常或存在膝外翻、胫骨外旋、胫骨结节偏外和股骨前倾角增加等畸形时，该角增加，股四头肌收缩将使髌骨向外侧脱位。
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先天性髌骨脱位临床诊疗规范样本
[定义]
先天性髌骨脱位是指出生便存在的持续性脱位，又称不可复性髌骨脱位、先天性习惯性髌骨脱位等。
[诊断依据]
一、病史
往往有家族史，常双侧受累；偶尔伴有其它异常，如先天性多关节挛缩症、马蹄内翻足等；髌骨脱位恒定不变；主动伸膝无力；膝关节屈肌挛缩；病情顽固，不能自行或用手法复位。
二、症状和体征
本病出生时即存在，但由于畸形不明显，很少于当时被发现。
仔细检查时可发现小儿股骨髁间窝内没有髌骨。
新生儿髌骨很小，表面有厚层脂肪覆盖，更需认真检查。
伸膝无力在襁褓期也不易觉察，往往在学步年龄才发现膝关节不正常。
幼年时期患儿多有行走无力，跑步时易摔倒，无法从事剧烈运动。
在股骨外侧髁上可触及脱位的髌骨，髌骨保持于持续永久性脱位状态，不能主动伸直膝关节，膝关节常有屈曲畸形。
三、特殊检查
查体见膝关节屈曲，小腿外旋、主动伸膝无力，被动伸膝可正常，也可不同程度受限。
股骨髁前面空虚，触不到髌骨与股四头肌肌腱。
在腓骨头近侧、股骨外髁旁可见向外凸起的髌骨，位置固定。
伸屈膝关节或用手推髌骨均不能使之复位，伸膝装置下段向外旋转，髌韧带止点偏外，只起屈膝或微弱伸膝作用。
四、辅助检查
X线检查：膝关节正、侧、轴位片显示髌骨小，髌骨向外侧脱位，股骨外髁低平、髌股轨迹异常。
[鉴别诊断]
一、习惯性髌骨脱位
常见于关节松弛儿童，每于屈膝过程中引起髌骨脱出。
由于韧带松弛、膝外翻、胫股关节旋转变位而使伸膝装置力线改变；或因股外侧肌、髂胫束挛缩与止点变异而致髌骨内外侧受力不平衡诱发脱位，但易于复位，伸膝时可自行复位或被动推挤髌骨即可复位。
二、复发性髌骨脱位
由外伤引起反复发作的急性髌骨脱位，长期复发可演变为习惯性髌骨脱位。
三、髌骨不稳定
由于股四头肌及其扩张部的异常（包括股内侧肌饿萎缩或发育不良；内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂；外侧支持韧带的紧张和高位髌骨）、膝关节力线异常（包括0角增大、膝内外翻和膝反屈）、髌骨形态异常（包括分裂髌骨、异形髌骨）、股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等使髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态而产生疼痛、打软腿、假性嵌顿（半脱位）等极似髌骨脱位，但轴位片可以排除。
[治疗]
一、非手术治疗
非手术治疗多无明显效果，明确诊断依据后应尽早手术，使髌骨复位，恢复伸膝装置正常力线。
二、手术治疗
4~8岁为最佳手术年龄。
手术主要包括：髌外侧挛缩组织松解；髌内侧关节囊紧缩；股内侧肌止点推进；髌韧带外侧半止点内移。
手术方法：患者取仰卧体位，全麻或连续硬膜外麻醉，手术在上止血带下进行，取髌旁纵弧切口或自外上向内下S形切口。
首先松解外侧挛缩的髌支持带及关节囊（酌情保留完整滑膜组织而不进入关节腔），甚至包括股外侧肌止点，髂胫束伸向髌骨外侧的纤维，达屈膝900髌骨不脱出
为止，股外侧肌游离回缩后就近缝合于股四头肌肌腱上。
再将松弛的内侧关节囊部分切除，紧缩缝合；若探查关节腔，可将切下的滑膜留作修补外侧缺损区之用。
切断股内侧肌在髌旁的止点，向上游离部分肌腹后将止点推进到髌骨外下角，肌肉覆盖于髌骨前面，近侧与髌前腱膜褥式缝合固定，远端与髌骨外下缘腱膜缝合。
最后将髌韧带外侧半止点内移，骨膜外游离切断髌韧带外侧半止点，经内侧半深面转移至内侧，腱端与鹅足腱膜紧密缝合固定；也可将鹅足腱膜远侧2/3切断向上翻转与髌韧带及髌骨下端内缘缝合。
如此时屈膝髌骨无脱位可关闭切口。
术后长腿管型石膏固定屈膝200~300位，术后即应锻炼股四头肌自主收缩，3周去除石膏固定，加强膝关节屈伸活动锻炼。
对年龄较大，膝屈曲或外翻严重者，可先行膝后侧软组织松解或股骨髁上截骨，二期再按上述方法手术复位髌骨。
患儿会走路后手术或手术前后曾专门进行肌力训练者，术后功能恢复较好。
三、药物治疗术后可予以活血祛瘀，清热解毒之剂，内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等；西药可选用适当的抗生素。
除去外固定后可配合中药熏洗，或药物按摩，使筋肉舒展关节功能恢复。
四、康复治疗
固定期间即注意股四头肌收缩练习，拆除外固定后，逐步进行膝关节屈伸活动，加强股四头肌功能锻炼。
[疗效评定标准]
优：膝关节畸形纠正，行走步态正常。
良：畸形基本纠正，关节功能正常，步态尚好。
可：畸形明显纠正，遗留轻微的畸形，步态尚可。
差：改善不大或无改善，仍有明显畸形，步态异常。