胎盘植入保守治疗23例临床分析
胎盘植入30例临床分析
胎盘植入30例临床分析摘要】目的：探讨植入性胎盘患者的处理方法。
方法：回顾性分析本院2007－2012年治疗的30例胎盘植入病例，其中25例为剖宫产，1例因完全性植入胎盘行子宫切除术，余均行胎盘植入处局部挖除缝合，其中8例因胎盘植入面近1/2加用MTX局部多点注射，5例经阴道分娩，一例完全性植入胎盘行子宫切除术（该患者系外院足月产后胎盘滞留，徒产剥离且试行钳夹失败，阴道出血多，转入我院）余4例人工剥离胎盘，对残留部分在超声引导下局部多点注射MTX。
结果：患者未出现难以控制的产后方血，无生命危险，新生儿均存活。
结论：保守治疗对胎盘植入是可行的，但完全性胎盘植入且植入程度深达肌层或浆膜层伴活动性出血应果断行子宫切除术。
【关键词】植入性胎盘剖宫产术产后出血新生儿【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0143-02胎盘植入是产科严重并发症，产妇可出现大量失血，须行围产期子宫切除，文献报到胎盘植入的总体切除率为58%，因此，如处理不当，即可对产妇的身体造成严重威胁。
胎盘植入的三大因素为多次人工流产，剖宫产，前置胎盘。
近年随剖宫产率持续上升，胎盘植入的发生率也随之增加。
2007年1月－2012年11月我院诊治30例胎盘植入患者，本文对其进行回顾分析，旨在探讨其诊断及治疗方法。
1.资料与方法1.1一般资料：本组植入性胎盘30例，其中28例为部分性，2例为完全性植入胎盘，年龄20－42岁，平均28岁，发现胎盘植入时孕周＜37周5例，37周－40周12例，＞40周13例，初产妇18例，经产妇12例，其中有人工流产、剖宫产、引产中者25例，合并前置胎盘13例，疤痕子宫10例。
1.2诊断依据：除产时切除子宫及胎盘完全保留在宫腔的病例外，其余均为产时或剖宫产时徒手剥离胎盘，发现胎盘与子宫壁之间没有界限，徒手剥离失败，且结合病史，产后1－3天彩色多普勒超声发现宫腔内不均质回声与局部肌层界限消失，部分肌层回声消失者，诊断为胎盘植入。
胎盘植入保守治疗22例临床分析
胎盘植入保守治疗22例临床分析目的：探讨孕妇胎盘植入的的保守治疗方法。
方法：将收治的22例子宮出血已得到控制的胎盘植入者，对他们实施产后d1单次肌内注射氨甲碟呤50mg/m2，保守治疗胎盘植入，观察阴道出血情况及药物不良反应，血β-HCG 变化，经B超了解宫内情况，对患者随访月经。
结果：经过治疗后手术切口全部甲级愈合，22例均痊愈。
无一例合并晚期产后出血，严重药物不良反应没出现，患者经过用药1周后血β-HCG下降至术切口全部甲级愈合。
用药1周后血β-hCG下降至正常21例，2周后下降至正常1例。
产妇产后1个月经B超检查，21例宫内正常，1例产后2个月宫内正常。
随访半年之后，22例全部正常。
结论：甲氨碟呤（MTX）50mg/m2单次肌内注射治疗植入性胎盘方法简单有效安全。
标签：胎盘植入；甲氨蝶呤；保守治疗胎盘植入是产科较少见的严重并发症之一，产前很难诊断，因为此病在产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产科临床上一般在胎儿娩出后才发现胎盘剥离困难，本病才能够得到确认，可是这时的立妇多已发生产后大出血，有的继发感染，严重者可危及产妇生命，是女性发生子宫切除的重要诱因[1]。
文章对四川省达川区妇幼医院自2008年1月—2012年1月收治22例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性的分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：22例患者年龄22—32岁，平均26岁，其中初产妇17例，经产妇5例，经产妇有剖宫产史3例。
本次妊娠前有3次以上人工流产史4例，2次人工流产史17例，1次人工流产史1例。
1.2 临床表现：16例孕妇因产前出血，入院后经B超诊断为前置胎盘，术中手取胎盘困难而诊断胎盘植入的14例，其余为剖宫产术剥离胎盘困难时发现胎盘植入。
宫角植入3例；子宫下段植入15例，其中3例在原下段宫产疤痕处植入；宫体植入4例。
胎盘植入面积最小5cm×5cm，最大7cm×5.3cm。
13例产后出血<500ml，6例500—1500ml，3例1500ml以上；实行输血9例。
胎盘绒毛植入22例保守性治疗分析
胎盘绒毛植入22例保守性治疗分析
陈芳荣
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2011(022)001
