2017ESMO胃癌进展v3
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)摘要新辅助治疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐。
部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助治疗后，可以达到病理完全缓解，从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益仍存争议；获得病理完全缓解的患者是否等同于治愈、后续是否需要辅助治疗，这些均尚未明确。
因此，如何预测新辅助治疗后能够达到病理完全缓解的患者以及甄别出真正治愈的患者是未来探索的方向。
局部进展期胃癌患者尽管接受了根治性手术和充分的淋巴结清扫，但其预后仍不尽如人意。
越来越多的研究证据表明，新辅助化疗可以降低肿瘤分期、提高R0切除率、降低复发和转移风险，从而改善患者生存[l-2]o因此，虽然在适应人群上有所差别，但新辅助化疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐；甚至有部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助化疗后，可以达到病理完全缓解(pathological complete response,pCR),从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益，以及获得PCR的患者后续是否可以豁免辅助治疗，仍然存在争议。
本文从近年来国内外开展的新辅助治疗的临床研究结果及相关研究进展着手，探讨局部进展期胃癌新辅助治疗后获得PCR 的影响因素、预后价值及综合治疗策略，以期为新辅助治疗后获得PCR患者的临床诊疗提供参考。
一、胃癌新辅助治疗后PCR的现状及影响因素PCR是指在接受新辅助治疗后的胃癌切除标本中,大体观察未见明显肿瘤残留，且在原发肿瘤区域广泛取材，镜下未见肿瘤细胞残留。
对于pCR 的评判标准，有研究认为，原发灶完全缓解即可判断为pCR[3-4];也有研究认为，原发灶和淋巴结均完全缓解才能判断为pCR[5-6]o既往研究结果表明，由于治疗人群不同、治疗模式不同、治疗方案和周期不同，pCR 率差异较大（2.2%~26.8%）[7-14]o一项收集2004—2016年美国国家癌症数据库（National Cancer Database,NCDB）资料的回顾性研究发现，接受新辅助治疗后接受手术的胃癌患者PCR率只有2.2%[7]O 在FLOT4-AIO研究中，采用FLOT方案（氟尿嚅嚏+亚叶酸钙+奥沙利钳+多西他赛）的pCR率为16%,采用ECF（表柔比星+顺钳+氟尿嚅嚏）/ECX（表柔比星+顺钳+卡培他滨）方案的pCR率为6%[8]O在NeoFLOT 研究中，采用PLOT新辅助化疗方案治疗进展期胃癌的pCR率为20%[9]o 在AIO研究中，采用DCX方案（多西他赛+顺钳+卡培他滨）新辅助化疗方案的pCR率为13.7%[10]。
胃癌腹膜转移的影像诊断和研究进展(2024)
胃癌腹膜转移的影像诊断和研究进展(2024)摘要目前，胃癌是我国最常见和最致命的肿瘤之一，腹膜转移是进展期胃癌患者常见转移或复发方式，预后极差。
近年来影像技术不断进步，CT、US、MRI、PET-CT等影像学检查均用千评估腹膜转移，但对腹膜转移的准确检测，特别是对隐匿性腹膜转移的诊断仍具有挑战性。
随着精准医学概念的提出，影像组学和人工智能技术进入了高速发展阶段，并在早期预测胃癌腹膜转移方面具有较大潜能，为胃癌腹膜转移患者的诊治提供了新的手段。
胃癌是全球最常见和致命的恶性肿瘤之一。
根据G LOBOCAN2020的数据，胃癌是世界第5常见的癌症，其死亡率位居第4(1]；在我国，胃癌的发病率和死亡率均排在所有恶性肿瘤的第3位[2]。
在进展期胃癌中，腹膜转移是常见的转移和复发方式，文献[3]报道显示胃癌患者首次检查时腹膜转移发生率为14%。
伴发腹膜转移的患者预后极差，中位生存时间仅为8~ 13个月[4]，约占胃癌相关死亡的60%[5]。
因此，腹膜转移的早期诊断对患者治疗方案选择及预后至关重要。
目前，腹腔镜检查是术前诊断进展期胃癌患者腹膜转移的可靠手段[6]，欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南[7]也建议进展期胃癌患者需要进行腹腔镜检查，以明确是否发生腹膜转移，从而指导临床决策。
然而，也有研究指出，近80％进行腹腔镜检查的患者最终结果为阴性[8]，其成本效益及运用千胃癌患者的适用范围仍具有争议[9]。
