关于胆肠吻合术一些问题的思考
胆道再次手术值得注意的问题
胆道再次手术值得注意的问题
四川省宜宾市第二中医医院644000
随着胆囊炎、胆囊结石发病率的增高，需要行胆道手术者越来越多，且越来越多被基层医院开展，如何避免手术的并发症，对提高手术成功率和患者生存质量非常重要。
1、什么是胆道？
肝外胆道系统主要包括：胆囊、肝总管和胆总管。
（1）胆囊：呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的部分叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。
（4）术后胆道出血：①因取石而损伤胆道，管壁因炎症发生充血、水肿，造成胆道出血；②结石压迫形成溃疡而出血；③胆道严重感染发生出血；④ T型管短臂过长，压迫胆道粘膜，引起溃疡出血。
（5）胆瘘与胆汁性腹膜炎：①肝外胆管变异，术中未能及时发现；②胆囊管残端结扎线脱落；③胆道下端不畅，引起胆管压力升高，使胆囊管残端破裂；④胆总管缝合不严密；⑤胆总管穿刺针太粗；⑥T型管脱落过早；⑦T型管拔除过早。
（4）术后胆道出血：原则上先采用非手术治疗，止血、抗感染，输入新鲜血。如出血量少或逐渐减少，周期延长，可自行停止出血。如不能止血，可行手术治疗，可选择胆总管引流、肝动脉结扎；如是肝内胆道出血，可行肝叶切除术。值得注意的是，T型管引起胆道出血，不能轻易作胆道冲洗、造影，出血停止后，应延期夹管。
胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用分析
胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用分析作者：严筠来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第06期【摘要】目的为了进一步研究在治疗肝胆管结石中胆肠吻合术的作用。
方法收集了2009年1月——2012年1月来我院就诊的80例肝胆结石患者的临床资料进行详细研究，将上述患者随机分成对照组（40例）和观察组（40例），观察组患者采用胆肠吻合术，对照组患者采用T管引流术。
结果对照组3例失访，37例患者中，25例优，5例良，7例差，治疗有效率为81.1%。
观察组2例失访，38例患者中，34例优，3例良，1例差，治疗有效率为97.4%。
P【关键词】胆管结石；胆肠吻合术；作用doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.201 文章编号：1004-7484（2013）-06-3031-02在胆管结石的治疗手术中，胆肠吻合术起到了非常好的去除病症和结石的作用。
这种手术是通过解除胆道梗阻、去除肝内病灶的方式保持畅通引流，修复狭窄胆管，在临床上广泛应用，并取得了非常好的疗效。
为了进一步研究在治疗肝胆管结石中胆肠吻合术的作用，笔者收集了2009年1月——2012年1月来我院就诊的80例肝胆结石患者的临床资料进行详细研究，研究结果如下：1 资料与方法1.1 一般资料收集了2009年1月——2012年1月来我院就诊的80例肝胆结石患者的临床资料进行详细研究，其中44例男，36例女。
患者年龄在23岁-66岁之间，平均年龄是（45.5±2.4岁），患者病程在7天-1.5年之间。
经过全面检查22例患者左肝内胆合并胆总管结石，28例患者全胆道结石，14例患者肝内胆管结石，16例患者右肝内胆合并胆总管结石。
将上述患者随机分成对照组（40例）和观察组（40例），两组患者在年龄、性别、病程等一般资料上没有明显差别，有较强的可比性，P>0.05。
1.2 方法依据患者的结石情况、部位以及胆管、肝脏的病变进行部分肝脏切除，40例对照组患者采用T管引流术，40例观察组患者采用胆肠吻合术。
胆肠吻合术
就是把空肠上段，也就是十二指肠下来那段空肠，截断（以下称靠近十二指肠端的断端为上端，靠回肠一端为下端）。将下端接入胆管。再取上端，在下端离胆管吻合口处大概10公分处开口，将上端和开口相接，这样就如同“Y”字。
我自己画的，给个简单的图给你。
对了，还有术后并发症，主要是肠道、胆管梗阻，和早期缝合口瘘的发生，如果这些不存在，也没有什么太大的并发症了。
关键词】 Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。