【摘要】目的探讨保守性治疗在治疗胎盘绒毛植入的临床应用价值.方法 22例胎盘绒毛植入患者分别采用米非司酮、甲氨蝶呤药物与介入治疗、钳刮、刮匙搔刮、局部切除及宫腔镜电切术等保守治疗.结果 22例胎盘绒毛植入患者均经术后病理检查确诊.保守治疗成功20例,子宫切除2例,其中1例因早孕、疤痕子宫伴感染,合并弥散性血管内凝血(DIC);另1例晚孕伴自发性子宫破裂,植入范围大并出血多.无一例死亡.结论保守性治疗方法治疗胎盘绒毛植入是可行的,但如短时间内大量出血、休克、DIC等病情危急时,则应立即行子宫切除术.
【总页数】2页(P65-66)
【作者】陈芳荣
【作者单位】海南省人民医院妇产科,海南,海口,570311
【正文语种】中文
【中图分类】R714.56
【相关文献】
1.妊娠早期发现胎盘绒毛植入的临床病例汇总分析 [J], 张淑媛;侯成桢;张雪松;顾向应
2.保守性治疗29例植入性胎盘的临床分析 [J], 赵萍;徐秀华
3.早期妊娠胎盘绒毛植入诊治分析 [J], 王晓平;应锦华;王慧;夏群芬;张颂华
4.中期妊娠胎盘植入的保守性治疗分析 [J], 凌丹;赵仁峰;胡晓霞;陈昌益
5.胎盘植入产后大出血保守性治疗2例分析 [J], 李宗芳;吴向华
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胎盘植入保守治疗23例临床分析参考模板
胎盘植入保守治疗23例临床分析【关键词】胎盘植入；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮胎盘植入是较少见的产科严重并发症之一，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重威胁产妇的生命［1］。
近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。
本文对我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料患者年龄23～34岁，平均年龄28岁;其中初产妇13例，经产妇10例;经产妇有剖宫产史8例。
23例中有前置胎盘7例，剖宫产史合并前置胎盘4例。
本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。
1.2临床表现10例因产前出血，B超诊断为前置胎盘；8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中3例由乡卫生院转入我院；其余5例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。
宫角植入4例；子宫下段植入14例，其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入5例。
胎盘植入面积最小2cm×2cm，最大8cm×5cm。
产后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml 以上2例；输血4例。
本组23例保守治疗前查βHCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治疗，另14例采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
1.3诊断标准及适应证均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。
适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。
1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服药前后2h空腹），每12h1次，连用3d为1个疗程，3d后复查βHCG。
胎盘植入22例临床分析
胎盘植入22例临床分析资料与方法1996～2008收治胎盘植入患者22例,平均年龄20～39岁(平均28.7岁),经产妇18例,初产妇4例,有剖宫产史12例,本次妊娠前人流者有15例,引产史7例,药物流产史2例。
分娩方式,经阴道分娩3例,子宫下段剖宫产19例。
临床表现:产前出血10例,平均出血10～200ml,其中有5例为阴道少量出血,产前B超检查均提示为部分或完全性前置胎盘,产后出血12例平均出血量200～6000ml,其中3例发生失血性休克行子宫全切术,3例顺产后胎盘滞留,行人工剥离胎盘术发现胎盘与宫壁粘连极紧密,难以剥离,胎盘残留钳刮不下。
诊断标准:病理检查是诊断胎盘植入的金标准,根据胎盘浸入子宫肌层的程度将植入性胎盘分为3类[1]:粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。
本院22例病理诊断均证实为绒毛侵入肌层,未穿透子宫肌壁达浆膜面为植入性胎盘。
