胎盘植入37例临床分析
胎盘植入30例临床分析
胎盘植入30例临床分析摘要】目的：探讨植入性胎盘患者的处理方法。
方法：回顾性分析本院2007－2012年治疗的30例胎盘植入病例，其中25例为剖宫产，1例因完全性植入胎盘行子宫切除术，余均行胎盘植入处局部挖除缝合，其中8例因胎盘植入面近1/2加用MTX局部多点注射，5例经阴道分娩，一例完全性植入胎盘行子宫切除术（该患者系外院足月产后胎盘滞留，徒产剥离且试行钳夹失败，阴道出血多，转入我院）余4例人工剥离胎盘，对残留部分在超声引导下局部多点注射MTX。
结果：患者未出现难以控制的产后方血，无生命危险，新生儿均存活。
结论：保守治疗对胎盘植入是可行的，但完全性胎盘植入且植入程度深达肌层或浆膜层伴活动性出血应果断行子宫切除术。
【关键词】植入性胎盘剖宫产术产后出血新生儿【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0143-02胎盘植入是产科严重并发症，产妇可出现大量失血，须行围产期子宫切除，文献报到胎盘植入的总体切除率为58%，因此，如处理不当，即可对产妇的身体造成严重威胁。
胎盘植入的三大因素为多次人工流产，剖宫产，前置胎盘。
近年随剖宫产率持续上升，胎盘植入的发生率也随之增加。
2007年1月－2012年11月我院诊治30例胎盘植入患者，本文对其进行回顾分析，旨在探讨其诊断及治疗方法。
1.资料与方法1.1一般资料：本组植入性胎盘30例，其中28例为部分性，2例为完全性植入胎盘，年龄20－42岁，平均28岁，发现胎盘植入时孕周＜37周5例，37周－40周12例，＞40周13例，初产妇18例，经产妇12例，其中有人工流产、剖宫产、引产中者25例，合并前置胎盘13例，疤痕子宫10例。
1.2诊断依据：除产时切除子宫及胎盘完全保留在宫腔的病例外，其余均为产时或剖宫产时徒手剥离胎盘，发现胎盘与子宫壁之间没有界限，徒手剥离失败，且结合病史，产后1－3天彩色多普勒超声发现宫腔内不均质回声与局部肌层界限消失，部分肌层回声消失者，诊断为胎盘植入。
胎盘植入38例临床分析
临床资料进行回顾性分析。 现报道如下。 每次 ５ ， ３～ ７ｄ 同时静脉滴注 （ ５例为凶险型前置胎盘 ） ０ｍｇ 共 ， 此 。故前置
１ 临 床 资 料
催产素针、抗生素预防感染治疗 ，监测 胎盘合并剖宫产史患者应高度警惕胎盘
血 １ 绒毛 膜 促 性 腺 激 素 ， 查 Ｂ超 。４ 植 入 的 发 生 。 ３ 人 复 ３
血清 肌酸 激 酶 （ Ｋ 检 测 、 Ｃ ） 孕妇 血 清 甲胎
例 轻度窒息 １ 例。 孕期一般无特殊表现 ， 儿重度窒息 １ ，
行 Ｓ ＡＥ术仅 １ ， Ｕ 例 此例为瘢 痕子 蛋 白 （ Ｆ ）检测和孕妇血清游离胎儿 ＡＰ
ＮＡ检测等 其 中， 。 彩色多普勒超声检 血， 主要表现为第三产程 延长 。本研究 宫， 术前 Ｂ超提示中央型前置胎盘， 术中 Ｄ
回顾性分析 ３ ８例胎盘植入 患者的临床资料 。
保守治疗 ３ 例 ， ４ 子宫切除 ３ ， 例 行超选择性子宫动脉栓塞术 １ 。无孕产妇和围产儿死亡 ， 例 新生儿重度窒 早期诊断 、 重视个体化治疗方案 、 加强预防有助于改善胎盘植入母儿预后。
【 关键词】 胎盘 ， 前置 ； 胎盘植入 ； 治疗
・
１６ ・ １６
Ｍ ｏ ｅ Ｐ ａ ｔｃ ｌ ｅ ｉｉｅ Ｏｃｏ ｅ ０１ ， １２ ，Ｎｏ．０ ｄ ｍ ｒ ｃｉａ Ｍ ｄｃｎ ， ｔｂ ｒ２ １Ｖｏ ．３ １
胎 盘植入 ３ 例 临床分析 ８
李晓旦 ， 徐峰 【 摘要】 目的 探讨胎盘植入的诊断 、 处理方法及母儿结局。 方法
结果பைடு நூலகம்息１ ， 例 轻度窒息 １ 。结论 例
１ 一般 资料 ． １
２０年 ６ ０８ 月至 ２ １ 年 例 产 后 随 访 预 后 好 。 ００
天花粉治疗胎盘植入35例临床分析
天花粉治疗胎盘植入35例临床分析【摘要】目的：探讨天花粉针剂肌肉注射的方法治疗。
方法：对35例孕足月经阴道分娩、剖宫产手术后及中期妊娠引产确诊为胎盘植入的患者，采用天花粉肌肉注射的方法治疗，观察治疗后胎盘排出及血清绒毛膜促性腺激素β单位下降情况。
结果：行子宫次全切2例，成功33例.胎盘排出时间为21.9±9.5d；血清血清绒毛膜促性腺激素β单位恢复正常时间16.1±7.5d。
结论：天花粉肌肉注射治疗是胎盘植入保守治疗的有效方法。
【关键词】胎盘植入；天花粉【中图分类号】r714.46【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0334-02胎盘植入是产科严重的并发症之一，可造成产妇产后大出血、感染、甚至危及产妇生命。