4.2 侧-侧吻合 主张侧-侧吻合者认为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要，利用胆管的侧壁作吻合时，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅，有利于胆汁和胆石的排除。
利用胆管侧壁作胆肠吻合，可以得到最大吻合口，减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。
6.2 反流性胆管炎
6.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。
6.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。
3.2 Roux-en-Y肠袢的处理 Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物反流的主要因素［5］。因而有学者认为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm［6］。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂，明显地影响小肠的吸收功能。
肝内胆管结石用什么手术好？
肝内胆管结石用什么手术好？肝内胆管结石是一种常见的胆道疾病，其成因与胆汁淤积、细菌感染以及胆道结构异常等因素有关。
肝内胆管结石的症状包括右上腹疼痛、黄疸、发热等，严重时可能导致急性胆管炎或胆汁性肝硬化等疾病。
对于肝内胆管结石的治疗，手术是最常用的方法，本文将介绍肝内胆管结石的手术方法及术后护理，希望对大家有所帮助。
1肝内胆管结石手术方法1.1胆管切开取石术胆管切开取石术是一种复杂，但有效的治疗肝内胆管结石的手术方法。
手术过程中，医生首先会切开患者的胆管，然后使用特殊的工具或通过自然管道将结石取出，取出结石后，再对胆管进行整形和缝合，以确保胆汁流动顺畅。
这种手术方法通常适用于结石数量较少、位置较为集中的患者。
与其他手术方法相比，胆管切开取石术具有较高的清除结石效率和较低的术后并发症发生率。
然而，手术后恢复期可能较长，需要一定的时间进行伤口愈合和身体恢复。
在胆管切开取石术后，患者需要注意饮食调整，避免高脂肪、高胆固醇的食物，从而减轻肝脏负担。
同时，患者还需要定期进行肝功能检查和超声检查，以确保结石已经完全清除，并监测是否有术后并发症的发生。
1.2肝部分切除术肝部分切除术是一种用于治疗肝内胆管结石的手术方法，主要适用于结石分布广泛、胆管狭窄严重的患者。
手术过程中，医生会切除含有结石的肝组织，以彻底清除结石，降低复发的风险。
同时，医生会对胆管进行整形和重建，以此来确保胆汁能够顺畅流动。
肝部分切除术的优点是可以更彻底地清除结石，降低复发的风险。
需要注意的是，由于手术涉及肝脏组织的切除和胆管的重建，因此患者术后并发症较多，恢复期较长，可能会出现感染、出血、胆瘘等病症。
此外，该手术对病人的肝脏功能有一定的影响，术后需要一定的时间对肝功能进行恢复。
1.3胆肠吻合术胆肠吻合术是一种将胆管与肠道连接起来的手术方法，用于治疗肝内胆管结石。
手术过程中，医生会将胆管与肠道连接起来，让胆汁直接流入肠道，从而避免胆汁淤积和结石形成。
试析胆道手术中的相关麻醉问题
试析胆道手术中的相关麻醉问题目的：施行胆道手术的患者进行临床分析，讨论其麻醉中出现的问题，及时解决，并提出有效的防治措施。
方法：对我院2009年5月～2011年5月201例进行胆道手术的患者采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，观察其麻醉效果。
结果：201例行胆道手术的患者，麻醉效果确切，其中49例出现“胆心反射”综合征，占24.38%。
结论：根据患者的实际病情，选择麻醉方法，术中密切观察患者，出现不良反应及时处理。
标签：胆道手术；麻醉；胆心反射随着胆道疾病的日益增多，胆道手术已经成为临床上非常常见的治疗措施。
为保证手术的顺利进行，麻醉效果显得尤为重要。
我院在2009年5月～2011年5月采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻醉的方法对201例胆道手术的患者进行麻醉，总体效果良好，保证了临床手术的顺利完成，现对麻醉中出现的情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：病例选自我院2009年5月～2011年5月施行胆道手术的201例患者，其中男1例，女101例，年龄28～69岁。