随着影像技术的发展，计算机断层扫描(computed tomography, CT入超声(ultrasound,US入磁共振成像（m agnetic resonance imaging, MRI入正电子发射断层扫描／X射线计算机断层扫描(positron emission tomography/X-ray computed tomography, PET-CT)等无创检查逐渐用千临床评估腹膜转移，但传统影像方法在检测腹膜转移尤其是隐匿性腹膜转移(occult peritoneal metastasis,OPM) 方面仍面临挑战。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
NCCN食管癌中文版指南2018.v2
·检查：修改第七条“无 M1 不可切除疾病证据时，超声内镜”
3 of 4 T2-4，N0-N+，T4b；二联治疗；
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，推荐影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）每 6 月进行一次，持续 2 年。内镜每 3-6 月 1 次， 共 2 年；后每 6 月 1 次，共 1 年。之后依据临床提示适时进行。癌胚抗原和其他肿瘤标志物价值不明确。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
食管和食管胃结合部癌
2018 V2——2018.5.22
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2018.v2 版较 2018.v1 版更新要点 一、ESOPH-F 1. 对于所有的推荐治疗方案采用新的 NCCN 优先级分类方案 2.用药方案和用药剂量更新以反应上述改动 二、ESOPH-J 生存者随访指南 新增了一个章节，包括疾病远期后遗症的治疗和管理，讨论了包括健康行为，癌症筛查，随访计划和协调的内容。 三、MS-1 更新反应算法改动。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2. 姑息管理 “局部复发无预先放化疗行食管切除术”后修改：“同步放化疗（氟尿嘧啶和紫杉类为基础）首选”。
六、ESOPH-B 病理评估和生物标记检测原则 1. 标题修改：“病理评估和生物标记 HER2 检测原则 2.本章节广泛修改并新增了包括 MSI（微卫星不稳定性）或 MMR（错配修复）检测以及 PD-L1 检测的内容。 七、ESOPH-F 系统治疗原则
病理分期（pTNM）
新辅助治疗后分期（ypTNM）
202X年早期胃癌诊治共识意见
其他因素
遗传遗(yí传ch因uá素n)因素
家族聚集倾向
遗传性胃癌
散发型胃癌
保护因素
地质、饮用水等环境因素 精神心理社会因素 人群对胃癌防治知识的认知度
第八页，共五十页。
水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜 素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏
技术
报警 症状 (bào jǐng)
4. 检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含 服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使 用静脉镇静或麻醉
第十五页，共五十页。
内镜检查(jiǎnchá)—检查过程
1. 患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲(qū qǔ)
2. 经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、 胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠 、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出
我国胃癌早期诊断(zhěnduàn)率低于日本和韩国，应当加强早期诊断(zhěnduàn)、治疗
第七页，共五十页。
人口学
年龄：>40岁
性别：男性
危险 因素 (wēixiǎn)
生活(shēnghuó)饮 食
高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习 惯、吸烟、饮酒
早早期期感胃胃染癌癌因诊诊素断断率率
H.pylori感染 I类致癌因子 根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，
每年内镜精查
内镜检查(jiǎnchá)—检查前准备
1. 检查前患者应禁食≥6h，禁水＞2h，有梗阻或者不全梗阻症状的 患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃
