上海1115大火案例分析
上海静安区11·15特大火灾事故警示
预防措施
8 第八篇
高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 政府主管部门加强监督管理的职能 监理单位切实落实履行监理职责
增强人们的警戒意识，自我逃 生方法。
规范施工许可证的发放流程，加强 监督和对违规行为的处罚。
对工程单位提出审查建议，严格施 工阶段的日常管理。
施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
事故处罚
6 第六篇
根据国务院批复的意见，依照有关规定，
对54名事故责任人作出严肃处理，其中26
名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分。
同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务 院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
上海亮迪化工科技有限公司出借资质
给个体人员张利分包外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合 伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程 后，又进行了内部分工。
基本情况
2 第二篇
2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、 71 人受伤，建筑物过火面积 12000平方米。
12
13
14 15
事故处罚
6 第六篇
16
法院依法分别对26名被告人作出一审判决。
监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑 2年
17
杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年
18
19
20
张利犯行贿罪被判有期徒刑2年
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
上海“11.15”特大火灾事故案例分析
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
有期徒刑13年6个 月
上海金山区添益建材经营部负责人
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理 上海佳艺建筑装饰工程公司原副经 理 上海佳艺建筑装饰工程公司原项目 经理
受贿罪
重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
有期徒刑11年
有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
上海1115特大火灾
上海1115特大火灾概要上海1115特大火灾是指发生在2011年11月15日的一起严重火灾事故。
这起火灾发生在上海市黄浦区一个大型商业综合体内，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本文将详细描述这场火灾发生的背景、火灾原因、应急处理和事后救援工作。
一、火灾背景上海市黄浦区是中国最繁华的商业中心之一，吸引了大量的人流和商业活动。
而发生火灾的商业综合体位于该区的核心区域，是一座集购物、餐饮、娱乐为一体的大型建筑物。
当天正值周末，商场内正处于高峰期，人员聚集密集。
二、火灾原因据初步调查，这起火灾是由电气设备故障引起的。
商业综合体内的电线和电器设备使用已经超过了设计寿命，且没有正常的维护保养计划。
另外，消防设施也存在缺陷，如灭火器过期失效、灭火系统未进行定期检查等。
三、应急处理火灾发生后，商业综合体的消防报警系统立即启动，自动向消防部门报警。
同时，商场内的摄像头监测到火源，向管理人员发送紧急通知。
商场内的人员被安全疏散，紧急出口和疏散通道得到了有效利用。
消防部门接到报警后，迅速派出火灾扑救人员和救援队伍。
消防队员利用消防水枪和灭火器对火源进行扑灭，并对周边区域进行安全隔离，以防止火势蔓延。
同时，救援队伍进入建筑物内进行搜救，确保没有人员被困。
四、事后救援工作火灾扑灭后，事后救援工作立即展开。
首先，对建筑物进行全面检查，排除潜在的火灾隐患，修复电气设备和消防设施等。
其次，进行严格的事故调查，确定火灾起因，并追究责任。
商业综合体的管理方承担了重要责任，因为他们没有按照规定进行设备维护和检查。
此外，同时对消防设施的运行和维护进行全面检查和改进。
加强消防安全教育，提高员工和顾客的火灾防范意识。
确保类似的火灾再次发生的可能性降到最低。
五、教训与启示上海1115特大火灾教训了我们火灾应急处理和防范的重要性。
电气设备和消防设施的维修和保养是非常关键的。
在商业综合体等人员密集场所，应加强消防演练和培训，提高人员的应急逃生能力。
