血性脑脊液校正
脑脊液检查
（The examination of cerebrospinal fluid）
中山大学孙逸仙纪念医院检验科
张 智 贤
2014.4.1
脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）
1. 存在于脑室及蛛网膜下腔中的一种无色透明液体 2. 主要由脑室脉络丛主动分泌和超滤作用产生 3. 通过脊髓蛛网膜绒毛重吸收
实验室检查：
• 血液检查：RBC 4.7×1012/L,Hb 145g/L,PLT 190×109/L, WBC 12.6×109/L，N：0.71，L 0.23，M 0.06。 • 脑脊液检查：压力285mmH2O，外观白色混浊，RBC 10×106/L,WBC 4600×106/L，分叶核白细胞0.93，单核细胞0.07，蛋白质2.4g/L,葡 萄糖1.1mmol/L,氯化物121.5mmol/L
c 隐血试验
1 2 3
离心
OD:+
一、理学检查
1 ．颜色： 无色透明
（2）黄色：陈旧性出血、椎管梗阻、结核性脑膜炎 （3）白色或灰白色：化脓性脑膜炎 （4）褐色或黑色： 脑膜黑色素瘤
一、理学检查
2 ．透明度： 清晰透明 WBC > 300 × 106/L 混浊
化脓性脑膜炎时，白细胞↑↑，脓样乳白混浊 结核性脑膜炎时，白细胞↑，呈轻度毛玻璃样混浊 病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊
② 休克、衰竭或濒危状态的病人
③ 穿刺部位局部皮肤有炎症
昏迷、抽搐或瘫痪
④ 颅后窝有占位性病变或伴有脑干
症状者
标本采集
腰椎穿刺
三管 &每管收集 1-2毫升
①细菌培养 ②化学检查和免疫学检查 ③理学及显微镜检查
脑脊液常规检查
减低：中枢神经系统细菌及真菌性感染、 脑肿瘤、脑寄生虫病、神经梅毒、低血糖 增高：脑出血、糖尿病、脑干损伤
CSF
3.氯化物
血浆蛋白＞脑脊液蛋白 血浆氯化物＜脑脊液氯化物
参考值： 成人：120 ～130mmol/L 儿童：111 ～123mmol/L
CSF
氯化物
影响因素
①血氯浓度
②血-脑屏障通透性
无
可见致病菌 抗酸杆菌或结 核菌培养阳性
无
增加，L 主 新型隐球菌源自增加，N 为主无增加，L 为主
无
CSF
病例分析
某成人男性，突然嗜睡，唤醒后主诉头痛， 不能回答其他问题。体温39℃，脑膜刺激征 阳性。腰穿检查脑脊液，测得压力为 255mmH2O。脑脊液标本检查，外观混浊， Pandy试验(十十十)，蛋白定量2.4g/L，葡萄 糖0.9mmol/L，氯化物110 mmol/L，白细胞数 890×106/L，多个核细胞占93％，单个核细胞 占7％，试分析此结果，作出初步判断并指出 如何进行确诊。
③脑脊液蛋白质含量 ④pH值
临床意义
减低：细菌或真菌性脑膜炎、低氯血症
增高：见于尿毒症、脱水、心力衰竭
CSF
4.腺苷脱氨酶（ADA)
来源于红细胞、粒细胞、淋巴细胞
增高：结核性脑膜炎、化脓性脑膜 炎、脑出血等
CSF
5.髓鞘碱性蛋白（MBP)
髓鞘碱性蛋白（MBP)：神经组织独有的蛋 白质，脑组织实质性损伤的特异性标记， 含量与损伤范围、病情严重程度相关
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CSF
一、理学检查
31
透明度
2
颜色
3
凝固性
CSF
1.透明度
参考值：清晰透明 浑浊原因
脑脊液常规检查标准操作手册
脑脊液常规检查标准操作手册1。
目的：建立脑脊液常规检查的标准化操作;2.范围：适用于脑脊液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查）;3。
标本采集：3。
1 标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得.3.2 标本要求:将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查.每管收集1-2毫升。
3。
3 遇高蛋白标本时可采用EDTA K2抗凝。
4.标本储存:立即送检。
5。
标本运输：室温运输。
5.标本拒收标准:污染，久置标本。
6。
器材试剂：5％苯酚溶液：取纯苯酚25ml，加蒸馏水至500ml，用力振摇，置37℃温箱内1—2天,待完全溶解后，置棕色瓶内保存.细胞计数板;显微镜。
7.物理检查：7。
1 目测脑脊液颜色与透明度：（1)观察颜色。
(2）观察透明度。
（3）观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内,静置12-24小时,正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。
7.2 结果判断与分析：7。
2.1颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。
在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变：(1）红色：常由于各种出血引起。