近年，随着人工流产次数的增多，剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率呈上升趋势。
对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者，传统的保守手术治疗有残余灶刮匙骚刮、局部病灶的楔形切除、宫腔填塞纱条等方法，以上方法虽保留了子宫，但易发生再次出血、子宫穿孔、感染等风险，对于胎盘植入汹涌出血已控制，对有生育要求保留子宫的患者可尝试采用天花粉保守治疗的方法。
我院对35例确诊为胎盘植入的患者在保留子宫的同时采用天花粉肌肉注射的治疗方法，取得了较好的疗效。
现报道如下：1 治疗与方法1.1 临床资料2009年1月至2012年8月我院产科确诊为胎盘植入的患者35例，年龄22-45岁，中期妊娠引产3例，顺产8例，剖宫产24例，其中完全性胎盘植入8例，其中3例为阴道分娩胎盘整个留于宫腔；部分性胎盘植入27例；其中10例为疤痕子宫，既往有2次以上人流史20例。
其中12例患者至少有3次妊娠史。
1.2 方法先取结晶天花粉蛋白注射液（上海金山制药有限公司生产）做皮试，用药前确认无过敏史，1支皮试液（0.05mg/ml）用1ml注射器抽取0.1ml（余液留做试探给药），用注射用水稀释到1ml，弃去0.9ml，再用注射用水稀释到1ml，然后取0.05ml在左前臂屈侧下1/3做皮丘。
胎盘植入31例临床分析
胎盘植入是临床少见且严重的产科并发症之一，文献报道其发病率约为1/540-1/9300[1]。植入性胎盘的危险因素为前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产史、孕妇年龄>35岁、子宫发育不良[2，5]，本组资料显示31例患者均有流产史。多次人工流产、多次分娩、多次剖宫产会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，或并发子宫内膜感染，导致子宫内膜血供减少，子宫肌层纤维结缔组织增生，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，为了胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘；胎盘向子宫纵深发展，侵入子宫肌层，导致植入性胎盘的发生。植入率随人工流产、剖宫产次数增加而增加[6]。
胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关，产前很难诊断，且病情比较凶险，严重威胁产妇生命安全，故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素。（1）搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，少生优生，适龄生育，避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征；（2）对有高危因素的孕妇尤其有剖腹产史合并前置胎盘应仔细行B超检查，必要时行彩色多普超声检查，有条件的医院可做核磁共振检查，以及时发现胎盘植入。亦可监测孕妇血中AFP，因胎盘植入孕妇血中AFP显著增高，达正常孕妇2～5倍，该方法简便、易行，用于筛选［7］；（3）提高产科技术水平,避免医源性性子宫内膜损伤，预防生殖道感染；（4）避免粗暴子宫腔内操作，积极治疗妊娠合并症。对有可能出现胎盘植入的孕妇，产前要有充分思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩，同时需要有经验的产科医生在场指导，避免出现严重的产科并发症。
胎盘植入31例临床分析
摘要】胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是产科严重且少见的妊娠期并发症。由于产前缺乏典型的临床表现和体征及实验室检测，通常很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血，严重威胁产妇的生命。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数的增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。本文对我院自1993年1月～2011年12月收治的31例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨胎盘植入的高危因素、早期诊断的可能性及有效的治疗并提出相应的预防措施。
胎盘植入保守治疗23例临床分析参考模板