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (3)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
建筑火灾案例
建筑火灾案例案例一：《上海“11·15”特别重大火灾事故：沉痛的教训》前言建筑啊，那本应是我们遮风挡雨、安身立命的港湾。
就像鸟儿的巢，精心搭建起来容纳温馨与希望。
可是，一旦火灾这个恶魔闯入，那美好的一切可能瞬间化为乌有。
今天咱们就来讲讲上海“11·15”特别重大火灾事故，这可是给我们敲响了一记超级响亮的警钟啊。
案例素材来源这个案例的素材来源于当时的新闻报道、官方调查结果以及众多亲历者和目击者的讲述。
那时候，各大媒体纷纷聚焦这一事件，详尽地报道了整个事件的发生过程、救援情况以及后续的处理等。
那是2010年11月15日的上海，一座高层住宅大楼，本应是平平常常的一天。
这大楼就像一个巨人站在那儿，里面住着好多户人家，就像一个个小蜂巢里的蜜蜂，忙忙碌碌地过着自己的小日子。
那天下午，大楼外立面正在进行节能改造工程施工。
谁能想到，一场灾难就这么悄悄降临了呢？施工过程中，火花四溅，就像调皮的小鬼在四处捣乱。
这些火花一下子就点燃了大楼周围的尼龙网等易燃物。
火这个恶魔啊，一旦抓住机会，就像饥饿的野兽看到猎物一样，疯狂地蔓延开来。
火势迅速从大楼的底层向上攀爬，那速度快得就像一阵龙卷风席卷而来。
浓烟滚滚，把整个大楼都包裹了起来，就像给大楼穿上了一件黑色的丧服。
大楼里的居民们一开始可能还没意识到危险的严重性，等反应过来的时候，大火已经烧到家门口了。
很多居民被困在楼里，那情景就像被困在笼子里的小动物，惊恐万分。
有人试图冲下楼，可是浓烟熏得人睁不开眼，就像走进了一个黑暗的迷宫，找不到出口。
还有人躲在屋子里，盼着救援快点到来，那种感觉就像在黑暗的大海上等待着一艘救命的船。
消防员们很快就赶到了现场，他们就像超级英雄一样，不顾危险地冲向大火。
可是这火实在是太凶猛了，就像一个顽固的敌人，怎么也不肯轻易被打败。
消防云梯车不断地升高，试图接近高层的被困居民，就像伸出的援手想要把他们从危险中拉出来。
但是，这场大火造成了极其惨重的后果。
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
案例分析
上海11.15 火灾
11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因
1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”
13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
3、易燃材料大面积集中
着火点位于楼北面墙东侧，火情向上呈扇形扩散，并向西蔓延至南面墙。
同时，滴落的燃烧物引发北面墙西侧低层脚手架燃烧，并向上形成二次扇形扩散。
尼龙网、竹跳板、聚氨酯泡沫等易燃材料集中燃烧；火借风势，迅速蔓延，在大楼四周形成火圈。
上海市消防局局长称，“消防人员到现场以后，失火楼整个已经形成了立体性的全面的燃烧…大楼使用的外保温材料主要是聚苯乙烯和聚氨酯泡沫材料..。
”
公安部四川消防科学研究所副所长卢国建介绍，用于建筑保温的材料，本身应该具有一定阻燃性，“用小火源点不着，明火烧起来后很快熄灭，起码是B2级。
”但他也强调，这类材料的阻燃处理技术要求很高，出现前述情况，可能是产品阻燃处理不均匀造成的。
在失火大楼实施的节能改造工程，使用了可能并不合格的外保温材料。
而聚氨酯泡沫燃烧产生的有毒气体，则可能加重了大火带来的伤痛。
外墙保温材料的选择和质量管控摆在了工程设计和管理者的面前,今后,必须杜绝易燃物作外墙保温材料。
4、多层分包，管理链加长，特种作业安全监管不到位
曾数次被吊销执照和通报点名的承包商佳艺装饰揽下该工程，再次分包给数家建筑和装饰公司，而树状分包结构的底端聚集着数十家规模不等的小施工队。
多层分包的结果,导致施工消防设施投入不到位。
5、电焊工作业正确做法
a、电焊工作业前必须在总承包项目部办理现场动火审批手续，明确动火时间、部位、作业人数(焊工是否持证上岗)。
b、现场动火审批手续经批准后,才能作业。
作业时间段专职安全员必须到位检查。
c、电焊工作业时必须带三种东西：灭火器,装有水的水桶及接渣斗(接住火种下坠的铁制容器)。
6、在居民居住区进行大面积的外墙施工，法规缺失、安全技术保障不力
在密集的住宅区且楼内有居民居住的情况下，大面积的外墙施工，在现实条件下如何保障施工安全和居民的居住安全，安全技术如何保障和相关法规方面亟待规范。
二、教训与难题
1、密集的住宅区的大面积的外墙施工，亟待法律规范。
必须禁止易燃物作外墙保温材料。
2、现代城市高楼林立，建筑自防火和高层建筑消防凸显重要。
三、消防安全，警钟长鸣
世博盛景城市让生活更美好
警钟长鸣城市更需建筑安全
上海市政府已将11月15日定为城市安全日
相关资料来自新华网招商建设赵锐。