脑脊液中出现多量的红细胞,主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血引起。
前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上清液呈无色透明.当蛛网膜下腔或脑室出血时,三管呈均匀红色,离心后上清液显淡红色或黄色。
红细胞在某些脑脊液中5分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜出血。
(2)黄色:可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。
陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解，出血4-8小时即可出现黄色.停止出血后,这种黄色仍可持续3周左右。
椎管梗阻如髓外肿瘤，格林—巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1。
5g/L时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。
脑脊液检验
化学检查：葡萄糖
测定方法 同血清葡萄糖测定 方法评价：氧化酶法中一些还原性物质可产生竞争性 抑制，造成测定结果偏低，已糖激酶法特异性和准确 性高于葡萄糖氧化酶法，不受溶血、脂血、维C及药 物干扰。标本应及时送检和测定，以免葡萄糖酵解。
参考值：
定量 2.5-4.4mmol/L，约血浆60%
化学检查：葡萄糖
化学检查：蛋白质
质量保证：
脑脊液中如有血液混入，可出现假阳性， 用具避免污染 如有大量细胞或浑浊，应先离心，如蛋 白质浓度过高，应先用生理盐水稀释 后测定
蛋白质
临床意义：
CSF中蛋白质含量增加见于：
中枢神经系统炎症，如化脓性、结核性 脑膜炎 神经根病变，如梗阻性脑积水，蛋白 - 细 胞分离现象 椎管内梗阻：脑与蛛网膜下腔互不相通， 血浆蛋白渗出 早生儿可达 2g/L，新生儿 0.8-1.0g/L，出 生2个月后逐渐下降至正常
免疫球蛋白检查
脑脊液IgG显著增高：
见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、亚急性硬化性全脑 炎、多发性硬化症、种痘后脑炎、麻疹脑炎、神经梅毒、 病毒性脑膜炎、脊髓腔梗阻
脑脊液中IgG减少：
见于癫痫、X线照射、服类固醇药物
脑脊液中IgA增高：
见于化脓性、结核性、病毒性脑膜炎，肿瘤
脑脊液中IgM增高：
化脓性、病毒性脑膜炎，肿瘤，共济失调、癫痫
脑脊液检验
Examination of Cerebrospinal Fluid (CSF)
目的要求
1. 掌握脑脊液的检查项目 2. 常见中枢神经系统疾病CSF特点
概
述
脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)
来源于脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。 主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤作用 形成，正常人脑脊液总量约为120-180ml，占体 内体液总量的1.5%，主要通过脊髓蛛网膜绒毛 吸收返回静脉。
临床检验师-脑脊液检验考点总结
脑脊液检验考点总结考纲●标本采集与处理●理学检查●显微镜检查●化学与免疫学检查●病原生物学检查●质量控制与临床应用一、标本采集与处理（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者（二）标本采集与处理留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。
第一管做病原生物学检验；第二管做化学和免疫学检验；第三管做理学和细胞学检验。
标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。
标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。
二、理学检查（一）颜色肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。
正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。
如表：脑脊液常见的颜色变化及临床意义颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症陈旧性出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜色素、黑色素、脂色素增高如表：脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别（二）透明度正常人CSF清晰透明。