胎盘植入保守治疗23例临床分析【关键词】胎盘植入；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮胎盘植入是较少见的产科严重并发症之一，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重威胁产妇的生命［1］。
近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。
本文对我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料患者年龄23～34岁，平均年龄28岁;其中初产妇13例，经产妇10例;经产妇有剖宫产史8例。
23例中有前置胎盘7例，剖宫产史合并前置胎盘4例。
本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。
1.2临床表现10例因产前出血，B超诊断为前置胎盘；8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中3例由乡卫生院转入我院；其余5例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。
宫角植入4例；子宫下段植入14例，其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入5例。
胎盘植入面积最小2cm×2cm，最大8cm×5cm。
产后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml 以上2例；输血4例。
本组23例保守治疗前查βHCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治疗，另14例采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
1.3诊断标准及适应证均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。
适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。
1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服药前后2h空腹），每12h1次，连用3d为1个疗程，3d后复查βHCG。
产妇胎盘植入50例病因分析及护理体会
产妇胎盘植入50例病因分析及护理体会发表时间：2016-10-17T11:54:43.707Z 来源：《心理医生》2016年17期作者：施晓云[导读] 胎盘植入是一种妊娠期严重的并发症之一，为胎盘绒毛层穿入子宫壁肌层，导致胎盘与子宫壁无自然分界面。
（河北省邯郸市永年县第一医院妇产科河北邯郸 057150）【摘要】目的：总结和探讨胎盘植入的病因、处理方法及护理措施。
方法：回顾性分析2012年1月～2016年1月我院收治的50例胎盘植入患者的临床资料，对全部患者在基础护理的基础上，结合心理护理、阴道出血的观察及护理、用药护理、饮食护理等。
结果：4例子宫次全切除，占8%；40例药物治疗，占80%；6例行介入治疗，占12%，无产妇死亡。
结论：对胎盘植入者必须细心观察出血及生命体征，及时给予输血、输液和用药，加强基础护理，以促进患者恢复健康，预后良好。
【关键词】胎盘植入；病因；护理；健康教育【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0144-02胎盘植入是一种妊娠期严重的并发症之一，为胎盘绒毛层穿入子宫壁肌层，导致胎盘与子宫壁无自然分界面。
胎盘植入在妊娠早期无自觉症状，对胎儿发育亦无较大影响，但是在分娩时，因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留，容易发生致命性产后大出血，并引发失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、继发性贫血等[1]，不仅影响终身生育，严重者还可危及生命。
近年来随着人工流产、药物流产、中晚孕引产、剖宫产及子宫肌瘤剔除等子宫手术的增多，胎盘植入的发生率呈明显上升的趋势，应引起高度重视[2]。
现对本院近4年来收治的50例胎盘植入病例分析及护理体会总结如下。
1.临床资料1.1 一般资料选取2012年1月～2016年1月我院收治的中晚期妊娠胎盘植入患者50例，年龄22～36岁，平均(28.4±8.5)岁。
其中初产妇14例，经产妇36例。
孕周：29～36周10例，≥37周40例。
胎盘植入36例治疗分析
