图解心房不同部位起搏的心电图特征..
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器心电图48页PPT
B
C
07.11.2019
起搏器心电图
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Ｒ波触发型起搏器(VVT)
心室起搏、心室感知,感知后能立即发放脉冲重叠于ＱＲＳ 之中,形成伪性融合波
自身心率快时, 浪费能源,故已不用, 近几年开始用于起搏双室来治疗CLBBB伴左心衰竭的患者,
也可用于肌电干扰较大无法使用ＶＶＩ起搏方式的患者。
A
房不能应激者。
心房起搏心室抑制
窦性伴Ⅲ°AVB时 心房抑制心室起搏
缓慢房颤时心房 抑制心室起搏
07.11.2019
起搏器心电图
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房室万能型起搏器（DDD）
相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现：
房室顺序起搏：DOO
房率慢伴AVB
心房起搏心室抑制：AAI
房率低于设置频率且房室传导正常
A
B
07.11.2019
起搏器心电图
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心房同步心室抑制型起搏器(VDD)
相当于VAT+VVI 心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知
VDD感知室性早搏
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起搏器心电图
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双腔非同步起搏器（DOO）
当房率和/或室率＜设定频率 产生竞争心律
相当于AOO+VOO 已极少应用
起搏器心电图
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I II III avL avF
P0a7.c11e.20o1f9f QRS=160ms 起搏器心电图 Pace on QRS=100 ms24
起搏器故障心电图
起搏器故障原因
机械故障：起搏器、电极导线 起搏参数设置不当 起搏系统以外的因素
07.11.2019
起搏心电图分析PPT课件
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常见起搏器故障心电图表现
无感知 过分感知 无夺获 无输出 故障假象
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精确的感知要求将误感知的信号 过滤掉
感知放大器使用过滤器，能够正确地 感知 P 波和 R 波并拒绝不正确的信 号 通常感知的绝大多数不需要的信号是：
T波 域外事件（由心房通道感知的 R 波） 骨骼肌肉电位（例如，胸肌电位）
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单腔起搏心电图概念
起搏间期：连续两个起搏心动间期 逸搏间期：自身QRS波与下一个起搏间期 融合波：自身和起搏激动同时或几乎同时 伪融合波：起搏没有激动但与自身重叠 不应期：起搏或感知后起搏器会有一段盲区 频率滞后：起搏逸搏间期长于起搏间期
精选
DDD心电图术语
A-V间期：P波与QRS波之间最大间期 V-A间期：QRS波与P波之间最大间期 PMT：起搏介导失常的快速心律 PVC：室性早搏 PVARP：心室后心房不应期 心室安全备用起搏
精选
A-V间期
起搏A-V间期：心房起搏信号与起搏或自身QRS间期 感知A-V间期：自身p波与起搏或自身QRS间期
SAV PAV
起搏A-V间期
感知A-V间期
起搏A-V间期≧感知A-V间期
精选
正常起搏心电图
AAI
起搏
自身
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正常起搏心电图
VVI
精选
正常起搏心电图
DDD
精选
正常起搏心电图
DDDDDD(VAT）
精选
精选
精选
VVIR
精选
心室融合波 假性融合波
精选
少见的伪融合现象：脉冲落在R波 后。
主要见于R波快于起搏周期，感知良好， 需与真正的感知不良相区别。 （自身心率47BPM，VVI起搏，频率 45BPM。右束支+左前分支。）
不同起搏部位心电图
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右心室间隔部中下部
室间隔下部近心尖时，心室的除极方向便是自下向上下壁导联为下壁导联为小R波或QS波，aVR正向或正负双向，QRS 130ms
室间隔中部时，下壁导联为正向或正负双向，aVR负向，QRS 119ms
临时起搏位于心尖部：QRS 165ms 中位间隔起搏：QRS 118ms
02
但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。
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右心室流出道间隔部
起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波
起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏，Ⅰ导联为rS或QS波
胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形
01
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右心室流出道间隔部
右心室间隔部上部
右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方
室间隔的中低位在流入道
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起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁导联由正向过渡至负向，aVR由负向转正向
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胸前导联为左束支阻滞的图形
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QRS波宽度明显较其他部位窄
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目前最为推荐的起搏位置：稳定+生理性
高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别
房间隔上部起搏：A为窦律，B为起搏：二者基本相同，aVL导联P波低，位于等电位线：起搏点较窦房结偏左
右心房中部起搏：II导联P波双向，I和aVL直立，III、aVF及V1-V3倒置
右心房下部起搏：II、III、aVF导联P波倒置，I和aVL直立，aVR平坦，V1-V6平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上
图解心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟Q RS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。
心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。
心室起搏时Q RS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。
P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QR S波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。
右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。
1．1右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。
右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。
临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
三腔起搏器心电图 ppt课件
ppt课件
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三腔起搏心电图表现形式