胆总管探查术46例，单纯胆囊切除术60例，胆总管T型管引流术34例，胆肠吻合术37例，胆总管括约肌成形术24例。
1.2 麻醉前准备：201例患者中术前高血压19例，需药物纠正。
26例化脓性炎症患者，术前须进行抗炎处理、纠正水电解质紊乱和酸中毒、扩充血容量、调整心肝肺功能，达到麻醉要求。
1.3 麻醉方法：麻醉前肌肉注射安定10mg，阿托品0.5mg。
采用硬脊膜外麻醉357例，全身麻醉45例。
患者术前开放静脉，硬脊膜外阻滞麻醉选择T8～T9椎间隙穿刺，确定穿刺在硬脊膜外腔无误后，頭向置管，经硬膜外导管分次注入2%利多卡因7～10mL，观察麻醉效果，切皮前给予杜氟合剂哌替啶100mg+氟哌啶5mg肌肉注射，患者入睡后手术开始。
常规检测心电图、血氧饱和度、血压、尿量及中心静脉压。
静脉复合全身麻醉，氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.1m）g一个单元静脉推注，给予硫贲妥钠4～8mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg，面罩给氧，待肌松后，快速诱导气管内插管，麻醉维持用1%丙泊酚静脉点滴。
胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察
胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察摘要：目的：探讨胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察。
方法：将2012年1月-2012年12月入住我院肝胆外科的42例肝胆管结石患者随机分为两组，观察组采用胆管十二指肠间置空肠吻合术的方法，对照组采用t管引流术的方法，比较两组患者的治疗效果及预后。
结果：观察组与对照组相比，治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。
结论：胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石效果较好，复发率低，有积极的临床意义。
关键词：肝胆管结石间置空肠吻合术 t管引流术临床疗效【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0115-01肝胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。
临床广泛采用手术与溶石、溶石与排石相结合的方法，目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。
临床上肝胆管结石的手术治疗方法很多，本研究胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石，能有效解除胆道狭窄，减少术后胆道感染，临床效果良好，现具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
将2012年1月-2012年12月入住我院肝胆外科的42例肝胆管结石患者随机分为两组，观察组男11例，女10例，年龄27-67岁，平均年龄47.2+3.2岁；对照组男10例，女11例，年龄25-69岁，平均年龄46.7+3.5岁；两组患者均经过超声检查、ercp、ptc检查，胆总管合并肝内胆管结石20例，肝内胆管结石13例，全胆道胆结石9例；19例存在胆总管下端明显狭窄，所有患者的胆总管内径扩张均超过2cm。
两组患者性别、年龄、病情严重程度等方面比较没有明显差异，没有统计学意义。
1.2 方法。
观察组采用胆管十二指肠间置空肠吻合术的方法：连续硬膜外麻醉，取右上腹经过腹直肌切口，十二指肠上缘处横断胆总管，远端封闭。
《中国医师进修杂志》2007年第9期外科版继续医学教育试题(从下列多选题中选出一个正确答案)
（ ） 肠 一 层 缝 合 时 应 避 免 在 一 处 多 次 进 针 ， 免 １胆 以
造成组织撕裂 ，缝 合材料尽量用无损伤可吸收线
（ ３０ ５ ０Ｖｃｙ） ２空肠 要 斜行 进针 ， 如 — — ｉｒ１。（ ） 浆肌层 和 黏膜 下层 多缝 、 膜面 边缘 少缝 。（ ） 黏 ３ 针距 和边 距 根 据空 肠 的厚薄 ， 要调 节适 当 ， 壁薄 者适 当缩 短 ， 壁 厚 者适 当延 长 ， 距要 均 匀 ， 宜过 疏 或 过密 。（ ） 针 不 ４ 胆 管不 要过 分 游离 ， 尽量 保证 断端 血运 良好 。（ ） ５施 行胆 肠 Ｒ ｕ— 吻合 术者 ，胆 肠 吻合 口以端侧 吻合 ｏｘＹ 为宜 ， 保证 吻 合 口无 张 力 。（ ） ６ 不需 放 置 Ｔ形 管 ， 避
