20171101邓立武：肾性贫血诊断与治疗(专家共识2014)及新进展
合集下载
肾性贫血诊治中国专家共识
-成年
一成卬妊*j女性<H0g/L
任这斯
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2.
凡
—、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
3-评佔行件.贫Hi的实ft室指te= Cl)今血细ftU-数<o»c)=包括J^T-饭白浓度、红细Bh桁标丨栝平
均红细Jh休积CMCV)、肀均红纽BUt红饭白® (MCU)、肀均血红 蛋广1浓度(MCHC) ]、1*1细胞H•数和分类、Hi小KM•数.
» ff
3
鶴
雑
二、铁剂治疗
4.铁捆沿疗注这
三、红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗
1.治?}•箱《1各： (1)接i^KSAs沿疗丨W.应权衡Wtt>»龕和缓解贫血本丨；<^::状带来的
利与》«
Jf項： w.
进行
(j)
始剂脉铁拥治疗
ss 护，
KSi#fi苏设搭及_.有受过《^.««的^护人K对W严私f EiS应
她M
103 •
飾
雜
三、红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗
2.治疗时机：
三、红细胞生成刺激剂(ESAs) 治疗
(1)血红蛋f丨<100g/L的丨丨透析成人CKIHW!•，根据It红蚩r«水平卜•
铁剂沿？？反掩、输血风呤、狀加治疗风除及是朽//在贫蠡 和乂症状-个体化权街和决策足六应 (2)山于成人透析思者•红饭
！AW粮方案
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
：
侧
i.恃性贫an的定义 if件贫衛山各类行脏疾病造成保红awk'i:成
尜(KPO>的产牛相对或名绝对+足，以及在MittftiS荇血浆屮的一 岬逛忭物质 就红
r
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识修订最新PPT
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
[5] Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologist's pokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2. 评估贫血的频率： 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6] 。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素
有贫血病史、无论是否使用促红细 胞生成素
CKD 1~3期，至少每年测量血红蛋白1次 CKD 4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次
二、铁剂治疗
1．铁状态的评价及监测频率： （1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价 指标。 （2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析 患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态 1次。 （3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、 继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在 时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合 并炎性感染未控制时。
（CK3D）3当～（出5期现3未）以接下铁受情透况储析时和 备需要和增加铁铁利状态用的监指测标频率：，以包决括定是血否开清始铁、继蛋续或白停浓止铁度剂治、疗转：开铁始E蛋SA白s治疗饱时和； 度。
Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
按（照3）患透者（析体通4重）路计血算未栓的：能适不量明论E其S确A血s治管贫疗通1血路个是月病自后体因，内血时瘘红还蛋，是白人可水造平进血与管基行，线无维值须相生增比加无素对增血B加管1，2通、将路患叶的者检归酸测类，、为亦初骨无始需E髓增SA加穿s肝治刺素疗用反、量应。低粪下便。 隐 血等项目的检查。
[5] Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologist's pokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2. 评估贫血的频率： 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6] 。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素
有贫血病史、无论是否使用促红细 胞生成素
CKD 1~3期，至少每年测量血红蛋白1次 CKD 4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次
二、铁剂治疗
1．铁状态的评价及监测频率： （1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价 指标。 （2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析 患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态 1次。 （3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、 继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在 时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合 并炎性感染未控制时。
（CK3D）3当～（出5期现3未）以接下铁受情透况储析时和 备需要和增加铁铁利状态用的监指测标频率：，以包决括定是血否开清始铁、继蛋续或白停浓止铁度剂治、疗转：开铁始E蛋SA白s治疗饱时和； 度。
Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
按（照3）患透者（析体通4重）路计血算未栓的：能适不量明论E其S确A血s治管贫疗通1血路个是月病自后体因，内血时瘘红还蛋，是白人可水造平进血与管基行，线无维值须相生增比加无素对增血B加管1，2通、将路患叶的者检归酸测类，、为亦初骨无始需E髓增SA加穿s肝治刺素疗用反、量应。低粪下便。 隐 血等项目的检查。
肾性贫血诊断与治疗中国专家 (1)
二、铁剂的治疗
铁是合成血红蛋白的基本原料。
铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治
疗反应差的主要原因。 CKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。 透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。