（收稿 日期 ：２００８ Ｄ７．１２）
９８
２０例完全性胎盘植入患者 ，在胎儿 娩 出后 ，脐带 近胎盘 ４—５ ｃｍ处用 １０号 丝线双 重缝 扎并 剪断 ，将脐 带 留于 宫腔 内 ，同时 应 用抗 生 素 防 治 感染 。于 产 后 当 日将 甲氨 蝶 呤 （Ｍ Ⅸ ）５Ｏ ｍｇ／ｍ 加入 Ｎｓ １０ ｍｌ中，分别 于两臀 深部 肌注 ，并 口服生化汤 、１剂／ｄ，及米非 司酮 ２５ ｍｇ、２次／ｄ，共 ７ ｄ。７ ｄ 后 Ｂ超 检查 ，８例胎盘 局部无血 流者 即行胎盘钳 刮术 ；１２例 胎 盘局部有血流者行 胎 盘局部 化疗 ，将 ＭＴｘ １５ ｍｇ加入 注 射用水 １５ ＩＩｌｌ中 ，在 Ｂ超 引导 下经 腹穿 刺直 接 注射 于胎 盘
１６例部 分性胎盘植 入患者 中，行 剖宫产 者 ８例 ，术 中用 Ｂｌｙｗｃｈ外科缝合术 ，根据 胎盘植 入 的部 位 ，８形缝 扎胎 盘植 入 出血处 。若植入 部为宫底 、宫体前 后壁 ，可 自子宫 浆膜层 进针穿透子宫前后 壁及 内膜 ，自浆 膜层 出针 ；若 位于 子宫下 段 ，可 自宫腔进针穿透肌层及浆膜层缝合 ，必要 时下 推膀胱。 阴道分娩者 ８例 ，立 即开腹 ，采用 上述 缝合 方法 缝 扎止 血。 １２例加官腔 内纱 布填塞 ，其 中 ３例切 除出血 较 明显 的部分 子宫肌壁 ，行 子宫成形术后再行纱布填 塞。５例行子 宫动脉 上行支结扎及髂 内动脉结扎术 。
讨论 ：胎盘植入 的治疗 ，多选择行 子宫切除术 ，但 这一手 术很难被患者及家属所接受。笔者 体会 ，年轻患者可采用 保 留子宫的治疗方 法 。① 明确 胎盘 植入 的类 型 ，视植 入 的面 积 、出血量 、患者 的一般情 况决定治疗 方式 。② 对部分性 胎 盘植入者不要强行 剥离胎 盘。一旦确 诊 ，应急症剖腹 探查 。 预防出血性休 克。③对经 缝扎 、填塞及结扎双侧 子宫 动静 脉 或髂内动脉无效者可行 子宫出血处肌壁切除及子宫成形术 ， 如仍元效应果断行子宫次全切除术 ，以抢救生命。④产后服 用米非 司酮及生化 汤 ，以使 可能残 留的胎盘组 织 自行 坏死 、 脱 落排 出。完全性 胎 盘植入 者局 部注 射 ＭＴｘ、口服 米非 司 酮和生化汤及 抗 感染 治疗 ，Ｂ超检 查胎 盘无 血流 时行 钳 刮 术 。ＭＴｘ可促进 胎盘 组织 坏死。 中药生 化汤具 有抗炎 、缩 宫 、活血化瘀 作用 ，且无不 良反应。
胎盘植入37例临床分析
胎盘植入37例临床分析目的：寻求一种既安全、有效又能保全育龄妇女生育功能的保守治疗胎盘植入方法。
方法：通过37例临床病例分析，采取甲氨蝶呤+米非司酮合用治疗，对宫角的完全植入行二次剖宫取胎盘方法，保全子宫。
结果：37例胎盘植入，35例保守成功，2例穿透性胎盘植入行子宫次全切除术。
结论：在产妇生命体征平稳前提下采用甲氨蝶呤+米非司酮合用治疗，甚至二次剖宫取胎盘方法，治疗胎盘植入，保留子宫成为现实。
标签：胎盘植入；甲氨蝶呤；米非司酮；保守治疗胎盘植入是一种少见的产科并发症，但其常引起严重的产后出血，往往需切除子宫以保全孕妇生命，但近几年随着医疗技术的发展及患者对生活质量要求的的提高，植入性胎盘的保守治疗探索发展之中，并取得较好的临床效果。
回顾性分析笔者所在医院收治的37例胎盘植入患者的临床资料，旨在探讨胎盘植入的临床特点，保守治疗的处理策略，以提高生育年龄妇女的生存质量。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2011年2月-2012年7月在湖南省株洲市妇幼保健院产科住院分娩共3734例，其中37例诊断胎盘植入，胎盘植入发生率为0.99%。
其中35例采用保守治疗方法保留了产妇的生育功能，另2例因术中发现为穿透型完全胎盘植入，采取子宫体部剖宫产术，后直接行子宫次切术，保守治疗成功率为94.59%。
本组37例患者年龄<35岁28例，≥35岁9例；孕次介于1～6次，平均3.5次；产次介于0～2次；既往有剖宫产史7例；合并前置胎盘12例；并发产后出血16例；37例中足月妊娠阴道分娩5例，剖宫产29例，中期妊娠引产3例。
1.2 胎盘植入的诊断与分类胎盘植入的诊断主要依靠临床检查和术中发现。
目前主要辅助检查方法包括甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、核磁共振成像（MRI）等[1-2]。
虽然AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查无创但缺乏特异性。
文献[2]报道，MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或胎盘附着在子宫后壁时较超声更具有意义。
