颅脑静脉系统血栓的影像诊断
脑静脉窦血栓的MR诊断与鉴别诊断
以往解剖学研究发现蛛网膜颗粒最多见于上矢状 窦，而影像学检查发现的大都位于横窦。 这是因为上矢状窦前段的蛛网膜颗粒多位于外侧 陷窝而并非上矢状窦腔内，CT和MRI显示此处的 蛛网膜颗粒有较大局限性所致。
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巨大蛛网膜粒压迹
巨大蛛网膜粒压迹呈圆形或卵圆形充盈缺埙
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鉴别诊断：MRI静脉窦高信号鉴别诊断
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五、鉴别诊断
静脉窦解剖变异的判断：
在诊断静脉窦血栓时，应排除先天性静脉 窦变异可能。 以下解剖变异可能会被误诊为静脉窦血栓
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五、鉴别诊断
1、窦闭塞(闭锁或发育不良，多见于横窦) 、非对称性引流(枕窦、双窦)
2、正常窦充盈缺损(蛛网膜颗粒、窦内分隔 )，要小心静脉窦先天发育不全所致的“假 阳性”。
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MR静脉造影（MRV）
诊断的直接征象：
脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模 糊。
诊断的间接征象
病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径的引 流静脉异常扩张。
MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的
影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的
直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清
晰显示，临床实用价值很大。
面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。 3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。
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四、静脉窦血栓的影像
1、MRI可直接显示静脉窦和血栓，且脑静脉窦中血栓有特异 信号表现，并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但 MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感 ，对其诊断有一定的局限性。
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谢谢！
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颅脑静脉系统血栓的影像诊断夏黎明
Vein of Trolard
Vein of Labbe
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脑静脉系统的特点
• 脑静脉与静脉窦内无静脉瓣， • 颅内、外静脉间有丰富的吻合支（板障静脉和导静脉，
海绵窦） 意义：部分患者可无临床症状，颅外的感染可扩散至颅内 。
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内容
• 颅脑静脉系统解剖 • 颅脑静脉系统MRI/V 、 CT检查方法 • 颅脑静脉系统血栓的CT、MRI诊断 • 诊断陷阱
PC-MRV
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CE-MRV
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TRICKS-MRV
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SWI
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19
CT
• CT • CTV