1.铁状态的评价及监测频率
1）铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（TSAT） 有条件单位可用网织RBC血红 蛋白含量作为透析患者。 铁状态的评价指标：目标值>29pg/cell. 2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者。 应每3个月监测 未接受ESAs治疗的CKD3～5期非透析患者 铁状态一次。 接受ESAs治疗的维持血液透析患者 3）当出现以下情况需增加铁状态监测频率： 开始ESAS治疗时、调整ESAs剂量时、 有 出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症 感染未控制时。
(4)静脉补铁 ①血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋 白≤500µg/L，和TSAT≤30%可在重复治疗一疗程。 ②静脉途径铁维持性治疗：推荐100mg每1——2周1 次。 注射用药总需要量公式： （需要达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白 浓度）*0.33*患者体重 (5)如果TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800µg/L，应 停用静脉补铁3个月， 随后重复检测铁指标决定 是否静脉补铁。当TSAT和血清鉄蛋白分别降至 ≤50%和≤800µg/L时，可考虑静脉补铁，但每周剂 量减少1/3～1/2。
3、评估肾性贫血的实验指标
（1）全血细胞计数（CBC）： ①血红蛋白浓度（Hb） 红细胞指标： 平均红细胞体积（MCV） 平均血红蛋白量（MCH） 平均血红蛋白浓度（MCHC） ②白细胞计数和分类（WBC+DC） ③血小板计数（BPC） （2）网织红细胞计数 （3）铁储备和铁利用指标： 血清铁蛋白浓度（SF） 转铁蛋白饱和度（TSAT） （4）未能明确贫血原因时，可进行：维生素B12、叶 酸、 骨髓穿刺、粪便隐血等项目检测。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014年+修订版)
随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高
NKF-K/DOQI 2006
贫血的发生率
120%
98.2%
100%
85.1%
80%
60%
37% 45.4%
40%
22%
20%
0% CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
120% 100% 80%
58%
60% 40% 20% 0%
非透析
98.2%
4
贫血导致CKD患者死亡率
增加，生存率降低
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
接受治疗的CKD患者Hb达标率低
仅有34.22%的 患者Hb达标
2010 Shanghai Dialysis Registry Report
绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗
Am J Kid Dis. 2001.38:803-812
肾性贫血诊断与治疗中国专家 共识（2014+修订版）解读
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
贫血是CKD 常见并发症
CKD进程
正常人
诊断 CKD
CKD1
治疗 检出危 险因素
CKD 2-3
治疗 延缓进展
CKD 4
延缓进展 准备肾脏 替代治疗
CKD 5
死亡
开始肾脏 替代治疗
1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2、铁剂治疗 3、红细胞生成刺激剂 (FSAs) 治疗 4、输血治疗
肾性贫血的定义
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞 生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫 血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质 通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
贫血在慢性肾脏病（CKD）人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。
包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。
近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。
为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
一、CKD贫血的定义和评估贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄＞15岁，男性血红蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，成年妊娠女性＜110g/L，可诊断贫血。
在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
2.评估贫血的频率：（1）凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
（2）对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD1～3期，每6个月至少测量血红蛋白1次；CKD4～5期，未开始接受透析治疗者，每3～6个月至少测量血红蛋白1次；CKD5期和透析患者，每1～3个月至少测量血红蛋白1次。
（3）有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每3个月至少检测1次；CKD5期接受血液透析的患者至少每月检测1次。
健康人群及CKD患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。
鉴于CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。
肾性贫血的诊断与治疗课件
血流动力学不稳定 心律失常
收缩期高血压
预示慢性肾衰左心室肥厚的因素
参数
基础 LVH 状态 LVH- （n=243） LVH+ （n=135） P
Ccr （ml/分）
37.7
32.1
0.001
Hb （g/dl）
13.0
12.1
＜ 0.0001
收缩压 （mmHg ）
141.3
150.3
0.0003
平均动脉压 （mmHg ）
血透病人体内铁的分布和路径
32mg/天
组织
网状内皮系统储存(低) 铁蛋白50-800mg/dl
转铁蛋白
吸收: 0.5mg/天
内脏
200mg
1.5mg=50g%(20% sat)
36mg/天
骨髓
丢失: 1mg/天
红细胞 1500mg (Hct 30%)
丢失4mg/天 总计丢失: 4.5mg/天
Bothwell et al.Iron Metabolism in Man.2nd ed.1979.