2. 检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不 要吞咽口水，避免不必要的恶心反应
2017胃癌分期
分期变化：N3a与N3b独立参与分期，部分亚组分期有升有降，第七版中 T1N3a/bM0统一为IIB期，而在第八版T1N3aM0仍为IIB期，而T1N3bM0为 IIIB期，这也反映出外科学与病理学技术不断进步，胃癌根治性手术检获的 淋巴结数量越来越多，更多数量转移淋巴结的细致分组逐渐成为精准预后 判断的需求。
变化二：新增新辅助治疗后病理分期 （ypTNM）
近年来认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益，所以越来越 多的患者接受术前（新辅助）治疗。第八版TNM分期增加ypTNM分期 系统填补了治疗后肿瘤退缩所导致的分期困难等一系列难题。
依据的分析数据源数量非常有限，仅为700例左右，因此，该分 期标准的实际适用性及临床价值仍亟待进一步验证。
•谢
谢大家 谢谢
胞学检测阳性以及非持续性延伸的大 网膜肿瘤。
第七版的单一分期系统改为综合分期系统
–ypTNM）
–
临床分期（cTNM）
–
胃食管结合部（EGJ）腺癌分型
变化一：病理分期（pTNM)的调整
第七版 AJCC 胃癌病理分期（pTNM)
第八版 AJCC 胃癌病理分期（pTNM)
AJCC/UICC胃癌TNM分期标准（第8版）
2016年美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC） TNM分期标准（第8版）
TX：原发肿瘤无法评价
T0：无原发肿瘤证据 Tis:原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘 膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤侵及浆膜下层结缔组织，未侵犯 脏层腹膜或邻近结构（其中：侵及大小网 膜且尚未穿透脏层腹膜视为T3。) T4a：肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 （包括：膈 肌，肾上腺、肾脏、横结肠、小肠、胰腺、 脾、肝、腹壁、腹膜后间隙。）
癌症病人康复专业指导助癌症病人康复无忧
胃癌术后辅助性化疗虽被广泛应用，但仍存争议，其主要弊端是如果切除完全，则应用辅助化疗不但无益，反而增加了患者的痛苦和经济负担。胃癌术后辅助化疗的第一个荟萃分析[18]发现辅助化疗并不延长患者生存期(OR 0.88，95%CI：0.78～1.08)。1999年Earle等[19]对13个非亚洲的临床试验进行荟萃分析，认为辅助化疗有微小作用(OR 0.88，95%CI：0.66～0.97)。进一步分析认为淋巴结阳性的患者更能?
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癌症病人康复专业指导助癌症病人源自复无忧胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差。手术完全切除仍是根治胃癌的最主要手段。但是胃癌术后复发率高达50%～70%，5年生存率只有20%～50%，故人们一直在寻求手术以外治疗胃癌的方法以改善胃癌患者的预后。自20世纪60年代以来，化疗开始应用于胃癌，此后化疗药物及方案“此起彼伏”，然而胃癌术后辅助化疗至今仍不能令人满意。新药和新治疗策略的出现使化疗在胃癌中的应用出现新的契机。 1 胃癌化疗的演进 1.1 胃癌化疗早期进展 胃癌化疗开始于20世纪60年代，5Fu的研究最彻底，但单药应用效果并不满意，总反应率最高达到21%[1]。70年代联合化疗开始出现，其中 FAM(氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素C)方案应用较为广泛。然而随机对照研究显示FAM、FA(5Fu、阿霉素)、单药5Fu治疗胃癌三者的反应率和生存期却无明显差别[2]。Wils等[3]发现FAMTX(氟脲嘧啶、阿霉素、环磷酰胺)的反应率和中位生存期均优于FAM。FAMTX在欧美曾一时作为化疗的标准方案。 80年代四氢叶酸钙可增强5Fu的细胞毒性作用得到了肯定，使反应率达到33%～44%，以生化调节理念为基础的化疗方案研究逐步开始。顺铂和鬼臼类药物的引用，使诸多联合化疗方案问世，如FUP(氟脲嘧啶、顺铂)、ELF(足叶乙甙、亚叶酸钙、氟脲嘧啶)等。
2017年第三版ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识(ABC3)
2017年第三版ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识(ABC3)