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米非 司酮 合用治疗 ，对宫角 的完全植入行 二次剖宫取胎盘方法 ，保全子 宫。结果 ： ３ ７ 例胎 盘植入 ，３ ５ 例保 守成功 ，２ 例穿透性胎盘植入行子宫次全 切 除术。结论 ： 在 产妇 生命体征平稳前 提下采用 甲氨蝶呤 ＋米非司酮合 用治疗 ，甚至二次剖宫取胎盘方法 ，治疗胎盘植入 ，保 留子宫成为现实 。 【 关键词 】 胎盘植入 ； 甲氨蝶呤 ； 米非 司酮 ； 保 守治疗
临床 与实践 Ｌ ｉ ｎ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ ｙ ｕ ｓ ｈ ｉ ｊ ｉ ａ ｎ 《 中 外 医 学 研 究 》 第ｌ ２ 卷第 ７ 期（ 总 第２ ３ １ 期） ２ ０ １ ４ 年３ 月
胎 盘植 入 ３ ７ 例 临床 分 析
王希① 黎芝① 易辉 兰①
【 摘要 】 目的：寻求 一种 既安全 、有效 又能保 全育龄妇女生育功能的保守治疗胎盘植入方法 。方法 ：通过 ３ ７ 例临床病例分析 ，采取 甲氨蝶呤 ＋
ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ ｗｏ ｍｅ ｎ ｏ ｆ ｃ ｈｉ ｌ ｄ ｂ ｅ ａ ｒ ｉ ｎ ｇ ａ ｇ ｅ ． Ｍｅ ｔ ｈｏ ｄ： Ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ３ ７ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ｔ ａ， ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ＭＴＸ ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｍｉ ｆ ｅ ｐ ｒ ｉ ｓ ｔ ｏ ｎ ｅ， ａ ｎ ｄ ｕ ｓ ｅ ｄ ｒ ｅ － ｃ ａ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｒ ｅ ｍｏ ｖ ｅ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ｏｒ ｆ ｔ ｈｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｅ ｔ ｅ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ｉ ｍｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｃ ｏ ｒ ｎ ｕ ａ ｕ ｔ ｅ ｒ ｉ ，ｔ ｏ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｕ ｔ ｒ ｅ ｕ ｓ ． Ｒｅ ｓ ｕｌ ｔ ：Ａｍｏ ｎ ｇ ｔ ｈ ｏ ｓ ｅ ３ ７ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ，３ ５ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ
中图分类号 Ｒ ７ １ ４ ． ４ ６ 文献标识 码 Ａ 文章编号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ４ ） ７ — ０ ０ １ ２ － ０ ３
Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ３ ７ Ｃａ ｓ ｅ ｓ ｔ ｈ Ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ Ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ｔ ａ ／ ＷＡＮＧ Ｘｉ ，ＬＩ Ｚ ｈ ｉ ，ＹＩ Ｈｕ ｉ － ｌ ａ ｎ Ｊ ／ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ Ｆ ｏ ｒ ｅ ｉ ｇ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ Ｒ ｓｅ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ，２ ０ １ ４，ｌ ２ （ ７ ） ： １ ２ －
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