(完整word版)医用三氧自体血回输治疗知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
自体回输血治疗知情同意书 MICROSOFT WORD 文档
自体回输血治疗知情同意书科室：姓名：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1、患者基本情况：（1）诊断：（2）血型：（3）输血史：2、拟实施的自体输血方案：□储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血疗法3、自体输血（放血）的原因和目的：自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生。
4、拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常。
二、医师声明1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项:①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式3、自体回输血禁忌症： 1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷；2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期；3.甲状腺功能亢进；4.对臭氧过敏者。
医师签名：年月日三、患者声明1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6、紧急情况下处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。
(完整word版)治疗知情同意书(空白模板)
患者姓名:
性别：
年龄：
病历号：
签署日期:年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要进行治疗.
【治疗目的】
【拟行治疗日期】
【治疗指征及禁忌症】
【不同的治疗方案介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案：
【拒绝治疗可能发生的后果】
【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材：
经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我愿意接受治疗并同意在治疗中医师可以根据病情对预定的治疗方式做出调整.我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
2。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状 我理解此治疗可能发生的风险及医师的对策：
1)
2)
3)
4)
5)
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7)
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10)
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
治疗潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论.
输血治疗知情同意书
横林镇卫生院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎 7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：
同意签字时间或年月日时。
自体输血知情同意书(知识资料)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输注血液、血液制品知情同意书
输注血液、血液制品知情同意书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输注血液、血液制品知情同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输注血液、血液制品知情同意书的全部内容。
输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史：□无/ □有输注血液(血液制品)目的，输血成份输注前检查：ATL U/L;HbsAg ；Anti-HBs ;HbeAg ；Anti—Hbe ;Anti-HBc ；Anti—HCV ；Anti—HIV ；梅毒检查；其他：根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血)或血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段.由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于:1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染;6、输血引起的其他疾病;7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡.我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。
患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。
见证人的签名、联系方式或有效证件号码:日期：年月日时分。
臭氧(三氧)自体血回输治疗知情同意书
••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。
懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。
阳光很好，温暖，柔和。
漫天的安静。
顶7 收藏7•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。
一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。
轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。
落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。
顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。
河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
顶 1 收藏 3•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
医用三氧自体血回输治疗知情同意书
1、蚕豆病(葡蔔糖6-磷酸脱氢酶缺乏症)
2.甲亢（未控制者)
3.镰状细胞贫血
4临床用激酶类药物(尿激酶、链激酶、蚓激酶)
5.高度过敏体质等。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下三氧（臭氧）治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的问题根据不同的病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
三氧(臭氣)疗法的适应症:
1.心脑血管疾病，如脑梗死、脑栓寨、脑出血、动脉栓塞、动脉粥样硬化、雷诺氏症、心律不齐、冠心病、低血压:
2皮肤病。如:痤疮、湿疹、皮炎、牛皮癣、坏疽、带状疱疹:
3.外科，如:烧伤、烫伤、糖尿病溃荡、慢性迁延性伤口、放射性皮炎或溃疡等各种原因引起的创伤:
4.呼吸系统疾病，如:肺气肿、哮喘、支气管炎、慢性肺病:
7.肿瘤，如:恶性黑色素瘤、白血病、毛白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、各种类型的肿瘤，还用于放化疗增敏、术后恢复、控制复发:
8其他，如:慢性疼痛、老年性痴呆、阿迪森病、偏头痛、肌萎缩性侧索硬化单核细胞增多症、闭经、多发性硬化症、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、瘫痪、急重症、输卵管积血、肝硬化、结肠炎、肝功能衰竭、耳鸣、溃疡等疾病。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：
我已经告知患者将进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
患者知情选择：
本人已认真阅读了以上内容，主管医生已经详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应，本人已了解医用三氧自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容，经过慎重考虑，本人自愿接受医用三氧自体血回输治疗，并且愿承担治疗过程所出现的风险。
常用输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。
输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1．患者的基本情况：诊断：血型：输血史：有无妊娠史：无孕产输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒2．输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3．拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他：4．□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。
2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
输血治疗知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。
根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。
二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。
经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。
三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。
四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。
严重者可导致休克、死亡。
2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。
3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。
4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。
五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。
优点是无感染风险，但需要提前准备。
2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。
优点是血型匹配度高，但存在感染风险。
3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。
优点是血液供应充足，但存在感染风险。
六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。
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医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书
O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。
北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。
实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。
1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。
ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。
2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。
过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。
3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。
此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。
O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。
同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。
O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并
增加身体组织的氧气供应。
O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。
O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。
这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。
O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。
整个过程约需20分钟。
除静脉穿刺疼痛及偶有晕针外，一般无明显不适反应。
该治疗隔天一次，七次为一疗程。
禁忌证：G-6-PD缺陷（俗称蚕豆病）；甲状腺功能亢进。
本人已认真阅读了以上内容，已了解O3自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书全部内容的含义。
经过慎重考虑，本人自愿接受O3自体血回输治疗，并与本医院共同承担治疗过程中出现的风险。
患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时
医生签名：年月日时。