病理状态，透明度改变：细胞数量和细菌。
病毒性脑膜炎：清晰透明或微浑。
结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊。
化脓性脑膜炎：脓性、块样浑浊。
当脑脊液白细胞超过300×106-/L时，可呈浑浊。
报告方式：清晰透明、微浑、浑浊三级报告。
（三）凝固性正常人CSF12～24小时以后不形成薄膜。
病理状态，蛋白质＞10g/L，薄膜或凝块。
化脓性脑膜炎静置1～2h即可出现凝块或沉淀物。
结核性脑膜炎静置12～24h内可见有薄膜或纤细的凝块形成。
蛛网膜下腔阻塞黄色胶样状Frion-Nonne（脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离）。
脑脊液检测
第一管：生化
三、氯化物 原理：离子选择电极法 参考范围 成人：120-130mmol/L；儿童：111-123mmol/L 临床意义 脑脊液低蛋白含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压平
衡，氯化物含量为血浆的1.2-1.3倍 （1）减低：细菌性或真菌性脑膜炎早期、细菌性脑膜炎的后期、血氯减 低；病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎、脑肿瘤时，氯化物稍减低或不减低 （2）增高：主要见于浆液性脑膜炎。
脑脊液的实验室检查
目录 /CONTENTS
01 脑脊液标本应如何采集与处理 02 如何对一份脑脊液标本进行检验 03 血性脑脊液检查的质量控制 04 常见中枢神经系统疾病脑脊液如何改变
01 脑脊液标本应如何
采集与处理
一、脑脊液采集 腰椎穿刺 小脑延髓池穿刺 侧脑室穿刺
成人脑脊液总量约120180ml，新生儿为10-60ml， 健康儿童脑脊液总量100150ml
= -112.785 ×106/L ？？？
二、脑脊液显微镜检查
问题： 用校正公式进行脑脊液白细胞计数的校正，结果为什么会 出现负值？
校正后脑脊液白细胞=校正前白细胞 -
脑脊液红细胞数 ×血液白细胞数
血液红细胞数
实际来源于血液的白细 胞和脑脊液本身白细胞
理论上来源于血液的白 细胞
三、脑脊液显微镜检查的质量控制
2.形态：如发现较多的红细 胞有皱缩现象，应予以描 述报告，以协助临床鉴别 陈旧或新鲜性出血。
三、脑脊液显微镜检查的质量控制
3.辨别：注意红细胞和淋巴细胞与新型 隐球菌相区别 （1）新型隐球菌具有“出芽”现象，不 溶于乙酸，滴加0.35mol/L的乙酸后， 显微镜下保持原型，淋巴细胞则细胞核 和细胞质更为明显 （2）加印度墨汁一滴，加盖玻片，高 倍镜下新型隐球菌有后荚膜，不着色
脑脊液白细胞计数及分类标准操作程序
脑脊液白细胞计数及分类标准操作程序【目的】用于脑脊液白细胞计数操作。
【该SOP文件变动程序】本标准操作程序的变动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，请专业组长及科主任签字后生效。
【器材及试剂】1、细胞计数板。
2、白细胞稀释液。
【操作步骤】1、非血性标本：小试管内放入冰乙酸1-2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3-4滴，数分钟后混匀充入计数池内，计数10个大方格内白细胞即为每微升内的白细胞数，如用升”表示，则乘以10人6.2、血性标本：对混浊或血性脑脊液则可用白细胞稀释液稀释数倍后，再滴入计数室计数。
用吸管吸取脑脊液20ul,加白细胞稀释液0.38ml，混匀后滴入计数室内，用低倍镜计数4大方格白细胞数，结果乘以50等于每微升内的白细胞数，如用升”表示，则乘以106.3、直接分类法白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下要据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数1个白细胞，并以百分率表示。
若白细胞少于1个应直接写出单核、多核细胞的具体数字。
4、染色分类法如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心、沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37° （温箱内待干，进行瑞氏染色后用油镜分尖。
如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤细胞等。
【参考区间】1、正常人脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。
成人：（08）x 16/L儿童：（045）X16/L；新生儿：（0-30） x 16/L多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为7:3,偶见内皮细胞。