治疗及预后:22例患者中,3例因术中大出血行子宫全切术,5例行植入部位保守手术(植入部位行肠线8字缝合或缺损修补术),9例因流血不多患者要求保留生育功能,愿意严密观察下保守治疗。
以甲氨蝶呤MTX50mg,肌注4次,1天1次及隔日肌内注射四氢叶酸钙6mg,4天,同时口服米非司酮片50mg每次,3次/日,3天,待血HCG明顯下降,彩色超声多普勒提示血流信号明显减少后8例在B超引导下行钳刮术,1例保守治疗后10天胎盘经阴道自行排出,9例均保守治疗成功。
讨论近年来由于剖宫产率呈上升的趋势,刮宫次数增多,胎盘植入发生率有明显上升的趋势,常导致产妇严重的产时产后大出血、感染,甚至威胁产妇的生命。
胎盘植入原因:高龄产妇>35岁,多产妇、经产妇、多次刮宫、剖宫产、前置胎盘、子宫发育不良[2]。
因多次人工流产、多次分娩、剖宫产,会不同程度的损伤子宫内膜及子宫肌层,或者并发子宫内膜感染,导致子宫内膜血供减少,子宫肌层纤维结缔组织增生,再次妊娠时子宫底蜕膜发育不良,为了胎儿的需要胎盘面积扩大延伸至子宫下段,形成前置胎盘,胎盘向子宫纵深发展,侵入子宫肌层导致胎盘植入[3]。
保守治疗胎盘植入临床观察
保守治疗胎盘植入临床观察摘要】目的探讨胎盘植入的发病诱因及保守治疗的可行性。
方法回顾性分析我院自2006年1月-2010年12月收住的39例胎盘植入病例资料，对其治疗结果进行分析。
结果 36例未行子宫切除，保守治疗成功。
结论采用甲氨蝶呤注射液（MTX），米非司酮片，米索前列醇片，5-氟脲嘧啶（5-Fu）注射液等药物治疗和保守性手术治疗是可以保留子宫的。
同时严格的产前检查，减少引产、流产次数，以及严格掌握剖宫产指征，是减少胎盘植入发病诱因的主要办法。
【关键词】胎盘植入保守治疗胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜缺乏或发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，多伴有产时、产后出血，危及产妇生命，是产科严重且较少见的妊娠并发症。
文献报道，其发病率约为1/540～1/9300［1］。
近年来发病率有明显上升趋势，国内最新报道发病率0.4%［2］。
胎盘植入通常在产前难以诊断，一般均在分娩时胎盘娩出困难结合彩超方能确诊，以往治疗方法行子宫切除为主，术后丧失月经、生育功能，给患者造成很大的心理、生理创伤。
现回顾性分析我院自2006年1月-2010年12月收住的39例胎盘植入病例资料，保守性治疗胎盘植入得到很好效果。
现报告如下:1 资料与方法1.1一般资料 2006年1月-2010年12月我院共收治胎盘植入患者39例，其中保留子宫的保守治疗成功的36例患者中，年龄20-42岁，平均年龄31岁，经阴道分娩共20例（6例中期妊娠引产，14例足月顺产），剖宫产16例。
孕次，初次4例，2～4次25例，5次以上7例，其中1例妊娠9次。
胎次，单胎34例，双胎2例，有剖宫产史6例，合并前置胎盘8例，人工流产史18例，39例患者术前及分娩前均未确诊为胎盘植入。
1.2临床表现及诊断本组除8例前置胎盘孕期有阴道流血外，31例孕期均无异常表现。
所有患者均因第三产程胎盘滞留不下或胎盘部分剥离，行人工剥离胎盘时发现与宫壁粘连极紧，难以剥离或手指无法插入胎盘与宫壁之间进行剥离，或胎盘残留钳刮不下且阴道流血多，再结合彩超而确诊；剖宫产术中发现胎盘植入部位取宫壁组织病检确诊。
26例胎盘植入的临床分析
发 生率( % ) 61. 54( 16/ 26) 11. 54 ( 3/ 26) 65. 38( 17/ 26) 30. 77( 8/ 26) 3. 85( 1/ 26) 3. 85( 1/ 26)
1. 1 统 学方 各 疾 生 用犷检 2 样 均 计 法 组 病发 率采 验， 本 数
采用t 检验。(尸 5 ) ， <0.0 差异有统计学意义。
用温生理盐水反复冲洗血肿腔至流出液清亮且无任何残渣为
3. 5 术后治疗 返病房后引流管接无菌闭式引流瓶， 低位放 置。患者仰卧头低位或患侧卧位， 床尾抬高， 均有利于血肿腔 缩小， 脑组织膨起。术后常规抗炎、 止血、 充足补液， 但本组多 为老年人， 心功能下降， 要特别注意液体滴注速度， 以防心衰。 忌用脱水利尿剂。 一 d 后观察引流瓶不再有液体流出， 3 s 复 查颅脑CT 若脑组织大部膨起， 无内出血即应拔管， 插管处头 皮口 缝合2 针以防进气和感染。 3. 6 预后 本病经手术治疗后多恢复良 但也有复发者。 好， 本组由 于复查时间短未发现有复发者。张志杰等报道临床上
Chian p 旧 Me . Ma 2 0 7 . Vo1. Z No. 15 c d v