铁的贮存与排泄
• 铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于 体内, 以前者为多, 后者为少。主要存在 于骨髓与肝脏
• 铁主要经过肠道与胆汁, 随粪便排出体外, 每天约1mg左右。
• 少数经过皮肤以脱落细胞形式排出。
铁参与红细胞的发育过程
骨髓
促红细胞生成素
循环系统
铁
干细胞 0
BFU-E 15
CFU-E
成红细胞 前体
炎 • 骨髓铁利用障碍 • 造血物质缺乏 • 铁缺乏 • 蛋白质营养不良
氧供给 和利用 下降
心输出量↑
心室肥厚
贫
心绞痛 CHF
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识(完整版)
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版）近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。
肾性贫血评估频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
图1 贫血检测频率1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。
2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
铁剂治疗指征和用药途径1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。
可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。
非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。
图2 铁剂治疗指征与给药途径2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。
虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。
为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。
3. 对HD?CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤200 μg/L 时需要补铁。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年
男性血红蛋白小于130g/L 成年非妊娠女性Hb小于120g/L 成年妊娠女性Hb小于110g/L
1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
01
1.2监测频率
1.2.1凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
1.2.2对于无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者： CKD1-3期，至少每年测量1次； CKD4-5期，未行HD者，至少每6月测量1次； CKD5期和HD患者，至少每3月测量1次。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性的处理
①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治 疗。
②对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反应性的患者，建议采用个体化 方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。
③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定 剂量（基于体质量计算）的2倍。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.5用药途径
3.5.1接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给 药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。 3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性原因及处理
按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增 加，可归类为初始ESAs治疗反应低下。
稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的 剂量超过稳定剂量的50%，则归类为获得性ESAs反应低下。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
01
1.2监测频率
1.2.1凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
1.2.2对于无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者： CKD1-3期，至少每年测量1次； CKD4-5期，未行HD者，至少每6月测量1次； CKD5期和HD患者，至少每3月测量1次。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性的处理
①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治 疗。