2、脑脊液白细胞分类计数中，淋巴细胞成人40%-80%，新生儿5%-35% ；单核细胞成人15%-45%，新生儿50%-90% ；中性粒细胞成人0-6%，新生儿0-8%。
【注意事项】1、计数应及时进行，以免脑脊液凝固使结果不准确。
2、细胞计数时，应注意新型隐球菌与白细胞的区别。
脑脊液常规检查及注意事项
·144·脑脊液常规检查主要是对中枢神经系统疾病开展诊断及预后判断的重要检验项目，包括一般形状检查、细胞计数与分类、蛋白定性与定量、葡萄糖定量测定、微生物学检查、细胞学检查等检查内容，脑脊液由于采集难度较高，操作繁琐，检查结果易受到主观因素影响。
因此，在开展脑脊液常规检查时，需要严格做好质量控制，使实验的准确性、精确性、可靠性有效提高。
本文对脑脊液常规检查的内容及检查过程中相关注意事项进行总结，论述如下。
1标本收集与处理流程开展脑脊液检查时，需要抽取脑脊液3管，收集时应选择带盖的无菌管，以避免外界细菌感染脑脊液。
第一管脑脊液开展细菌培养，第二管脑脊液开展化学检查、免疫学检查，第3管开始一般性状检查、细胞学检查。
脑脊液标本采集后要立即送检，采集至送检时间应控制在1小时以内，避免标本采集后放置过久，脑脊液的性质发生改变，对检验结果准确性造成不良影响。
2一般形状检查标本为血性时主要是由于穿刺损伤出现的新鲜出血，蛛网膜下腔出血的陈旧性出血产生。
想要对出血性状进行检查时，可根据三管试验观察，若前后三管红色逐渐变浅则为新鲜出血，而红色均匀一致则为陈旧性出血。
离心处理后，上清液颜色透明无色者为新鲜出血，而呈现黄色或淡红色时为陈旧性出血。
穿刺损伤出现的新鲜血液，经上清液隐血实验为阴性，而观察红细胞形态与白细胞数时均无改变。
蛛网膜下腔出血开展隐血试验时为阳性，红细胞形态呈现锯齿状、皱缩，白细胞计数可出现反应性增加。
蛛网膜下腔梗阻会因脑脊液长期滞留，检查时，蛋白含量＞1.5g/L，颜色变黄，且蛋白含量越高颜色越黄，达到30~50g/L时，脑脊液可自凝，出现黄色胶冻状。
脑脊液胆红素＞8.5μmol/L时，可被黄染。
穿刺出血后脑脊液可检出红细胞，出现液体微微浑浊，而白细胞数＞300×106/ L时可见明显浑浊。
3细胞计数与分类血性脑脊液发生后应校正白细胞计数，主要是以白细胞与红细胞1：700比例，根据红细胞数量对白细胞进行估算。
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一、腰穿引起人工出血与执业医师网蛛网膜下腔出血的鉴别
腰穿操作可引起轻微的红细胞增多，有时很难与颅内出血相鉴别。
脑脊液中的少量红细胞，确定是腰穿损伤了血管还是颅内出血，这对临床的鉴别诊断有一定的价值。
1．腰穿外伤
①腰穿不顺利，损伤局部血管；
②腰穿外伤若出血不多，则血液与脑脊液混合不均匀，先有血液，以后逐渐清亮，前后标本颜色不一致；
③若出血较多，标本静置后血液自行凝固；
④标本静置，当红细胞沉于管底后，上层液澄清，潜血试验呈阴性；
⑤显微镜检查均为新鲜红细胞；
⑥腰穿压力多正常。
2．蛛网膜下腔出血
①腰穿顺利，无损伤；
②血液与脑脊液混合均匀，前后几个标本颜色相同；
③标本静置后，血液不会凝固；
④当红细胞沉于管底后，上层液为淡黄色，潜血试验呈阳性；
⑤显微镜检查为陈1 日红细胞（细胞破碎，边缘不整)；
⑥腰穿压力常增高。
在腰穿外伤与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断上，可做以下3种试验。
（1)三管试验
先后用3个试管分别采取脑脊液进行比较，若第1管至第3管颜色逐渐变淡，红细胞计数也逐渐减少，则为人工损伤性出血；而蛛网膜下腔出血，则3管的颜色是一致的，红细胞计数大致相等。
（2) 离心试验
盛有脑脊液的试验经离心沉淀后，上层液若为无色、透明，则大多为人工损伤性出血；若上清液呈橘红色或黄色时，则大多为蛛网膜下腔出血。
（3) 潜血试验
人工损伤性出血时，由于红细胞尚未溶解，其上清液中无游离血红蛋白，故潜血试验呈阴性而蛛网膜下腔出血2小时后，由于游离血红蛋白的出现，潜血试验呈阳性。
二、含血脑脊液中白细胞计数的校正
1．出血初期在12小时以内，可以按红细胞：白细胞＝（700～1000)∶1 的比例计算，更精确的计算可按下列公式：
式中：
W ——含血脑脊液中的白细胞校正数；WF——含血脑脊液中的未校白细胞数；WB ——周围血中的白细胞数；RF ——含血脑脊液中的红细胞数；RB ——周围血中的红细胞数。
2．出血24小时后，红细胞溶解，加上出血刺激脑膜，使得白细胞大量增加，就不能用上述规律计算。
其增加的种类开始为中性粒细胞，以后为淋巴细胞，再后为单核细胞。
三、出血量的估计
根据红细胞的数量，可通过下列公式计算：
四、出血时间的估计
根据红细胞溶解破坏产生的氧合血红蛋白和胆红质量的差异，导致脑脊液颜色不同，可以大致估计出血时间。
出血时间在2～4小时，观察脑脊液上清液，可无颜色变化；出血时间在4～12 小时后，由于开始溶血，脑脊液因含氧合血红蛋白，呈橘红色或粉红色；出血时间在1．5～3．5 天，脑脊液中因出现胆红质而呈橙黄色；以后逐渐吸收而呈黄色或淡黄色，约3周后转为正常。