2. 4 出血情况 2 例患者出血量在2 0 一 0 0 耐 之间， 6 3 4 平 均出血量( 1 2 9. 2 士 0. 9 ) 而 ， 1 9 7 其中出血量 >so m 者 2 o l 1 例(80. 77% ) ， 1 以 ) I 者 14 例(53. 85% ) ， 2 ( 0 1 者6 ) 卫n l 〕 X ) 例(23。 ) 。 08% 2. 5 不同类型的胎盘植人患者出血量的比较 根据胎盘绒
2 结果
作者单位:4 6( 0 湖南省吉首市湘西自治州人民医院( 程秋 1 X ) 蓉) ;吉首大学医学院( 罗雪梅)
26例胎盘植入的临床分析
２６例胎盘植入的临床分析率的升高，胎盘植入发生率呈明显上升趋势。
胎盘植入是产科严重的妊娠并发症之一，常导致严重的产后出血、子宫穿孔和继发感染，甚至危及产妇生命。
本文对我院1995年1月至2006年12月收治的26例胎盘植入病例进行回顾性分析，以探讨该病的发生率、病因、诊断和处理方法。
1资料与方法我院1995年1月至2006年12月诊治的胎盘植入病例共26例。
产妇年龄22～38岁，平均年龄28．7岁。
初产妇10例（38．5%）；经产妇16例（61．5%），其中生育2胎以上的经产妇8例。
足月产13例（50%）；早产12例（46．2%）；引产1例（3．8%）。
既往有前置胎盘史2例（7．69%）；有胎盘植入大出血史3例（11．54%）；剖宫产史4例（15．38%）；引产史8例（30．7%）；人工流产史13例（50%），2次以上人工流产史5例（19．23%），3次以上人工流产史2例（7．69%）。
既往无孕产史4例（15．38%）。
26例中合并前置胎盘16例（61．54%），其中中央性前置胎盘13例（50%）。
子宫畸形1例。
1．1统计学方法各组疾病发生率采用χ2检验，2样本均数采用t检验。
（P ＜0．05），差异有统计学意义。
2结果2．1胎盘植入的发生率12年间我院分娩总数为9 411例，共发生胎盘植入26例，发生率为0．276%（26/9 411）。
我院1995～2000年分娩5 041例，发生胎盘植入8例，发生率0．16%，2001～2006年分娩4 370例，发生胎盘植入18例，发生率0．41%，后者高于前者，差异有统计学意义（χ2=5．44，P＜0．05）。
2．2不同胎盘位置的胎盘植入发生率比较12年间前置胎盘患者175例，其中胎盘植入16例，植入发生率9．14%（16/175）；在非前置胎盘患者中，胎盘植入10例，植入发生率0．11%（10/9 236），2组患者植入发生率差异有统计学意义（P＜0．005）。
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胎盘植入保守治疗23例临床分析
【关键词】胎盘植入；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮胎盘植入是较少见的产科严重并发症之一，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重威胁产妇的生命［1］。
近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。
本文对我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者年龄23～34岁，平均年龄28岁;其中初产妇13例，经产妇10例;经产妇有剖宫产史8例。
23例中有前置胎盘7例，剖宫产史合并前置胎盘4例。
本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。
1.2临床表现10例因产前出血，B超诊断为前置胎盘；8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中3例由乡卫生院转入我院；其余5例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。
宫角植入4例；子宫下段植入14例，其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入5例。
胎盘植入面积最小2cm×2cm，最大8cm×5cm。
产后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml 以上2例；输血4例。
本组23例保守治疗前查β
HCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治疗，另14例采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
1.3诊断标准及适应证均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。