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21
内容
• 颅脑静脉系统CT、MRI/V方法 • 颅脑静脉系统解剖 • 颅脑静脉系统血栓的MRI 、 CT诊断 • 诊断陷阱
颅脑静脉系统血栓的影像诊断
华中科技大学同济医学院附属同济医院 夏黎明
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1
内容
• 颅脑静脉系统解剖 • 颅脑静脉系统MRI/V 、 CT检查方法 • 颅脑静脉系统血栓的MRI 、 CT诊断 • 诊断陷阱
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内容
• 颅脑静脉系统解剖 • 颅脑静脉系统CT、MRI/V方法 • 颅脑静脉系统血栓的CT、MRI诊断 • 诊断陷阱
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蛛网膜颗粒
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变异
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分叉变异
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46
谢谢！
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11个案例掌握颅脑静脉血栓的影像表现
11个案例掌握颅脑静脉血栓的影像表现脑静脉血栓较少见，并难以诊断，早期诊断对预后至关重要。
影像学是诊断脑静脉血栓的重要工具，临床和影像医生应早期发现静脉血栓的影像征象。
脑静脉血栓可分为三种类型：静脉窦血栓、深静脉血栓和孤立的皮层静脉血栓。
下图为脑静脉的引流区示意图。
静脉引流区域示意图：（红色），皮层静脉和上矢状窦；（绿色）大脑中静脉和海绵窦；（黄色）横窦和Labbe 静脉；（紫色）大脑深静脉。
注：文中所有图片均可点击后放大查看静脉窦血栓静脉窦血栓可以表现为局灶性症状或增高颅内压症状，影像上可以表现为血管源性水肿、细胞毒性水肿、以及脑实质出血。
1. CT非增强CT 中的「绳索征」并不常见，可见于25-56% 的病人。
在急性期和亚急性期可见，2 周后消失。
密度改变因血清量的减少和血栓中纤维蛋白原和蛋白质的增加引起。
「空三角」征为一个三角形的增强对比区组成，包围着一个低衰减区，代表血栓。
仅可见于 29-35% 的病人。
病例 127 岁男性，头痛，既往可卡因滥用。
a、b 非增强CT 显示右侧横窦（绳索征）和上矢状窦异常信号影；c 轴位增强 CT 显示空三角征。
病例 285 岁男性，癫痫，既往结肠癌。
强化CT 显示上矢状窦「空三角」征（箭头），右侧额叶出血（*）。
2. MRIMRI 对静脉血栓较 CT 敏感，T2 或 FLAIR 可见血管留空影，但慢血流或血液湍流可模拟静脉窦血栓。
病例 329 岁，女性，头痛。
a、b 图 FLAIR 和 T2 显示左侧横窦缺乏流空影，c 图 MRV 显示左侧横窦不显影。
为进一步验证诊断，给予增强 MRV 检查，显示左侧横窦正常血流。
血栓信号随着时间而改变，1-5 天为T1 等信号，T2 低信号（脱氧血红蛋白）；6-15 天为 T1、T2 高信号（高铁血红蛋白）；＞15 天为 T1 等信号，T2 等或高信号。
病例 427 岁，女性，严重头痛 7 天。
a、b 图显示 T1、T2 右侧横窦高信号影（箭头）；MRV 显示右侧横窦不显影。
颅内静脉构成与静脉窦血栓形成的影像诊断
颅内静脉构成与静脉窦血栓形成的影像诊断CONTENTS目录123小结PART 1颅内静脉解剖u 大脑浅静脉u 大脑深静脉u 硬脑膜静脉窦u 间脑静脉u 脑干的静脉u 小脑静脉脑静脉系颅内静脉解剖颅内静脉解剖分布于大脑半球表面，主要收集大脑皮质以及皮层下髓质的静脉血。
1．大脑上静脉：注入上矢状窦。
2．大脑中（浅）静脉：注入海绵窦。
亦可经上吻合静脉注入上矢状窦，经下吻合静脉注入横窦。
3．大脑下静脉：位于大脑外侧沟以下，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底面的大部分血液，注入各硬膜窦。
大脑浅静脉颅内静脉解剖大脑浅静脉上吻合静脉（Trolard静脉）：大脑上和中静脉的吻合静脉。
为连接上矢状窦和海绵窦的吻合静脉。
下吻合静脉（Labbe静脉）：大脑上和下静脉的吻合静脉。