②对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反应性的患者，建议采用个体化 方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。
③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定 剂量（基于体质量计算）的2倍。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.5用药途径
3.5.1接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给 药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。 3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
3.6ESAs低反应性原因及处理
按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增 加，可归类为初始ESAs治疗反应低下。
稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的 剂量超过稳定剂量的50%，则归类为获得性ESAs反应低下。
3.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
03
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（10）静脉外渗漏处理步骤：首先用少量生理盐水清洗，再以粘多糖
软膏或油膏涂搽在针眼处，禁止按摩局部。严重者局部合理处理。
（1）促红素EPO由肾皮质的近曲小管的管周细胞分泌，具有166氨基 酸的糖蛋白。（1957年） （2）EPO与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合，刺激、促进 红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加。 稳定红细胞膜，增强红细胞抗氧能力。 （3）上世纪60年开始重视研究，80年代克隆出表达人类EPO基因， 发现肝肾细胞（肝肾同源？）、巨噬细胞中存在EPO-RNR，并首次 用于纠正肾性贫血，1989年FDA批准临床治疗肾性贫血。90年代用于 治疗骨髓性贫血。 （4）EPO早年从尿中提取，80年代通过遗传工程人工合成，80年代 末美国重组rh-EPO研究成功问世，经基因重组获得。
月。 （4）监测血红蛋白Hb水平，初始治疗期间至少1次/月；维持治疗期
问，CKD非透析患者至少1次/3月，CKD 5D至少1次/月。
ESAs/EPO用量与调整
（1）推荐综合分析，在ESAs/EPO治疗1个月后调整剂量。
（2）如血红蛋白Hb未达目标值，则剂量增加，每次20
IU/kg，每周3次；或104IU，每3次/2周。 （3）血红蛋白Hb→130g/L时，则剂量降低，大约25％。
（2）积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，
并缩短住院时间，减少并发症。 （3）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。 （4）推进中国专家共识，促进肾性贫血“规范”诊断与治疗。
肾性贫血定义
（1）慢性肾脏病，促红细胞生成素ESAs/EPO相 对或者绝对不足。 （2） 尿毒症患者部分毒性物质，以及机体内环 境异常（邓注：非共识内容）干扰红细胞生成和 代谢等。
（3）血红蛋白Hb＞100g/L的某些肾性贫血患者，比如心血管病变心 绞痛频发时等，可以个体化使用ESAs/EPO治疗，以改善部分患者的
生活质量。
治疗靶目标
（1）血红蛋白Hb（110 ～130）g/L，但不推荐 Hb＞130g/L； （2）根据患者年龄、透析方式、透析时间、生理 需求、ESAs/EPO治疗时限，以及并发心血管疾 病状况等，调整剂量。
禁止增加ESAs/EPO剂量/原剂量继续给药。
（9）积极查找ESAs/EPO低反应性的原因，详细参见其诊断和处理。
ESAs/EPO用药途径：
（1）CKD肾性贫血非透析患者、腹膜透析患者，建议采
用皮下注射给药。 （相对疗效：皮下注射＞静脉注射） （2）血液透析/滤过患者，建议采用静脉注射给药。 （相对剂量：静脉注射＞皮下注射）。
度贫血＜60 g/L。
肾性贫血评估指标
（1）血常规（Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC）
（2）网织红细胞计数
（3）铁指标（血清铁蛋白SF、转铁蛋白饱和度TSAT）
（4）必要时检测维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、
粪便隐血等项目的检查。
肾性贫血监测 频率
（1）临床提示贫血，请检测血红蛋白。
（2）无贫血病史 CKD 1～3期，至少检查 Hb 1次/12月； CKD 4期，至少检查 Hb 1次/6月； CKD 5/5D，至少检查 Hb 1次/3月。 （3）有贫血病史 CKD 3～5期未透，CKD 5P，至少检查 Hb 1次/3月； CKD 5D，至少检查 Hb 1次/1月。
ESAs/EPO初始剂量与用法
（1）初始剂量，建议 rhEPO （50～100） IU/kg，3次/周，或104 IU
1次/周，皮下/静脉。
（2）推荐根据患者血红蛋白水平、身体质量、临床情况、ESAs/EPO 类型、给药途径等决定初始用药剂量。
（3）治疗目标，血红蛋白♂（10～20 ）g/L/月，避免Hb♂＞20 g/L/
铁剂治疗注意事项