适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。
1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服药前后2h空腹），每12h1次，连用3d为1个疗程，3d后复查βHCG。
3例剖宫产病例因植入胎盘面积较小（2cm×2cm～3cm×4cm），在直视下胎盘植入部位注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；另外11例用MTX20mg加入生理盐水4ml肌注，每天1次，连用5d，第6天复查βHCG，了解其下降情况。
23例均在治疗10d后复查B超，若宫内仍有较多胎盘残留则在宫腔镜下行钳夹术。
治疗过程中预防感染及对症治疗，在βHCG＜100IU/L，阴道少许流血时出院。
出院后每周复查βHCG，直至βHCG＜3IU/L。
嘱患者观察阴道流血情况，如阴道流血超过经量随诊。
2结果
9例米非司酮治疗6d后βHCG明显下降，最高者306IU/L，最低79IU/L；14～25dβHCG转阴（＜3IU/L），15～30d阴道流血止。
14例MTX治疗5d后βHCG最高1102IU/L，最低400IU/L；18～32d βHCG转阴，15～35d阴道流血止。
两组治疗后复查肝肾功能均正
常，用MTX者3例有明显胃肠道反应，1例有皮疹及少量脱发，1例出现口腔炎，1例有轻度骨髓抑制，均在停药后经对症治疗逐渐恢复。
3讨论
胎盘植入常见原因包括有多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染以及多产史，本组病例中均有多次妊娠流产或分娩史，最多妊娠次数达6次，均行流产术。
诊断标准：胎儿娩出后胎盘不能如期剥离，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限［2］。
行B超检查或剖宫产术中发现胎盘植入,以术后病理诊断为标准。
胎儿娩出10min内发生出血为胎盘部分植入，完全性胎盘植入往往无阴道流血［3］。
B超可明确胎盘位置及植入性胎盘，彩色多普勒尤其有助于诊断。
以往子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法之一。
近年来随着胎盘植入发病率升高，越来越多的学者开始探索保留子宫，保留女性生育功能的保守治疗方法。
药物保守治疗胎盘植入主要针对绒毛侵蚀和滋养细胞的浸润［4］。
甲氨蝶呤为抗叶酸代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收［5］。
米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱［6］。
MTX用药方案较多，笔者采取小剂量即20mg，每天肌注1次，直至HCG正常为止。
胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关，产前很难诊断，且病情比较凶险严重威胁产妇生命安全。
故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素：
①搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征，是预防前置胎盘及胎盘植入的关键。
②对有高危因素的孕妇尤其有剖宫产史合并前置胎盘应仔细行B超检查，必要时行彩色多普勒超声检查，有条件的医院可做核磁共振检查，以及时发现胎盘植入。
对有可能出现胎盘植入孕妇，产前要有充分思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩，同时需有经验的产科医生在场指导，避免出现严重的产科并发症。
综上所述，胎盘植入患者采用上述方法治疗可保留生育能力，效果可靠，方法可行。
但在治疗中应密切监护，应在有条件的医院，由有经验的产科医生实施。
【参考文献】
［1］肖萍，周莲娥.植入性胎盘13例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（10）635636.
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［3］孔北华.妇产科学［M］.北京：高等教育出版社，2005：220.
［4］阎安民，钱德英，张旭云.早期妊娠胎盘绒毛植入——附1例报道论文文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，34（10）：606.
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