2.1 自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长 于起搏器（优先侧）的AV间期 2.2自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期 长于起搏器的AV间期时 2.3 自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏 器VA间期)并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的AV间 期时 2.4 心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导 时间（PR间期）短于起搏器的AV间期时 2.5 窦性心律+持续稳定短PR间期 2.6 窦性心律+PR间期不稳定 2.7 持续房颤
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右心房起搏的图形
心房除极向量：指向左下方； 心电图：心房脉冲后有P波，P波在Ⅱ、aVF直 立，aVR倒置
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PAV 250ms
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四种心律的除极综合向量
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右室心尖部起搏心电图
额面上除极向量指向左上；横面除极向量指向左后。 肢体导联，I导主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导主波向下，电轴左偏； 胸前导联，呈不典型CLBBB图形，V1导联主波向下，V5、V6 导联QRS 波呈宽阔向上的R波为主或向下的S波为主（各占50％左右的比例）。 由于心室除极缓慢，因此，起搏QRS波宽大畸形，时限>0.12s， 相应的T波方向与QRS主波方向相反。
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左心室起搏的除极向量及心电图
虽然复杂多变，但心电图有一定特征性表现。 ①肢体导联：I、aVL导主波为负向，可呈QS波。 电极在心底部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF均为正向波； 电极在心尖部时，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波均为负向。 ②胸导联：电极位于侧壁或后侧壁时，V1-V3导主波为正； 电极位于前壁、前间壁时，V1-V3导联主波为负向
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图解心房不同部位起搏的心电图特征
2014-02-28 来源：心电图杂志（电子版）医脉通
北京军区总医院心血管病中心崔俊玉
当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的Ｐ波。
随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生ＱＲＳ波群及相应的ＳＴ段及Ｔ波。
心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-Ｐ波-ＱＲＳ波-Ｔ波”顺序（图１）。
１Ｐ波
心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时间发生变化，故心电图上Ｐ波的方向、形态及时间也就不同。
Ｐ波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。
（1）右心房起搏
①右心房上部起搏
电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。
Ｐ波形状圆钝，时间在０．１１ｓ以内（图２-４）。
右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。
②右心房中部起搏
电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，表现在Ⅰ、ａＶＬ导联为直立，而Ⅱ、ａＶＦ导联为低平或双向的Ｐ波（图５）。
③右心房下部起搏
电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。
房间隔下部起搏时，Ｐ波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故Ｐ波的时间较游离壁为短。
（2）左心房起搏
左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。
在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。
①左心房上部起搏
常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏，Ｐ波在Ⅰ和ａＶＬ倒置，Ｖ１、Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联直立。
②左心房中部起搏
Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联双向或平坦，Ｖ１导联直立，Ⅰ及ａＶＬ导联倒置。
③左心房下部起搏
电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ导联直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状，其后部稍突起然后迅速下。
ａＶＬ导联可直立或双向（图７、８）。
经食管心房起搏也属于左心房（外膜）起搏，若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部；若食管电极导管插入较深时，起搏左心房后下部（图８）；介于二者之间时，则起搏左心房后中部。
由于输出电压高（１０～２５Ｖ）时间长（１０ｍｓ），故脉冲较宽大，可掩盖其后Ｐ波的起始部分，在肢体导联表现更明显（图９、１０）。
（3）双心房起搏
①两条电极分别置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠状窦心大静脉）时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故Ｐ波变窄。
②两条电极分别置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房间隔下部冠状窦口附近）时，Ｐ波方向也会发生相应的改变。
２ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波
心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波也与窦性心律时相同（图１-９）。
起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。
如果患者原有束支阻滞，心房起搏时，ＱＲＳ波群仍呈束支阻滞图形。
３ＰＲ间期及房室传导比例
ＰＲ间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在０.１２～０.２０ｓ，如起搏频率与自身窦性心律接近时，其ＰＲ间期也与窦性心律者相同（图１-９）。
房下部起搏，由于起搏点距房室结较近，其ＰＲ间期可稍短。
当起搏频率增快时，Ｐ唱Ｒ间期也相应缩短；如起搏频率进一步增快，ＰＲ间期反而开始延长，甚至（１３０次/ｍｉｎ以上）可出现二度Ⅰ型房室阻滞的图形，如起搏频率过快，可出现２∶１房室阻滞或３∶１以上的高度房室阻滞的图形，但不会出现完全性房室阻滞的图形。
如果患者既往患有房室阻滞，心房起搏后，房室阻滞的图形仍会存在。
当起搏频率增快时，房室传导阻滞的程度将进一步加重。
如果患者存在潜在性房室阻滞，在心房起搏后可发生房室传导阻滞（图１０）。
综上所述，心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有Ｐ波。
Ｐ波方向及形态与起搏电极的位置有关。
熟悉心房不同部位起搏的心电图，有助于判定起搏是否有效，起搏电极有无移位。
高位右心房起搏时，心房激动方向与窦性心律时相似，因此，Ｐ波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅱ导联直立，ａＶＲ导联倒置。
右心房下部起搏时，心房的除极顺序自右下方指向左上方，其Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置，ａＶＬ导联直立。
左心房下部起搏时，心房的除极自左后下指向右前方，Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状。
无房内阻滞者，Ｐ波的时间正常。
ＰＲ间期及ＱＲＳ波时间与房室及室内传导有关。
当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清起搏脉冲，酷似房性逸搏心律。
来源：心电图杂志（电子版），２０１３年２月第２卷第１期。