（1）应用前配备应急抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、 抗组织胺药品等，以及必要的急救复苏设备。 （2）本品100mg只能与生理盐水100ml混合使用，禁止与其他药物混 合。 （3）静脉应用铁剂，初次剂量治疗时，首先 20mg:1ml 输注，无过 敏反应时，再继续输注余下剂量（邓注）。 （4）谨防静脉液体外渗漏，局部酸麻肿胀痛，100mg:100ml输注 T≥15min，注射速度过快，会引发低血压。 （5）用药1小时内，严密监护。
铁剂用法和用量：
（1）非透析和腹透患者，可口服/静脉补铁，血透患者优选静脉补铁。
（2）口服：剂量200mg/d，1～3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、
血红蛋白未达标，或口服铁剂难以耐受者，推荐静脉补铁。 （3）静脉：剂量100mg/次×10次/疗程，疗程完成后再次评价铁状态，
铁蛋白SF≤500μg/L、转铁蛋白饱和度TSAT≤30％，或血红蛋白未
液透析患者）。
（3）铁状态监测增加频率，当开始ESAs/EPO治疗时；调整ESAs/ EPO剂量时；伴出血存在时；监测静脉铁剂治疗疗效时；合并炎性感
染时等。
铁剂应用指征
（1）CKD贫血，铁蛋白SF≤500μg/L、转铁蛋白饱和度TSAT≤30％， 积极推荐静脉铁剂治疗。 非透析患者，首次治疗贫血，可先行口服铁剂1～3个月治疗，若 无效易为静脉铁剂； 单独接受ESAs/EPO治疗，需要提高血红蛋白水平； 单独接受ESAs/EPO治疗，希望减少EPO剂量； （2）铁蛋白SF＞500μg/L，原则上不常规静脉补铁。 高剂量ESAs/EPO治疗，难以改善贫血，排除急性炎症，建议试 用铁剂治疗。
（4）rh-EPOAb介导的纯红细胞性再障PRCA
诊断：rh-EPO治疗8周后，出现血红蛋白Hb↓（5～10） g/L/周；
须输注红细胞悬液才可维持Hb；血小板Plat和白细胞WBC正常；且 网织红细胞绝对计数＜104/μl。确诊必须有rh-EPOAb阳性+骨髓象检
查严重红系增生障碍。
治疗：疑似/确诊，停用任何ESAs/EPO，采用免疫抑制剂、雄 激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最佳手段肾移植。
肾性贫血诊断与治疗
------中国专家共识（2014）
暨最新进展 邓立武
北京环生 ∙ 小净透析
一、肾性贫血诊断与评估
二、铁剂治疗
三、红细胞生成刺激剂 （ESAs/EPO）治疗
四、输血治疗
五、最新进展（肾性贫血治疗新篇章）
（1）CKD普遍存在，发病率高，随肾功能下降而增加， CKD1～5期发病率分别为：22.0%→37.0%→45.4%→ 85.1%→98.2%。严重影响生存率与生活质量，随贫血程度 加重而进一步降低。
（1）血透患者透析管路失血、频繁采血等导致铁丢失。 （2）某些药物与炎症状态（内环境紊乱）影响铁吸收。
（3）CKD贫血患者常存在一定程度的铁缺乏。
（4）CKD贫血常规进行铁状态评价，积极寻找铁缺乏诱 因。 （5）铁缺乏导致EPO治疗反应差。 （6）根据铁储备状态，予以相应铁剂补充。
（7）有效补充铁剂，可改善贫血，减少ESAs/EPO剂量。
ESAs/EPO用量与调整
（4）如血红蛋白Hb持续升高，则暂停给药；直到血红蛋白开始下降，
将剂量减量约25％后再开始给药。
或者，检测血红蛋白Hb 1次/周，对进一步升高进行评估，尤其 是网织红细胞计数及其趋势。如在任意2周内血红蛋白Hb♂＞10g/L，
则剂量降低约25％。
（5）需要注意，已经达标的血红蛋白Hb值很容易或者高或者低于理 想范围，调整ESAs/EPO剂量的频率，应该根据初始治疗Hb♂速度、
达标 [在ESAs/EPO（100～150）IU/Kg时 ]，再重复治疗一疗程。
铁剂用法和用量
（3）当铁状态达标后，酌情铁状态、对铁剂反应、血红蛋白水平、 ESAs用量及反应、近期并发症等情况，（辨证论治），调整铁剂剂 量与间隔时间，推荐铁剂100mg/l～2周。 （4）血清铁蛋白≥800μg/L或转铁蛋白饱和度TSAT≥50％，停止静 脉补铁3个月，随后再评价铁状态，当血清铁蛋白＜800μg/L和转铁蛋 白饱和度TSAT＜50％，恢复静脉补铁，每周剂量需减少（30～50） %。
铁剂治疗注意事项
（6）及时评估严重不良反应。
（7）具有活动性全身感染时，禁止使用静脉铁剂。
（8）具有支气管哮喘、过敏史、铁结合率低、叶酸缺乏，严重肝功 能不良、急性局部感染、慢性感染患者请务必谨慎使用。
（9）静脉铁剂会引发潜在致命性过敏反应或类过敏样反应，轻度过
敏反应当肌注激素/服用抗组胺类药物，重度过敏应立即给予肾上腺 素。
维持治疗Hb稳定情况、Hb监测频率等决定。
ESAs/EPO用量调整：
（6）需要下调，已经达标的血红蛋白Hb时，则应减量ESAs/EPO，
但不建议停药，因长时间停药可能导致Hb持续降低。
（7）严重感染、手术后等均可明显改变患者对ESAs/EPO的反应性。 （8）当贫血特别严重、ESAs/EPO治疗反应性极差时，主张给予输血。
ESAs/EPO低反应性处理
（1）评估患者ESAs/EPO低反应性的类型，对因治疗。
（2）对因治疗后仍疗效不佳者，建议采用个体化方案治
疗，并评估血红蛋白Hb下降、继续ESAБайду номын сангаас/EPO治疗和输血 治疗的风险。 （3）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应 高于初始剂量或稳定剂量的2倍。
ESAs/EPO低反应性处理
ESAs/EPO不良反应
（1）高血压：CKD监测血压，尤其是ESAs/EPO初始治疗时，对于
轻度血压升高则是改善贫血正常反应，一般无须停止或中断治疗，难
以控制的恶性高血压除外。 （2）血管通路血栓：无论自体内瘘还是人造血管，无须增加监测，
无须增加肝素用量。
（3）癫痫：癫痫病史不是ESAs/EPO治疗的禁忌证，一般不限制患者 活动。当患者伴有难以控制的高血压，或体重质量明显增加时，应防
ESAs/EPO低反应性原因
（1）初始性ESAs/EPO反应低下---按照患者体重计算的适