实名微信号：breastbreastMDT（内有海量最新乳腺病学专业资讯（近五千条），关注时需要提供您目前就职的省份城市名称、医院科室和姓名信息，只接受实名互粉，信息不全者，一律不回复！一律不回复！一律不回复！）
ER+/HER2-（luminal）晚期乳腺癌最重要的推荐之一是关于luminal型晚期乳腺癌的优选治疗，大多数患者应为内分泌治疗。
所有乳腺癌指南都认可这一推荐，然而真实世界研究发现，很多患者仍然将化疗作为一线治疗。
三阴性晚期乳腺癌三阴性乳腺癌仍然是晚期乳腺癌治疗中最未被满足的领域，尽管进行了广泛的研究，但目前除了化疗外仍无其他治疗方案对这类人群有效。
鉴于此原因，对于这一亚型患者，除了铂类药物用于BRCA突变患者外，指南没有给出更多特定的推荐。
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结果：分层因素校正分析
结果：PFS(RESECTED OR RO RESECTED)
PFS for patients who had tumoral resection
PFS for patients who achieved R0-resection
FLOT研究更新
敏感性分析 预后及FLOT疗效相关的亚组分析
• 免疫治疗
－Oral 617: ATTRACTION-02研究(Nivo)更新
－LBA 28: KEYNOTE-059研究(Pembro)更新 －Poster 671: ATTRACTION-04研究Part1 (Nivo+CT)
围手术期&晚期化疗篇
• LBA 27: FLOT研究更新 • Poster 643: S1+奥沙利铂 新辅助治疗 • Poster 672: 卡巴他赛
对比ECF/ECX组，FLOT组手术率和R0切除率更高
研究结果：ypTN分期
ypT分期
ypT-stage ≤TI T2 ECF/ECX (360) 53(15%) 44(12%) FLOT (356) 88 (25%) 44(12%) 0.001 P-value§ ypT-stage N0 N1 (360) 146 (41%) 44(12%)
随机，多中心，研究者发起，Ⅱ/Ⅲ期临床研究
首要研究终点：总生存OS（ITT人群） 次要研究终点：PFS（ITT人群）、R0切除率（ITT人群）、手术并发症（手术人群）、化疗相关毒性 分层： ECOG (0/1 vs 2)，原发灶部位(GEJ Ⅰ型 vs Ⅱ/Ⅲ型 VS 胃)，年龄(<60岁 vs. 60-69岁 vs ≥70岁)， 淋巴结(cN+ vs cN-)
29
靶向治疗篇
• Oral 616: JACOB研究 曲妥珠单抗+化疗±帕妥珠单抗
Oral 616
Pertuzumab (P) + trastuzumab (H) + chemotherapy (CT) for HER2-positive metastatic gastric or gastro-oesophageal junction cancer (mGC/GEJC): Final analysis of a Phase III study (JACOB)
Poster 643
结果
DCR, ORR and pCR rate were 89.4%, 67.8% and 23.6% respectively
26
研究设计
晚期或转移性食管胃结合部或胃腺癌
卡巴他赛 20 mg/m q3w 直至进展或不可耐受的不良反应 至多6个周期
年龄≥18岁
FLOT
2y
3y 5y
53%
46% 41%
2y
3y 5y
68%
57% 45%
FLOT研究更新
敏感性分析 预后及FLOT疗效相关的亚组分析
• 临床分期
• 年龄 • BARRETT 食管 • 弥散型 • 印戒细胞型
13
结果：OS（PP POPULATION）
PP Population: Eligible patients who received at least one cycles of chemotherapy, analyzed as treated
研究设计
• Ⅰ- Ⅲ型胃/胃食管 结合部腺癌 • 可切除 • cT2-4/cN-any/cM0 或cT-any/cN+/cM0
分
FLOT X4 – 手术 - FLOT X4 FLOT: docetaxel 50 mg/m2, oxaliplatin 85 mg/m2, leucovorin 200 mg/m2, and 5-FU 2600 mg/m2 as 24-hourinfusion, all d1,Q2W
• 临床分期
• 年龄 • BARRETT 食管 • 弥散型 • 印戒细胞型
17
20
21
总结
• 与ECF/ECX相比，FLOT方案增加有效手术率，延长PFS和OS
• FLOT方案不增加手术并发症和再手术率，不延长住院时间
• FLOT方案的疗效在各亚组和敏感性分析中一致
• FLOT方案在早期肿瘤、 Barrett和印戒细胞癌中有效