２ 李海 民， 窦科 峰 ， 周景师 ， 不 同胆肠 吻合 术式与远期 疗效 比较 等．
分析． 中国实用外科杂志 ，０ ３２ （ ：６ — ６ ． ２０ ，３６）３ ４ ３６
３ 刘振 中 ， 王庆宝 ， 王亚力 ， ． 等 胆肠一层 吻合方法 的改进． 肝胆外
科 杂 志 ，００，（ ） １７ ２ ０ ８ ２ ：２ ．
６ 俞志强 ， 朱军标 ， 何毓椿． 三种胆肠吻合术 的疗 效比较 ． 浙江临床
医学 ，０ ２ ４ １ ）７ ９ ２０ ，（ ０ ：５ ． ７ 勒世联 ， 明生 ， 孙 眭大权 ， 胆总管 十二指肠低 位吻合 治疗胆管 等． 结石． 实用临床医学 ，０ ５ ６ ８ ：７ ２０ ，（ ）６ ．
４ 黎介寿 ， 吴孟 超 ， 黄志强 ， 主编． 手术学全集 （ 普通外科 卷 ）北京 ： ．
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究目的：研究分析胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的原因及处理措施。
方法：择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，回顾性探析其再次或多次手术的原因及处理措施。
结果：再次或多次手术的原因包括：癌变、胆总管囊肿、吻合口狭窄、解释复发、肝内结石残留等。
本组48例患者中，38例患者恢复良好；6例患者偶有发热、右上腹疼痛，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭。
结论：不恰当选择胆肠吻合术是造成再次或多次手术的重要原因，临床必须根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。
标签：胆肠吻合术；再次或多次手术；原因；处理胆肠吻合术是现在临床治疗中应用比较广泛的一种内引流技术[1]，通常治疗效果较好。
但由于手术医生对患者手术指征掌握的偏差、操作技巧、术式本身的缺陷等因素，很可能会造成一些患者手术治疗后症状复发，需要进行再次或多次手术。
现择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，进一步探析再次或多次手术的具体原因及处理措施，具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。
年龄范围33～77岁，平均年龄（50.36±4.55）岁。
其中，既往一次手术史者30例，2次手术史者8例，3次手术史者6例，4次或以上手术史者4例。
症状表现包括：右上腹疼痛或不适、家楔形发热、黄疸。
1.2 再次或多次手术的方法本组2例患者空肠胆囊吻合术患者，进行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石、胆囊切除。
6例患者拆除胆总管，进行十二指肠侧吻合术，其中2例患者Oddis 括约肌完好，实施胆总管取石，用T管进行引流，同时对元十二指肠吻合口进行修补；4例患者改为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
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［ ］ 8 长 ， 可见单纯靠延长胆支空肠襻的长度来防止逆行性胆道
感染是值得怀疑的， 或者可能是适得其反。我们曾利用动物模 型将胆支引流襻的长度设计为" 术后并未发生 ! 4 ’ 并作观察， 胆管炎。因此， 缩短胆支空肠襻有可能避免因引流襻过长而产 生的种种不利影响。总之， 目前尚无哪种抗反流装置的效果得 到一致认可。 " D ! 癌变 胆道良性病变行 > ?后发生胆管癌已有文献报 ［ ］ L 道 。M ; 4 4 : )等对" # # I例良性胆道病变行 > ?的病人随访 发现术后总的胆管癌发生率为 ! 其中 " I 5 # 5 " $个月， D ! J， 十二指肠乳头切开成型术者为 ! 胆总管十二指肠吻 D $ J， 合术 为 L 肝门胆管空肠 7 D 8 J， ; 0 A&2 +&B 吻 合 术 为 ［ ］ $ " D C J 。胆管癌的发生与胆管炎的反复发作密切相关。 5 > ?在治疗胆道结石中的作用 术后残余结石是肝内胆管结石外科治疗的一个尚未解 决的难题。手术者期望通过 > ?让残余结石经过吻合口排 入肠道， 尽管手术中预留了很大的吻合口， 但是， 由于病变