Started allocated post-op chemo
Completed allocated post-op chemo Completed post-chemo any
*ECF/ECX组69%患者接受ECX方案治疗
187 (52%)
133 (37%) 157 (44%)
研究结果：手术情况
4
研究背景
• 依据MAGIC研究，ECF成为食管胃腺癌标准治疗方案
• 治疗结果依然不令人满意，中位总生存仅25个月，五年中位
生存仅36%
• 此前的Ⅱ期研究证明了以多西他赛为基础的三药方案FLOT在
G/GEJ腺癌患者中耐受性良好，能提高pCR
1Cunningham 4Al-Batran
2006; 2Al-Batran 2008; 3Homann 2012; 2008; 5Lorenzen 2013;
2017 ESMO 胃癌研究进展
2017.10.18
SACN.OXA.17.09.6357b Exp. date: 2019.03
1
主要内容
• 围手术期&晚期化疗
－LBA 27: FLOT研究更新
－Poster 643: S1+奥沙利铂 新辅助治疗 －Poster 672: 卡巴他赛
• 靶向治疗
－Oral 616: JACOB研究 曲妥珠单抗+化疗±帕妥珠单抗
ypN分期
ECF/ECX FLOT (356) 174 (49%) 55(16%) P-value§ 0.029
T3 T4
NA
175(49%) 47(13%)
41 (11%)
165(46%) 37(10%)22 Nhomakorabea6.2%)
N2 N3
NA*
54(15%) 73 (20%)
43(12%)
47(13%) 57(16%)
• • 死亡风险降低16%，中位OS 延长3.3月 未达到统计学差异
33
亚组分析1
34
亚组分析2
35
次要终点：PFS
• • 进展或死亡风险降低27% 因分层测试无法推断统计学差异
36
安全性
• 各治疗组的安全性特征大致相当 ，除了腹泻（所有级别：
P+H+CT 61.6% vs PLA+H+CT）
JACOB研究设计
主要入选标准： HER2+ mGC/GEJC ICH3+或ICH2+和ISH阳性 ECOG PS O或1分
分层因素：地区（亚洲〈除日本〉，日本，北美/西欧/澳大利亚，南美/东欧
是否行胃切除术（是/否）
HER2 ICH3+ vs. ICH2+/ISH阳性
32
主要终点：OS
研究结果
PFS
mPFS 18 mons vs 30 mons HR 0.75(0.62-0.91) p=0.004
OS
mOS 35 mons vs 50 mons HR 0.77(0.63-0.94) p=0.012
PFS rate
ECF/ECX 43% 37% 31%
FLOT
OS rate
ECF/ECX 59% 48% 36%
23 (7%)
§采用卡方检验
*NA, not applicable and include patients who could not be staged due to no operation, non-resectional surgery, or tumor regression
研究结果：手术并发症和安全性
R
层
N=716
ECF/ECX X3 – 手术 - ECF/ECX X3 ECF/ECX: epirubicin 50 mg/m2, cisplatin 60 mg/m2, both d1, and 5-FU 200 mg/m2 as continuous infusion or capecitabine 1250mg/m2, d1-21, Q3W
研究结果：患者特征
*Baseline data were supplemented by data form surgical specimen
研究结果：化疗完成情况
ECF/ECX (360)* Started allocated pre-op chemo Completed allocated pre-op chemo 354 (98%) 327 (91%) FLOT (356) 352 (99%) 320 (90%) 213(60%) 162 (46%) 182 (51%)
LBA27
Docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) for resectable esophagogastric cancer: updated results from multicenter, randomized phase 3 FLOT4-AIO trial (German Gastric Group at AIO)
ECOG≤2 良好的器官功能和血液学、生化参数 既往姑息性化疗
n=65
主要终点： DCR延长（CR, PR or SD 持续至少4 个月） 次要终点：OS，PFS，亚组反应率（既往是否紫杉类药物治疗）和毒性