பைடு நூலகம்
作者单位： 中山大学附属第一医院肝胆外科 （广州， ） ! " # # $ # 万方数据 ： %&’ ( ) * * ) ( + * ! . / 0 ’ / 1 2 3 0 1 4 + , ,
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中国实用外科杂志 ( " " $年 !月 第 ( $卷 第 !期
的胆管僵硬失去弹性， 结石不能按照术者的设想 “自动” 流 入肠道， 而是继续积聚在病变的胆管内， 直至再次梗阻； 或 者由于吻合技术不良、 缝合材料或方法选用不当、 炎症瘢痕 等原因， 随着时间的延长逐渐出现吻合口相对狭窄。作者 曾统计本院近! 结果发现 % "年 # ! $ 例肝内胆管结石， &组 术后总的残石率、 胆管炎发生率均明显高于 ’ 管引流组。 因此， 任何依赖胆肠吻合术代替正常胆道希望获得残余结 石的顺利流出都是不实际的， 既增加手术的复杂性、 也增加 了进一步处理残留结石和结石再复发时手术的困难。 # % &的适应证 （!） 肝外胆管病变包括肿瘤、 良性狭 % &的适应证为： 窄、 囊性扩张等切除病变胆管后不能恢复正常生理胆汁通 道的胆道重建。 （ ） 胆道损伤无法行局部修补者。 （ ） 检查 ( # 发现 ) 括约肌功能障碍不能恢复者。对肝内胆管结石 * * + 在结石已取尽， 肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形后， 应 尽量放置 ’ 管引流以保留胆总管和 ) 只 * * +括约肌的功能， 有在不能保留的情况下才作 % ， 对于无合并胆管狭窄， & ) * , 不宜滥用 % 。 * +括约肌功能正常者， &
［ ］ " 。E 胆管空肠 7 受到影响 * ( + 4 &F ; 0 G H ; 0 A & 2 + & =等报道，
李绍强
染发生的机会。这种蠕动减弱与内源性神经调节障碍有 关。肠道活动改变导致约" ／ I病人胆管空肠 7 ; 0 A & 2 + &B
［ ］ 5 吻合术后出现上腹部不适、 腹痛和呕吐 。
中国实用外科杂志 5 # # 6年 "月 第 5 6卷 第 "期
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普通外科进展
文章编号： （ ） " # # ! & 5 5 # $ 5 # # 6 # " & # # 6 " & # 5
关于胆肠吻合术一些问题的思考
梁力建
中图分类号： 7 8 文献标识码： 9 胆肠吻合术 （ ， ） 是治疗胆道疾 4 : ; * 2 3 ; 4 : ; 2 0 + ; / < ; ’ > ? = 病常用的手术方式， 自" 年 成功施行第 $ $ $ 7 ) 2 3 2 * " 例胆总 管十二指肠侧侧吻合术以来， 至今已有 " # # 多年历史。> ? 包括 @ 胆总管十二指肠吻合术、 肝 3 3 )括约肌切开成形术、 外 （肝门） 胆管间置空肠十二指肠吻合术和胆管空肠 7 ; 0 A & 2 + &B 吻合术。使用最广泛的是胆总管十二指肠吻合术 和胆管空肠 7 ; 0 A & 2 + &B 吻合术。> ?常用于修复胆道损 伤、 肝外胆管病变切除后及治疗胆道结石的胆道重建， 在 几乎成为胆道外科的常 5 #世纪C #年代以前曾风靡一时， 规手术和标志性手术。然而， 经过多年大量的临床病例观 察， 它的一些缺点和并 > ?的治疗作用并非预期那么理想， 发症不容忽视， 因此， 需要对 > 重新客观的评价和定位。 ? " > ?的缺点和并发症 " D " 废用了 @ 3 3 )括约肌的生理功能 @ 3 3 )括约肌具有调 节胆汁、 胰液排出和胆囊充盈、 维持正常胆道压力及防止肠 内容物反流等功能， 受神经和体液的双重调节， 是维持肝、 胆、 胰腺功能的重要精细结构。> ?使胆汁引流永久性改 道， 放弃了 @ 不符合外科手术治疗 3 3 )括约肌的生理功能， 的最基本的原则， 也可能是 > ?术后胆管炎发生的一个重要 诱因。 " D 5 > ?改变了肠道的解剖和生理功能 胆管空肠 7 ; 0 A 横断空肠后肠道的蠕动功能 & 2 + &B 吻合术需横断空肠，