为上矢状窦和横窦之间的交通静脉颅内静脉解剖为导出大脑半球实质深部静脉血的一群血管，主要收集室周髓质、基底核、内囊、间脑及脑室脉络丛等处的静脉血。
1.大脑大静脉（Galen静脉）：收集两侧大脑内静脉，基底静脉、大脑后静脉、枕静脉、小脑上静脉的静脉血。
与下矢状窦共同在小脑幕游离缘注入直窦前部。
2.大脑内静脉：收集豆状核、尾状核、胼胝体、第三脑室和侧脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。
双侧汇合成大脑大静脉。
3.基底静脉：主要由大脑前静脉，大脑中深静脉合成。
汇入大脑大静脉。
大脑深静脉解剖。
u 位于硬膜的骨膜层和脑膜层之间u 收集脑、脑膜、颅骨板障静脉和眼眶等处的静脉血，最后汇入颈内静脉；同时硬膜窦通过蛛网膜颗粒等结构回收脑脊液汇入静脉血解剖至枕内隆突附近，多移行为右侧横窦。
2. 下矢状窦：呈弓形向后行进，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉（Galen静脉）汇合延为直窦。
主要接受大脑内侧面、大脑镰、胼胝体以及扣带回的静脉血。
3. 直窦：在枕内隆突附近与上矢状窦汇合，汇入左侧横窦或窦汇，但偶尔汇入右侧横窦。
直窦接受下矢状窦和大脑大解剖4.横窦：起于窦汇，向外向下延续为乙状窦。
医影精品大脑静脉栓塞的影像学征象
医影精品大脑静脉栓塞的影像学征象【医学影像服务中心】发布大脑静脉栓塞不常见，仅占全球脑血管疾病的0.5%。
许多因素均可导致大脑静脉栓塞，虽然大脑静脉栓塞可以见于任意年龄，但常累及新生儿及年轻人群。
大脑静脉栓塞在临床上诊断困难，因为患者会表现出一系列非特异性症状，其中最常见的为头痛（89%-91%），局灶神经症状（52%-68%），癫痫（39%-44%）。
因此影像学表现对其诊断至关重要。
磁共振是诊断大脑静脉栓塞最敏感且最特异的影像学技术。
不同的磁共振序列，平扫或增强，均有不同的诊断价值。
与平扫序列相比，增强磁共振静脉造影的准确性最高。
增强磁共振静脉造影可以显示硬膜窦及深静脉系统。
包括上矢状窦（1），下矢状窦（2），横窦（3），乙状窦（4），大脑内静脉（5），罗森塔尔静脉（6），Galen静脉（7），直窦（8）。
15个月龄女性，乳突炎，乙状窦的大脑静脉栓塞。
左侧乙状窦（白色长箭头）的充盈缺损，以及耳廓后方的液体积聚，符合脓肿表现（白色*）。
71岁男性海绵窦的大脑静脉栓塞，水平单眼复视，动眼神经及滑车神经麻痹，右侧上睑下垂，可疑痛性眼肌麻痹综合征。
（a图）右侧海绵窦的T2WI高信号影（白色长箭头），（b图）相应区域的T1WI 低信号影（白色长箭头），这些表现符合大脑静脉栓塞。
（c图）增强磁共振可见充盈缺损。
27岁男性，上矢状窦及右侧横窦的大脑静脉栓塞，头痛，有可卡因滥用史。
（a图，b图）轴位平扫CT，示右侧横窦及上矢状窦的异常高密度影，符合大脑静脉栓塞表现（白色长箭头）。
（c图）轴位增强CT，可见空δ征（白色长箭头）。
亚急性大脑静脉栓塞，27岁女性，剧烈头痛7天。
（a图，b图）右侧横窦信号增高区（白色长箭头），（c图）右侧横窦及右侧乙状窦缺乏血流信号（白色长箭头）。
左侧横窦及乙状窦的慢性大脑静脉栓塞，62岁女性，癫痫。
（a 图）T1WI等低信号的栓子（白色长箭头），（b图）T2WI高信号栓子（白色长箭头），（c图）由于大脑静脉栓塞，左侧横窦及乙状窦缺乏血流信号。
颅内静脉窦血栓磁共振成像影像诊断
颅内静脉窦血栓磁共振成像影像诊断颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）在是一种罕见的疾病，是一种由多种原因引起的脑静脉回流障碍的特殊类型脑血管疾病，属于脑静脉系统的缺血性病变，包括皮质浅静脉、大脑深静脉及硬脑膜窦血栓形成，发病率为0.3/10万～0.4/10万，占卒中的0.5%左右。
以矢状窦最为多发，其次为侧窦，临床表现极其多样，但无特异性。
主要发生于儿童和青壮年。
近年来由于临床研究的发展和影像学技术的进步，其逐渐被大家熟知。
颅内静脉窦血栓形成（CVST）的危害CVST由于脑静脉回流受阻，导致颅内压增高，多数患者颅内压>300mmH2O，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不伴有意识障碍、神经功能障碍等。
不同程度的头痛往往是首发症状，超过70%～90%的患者有头痛，可为几天内持续加重。
40%的患者发生癫痫，远高于脑动脉闭塞的患者。
局灶性的神经功能障碍，可有听力下降、动眼神经、三叉神经受损表现，还可存在偏身感觉障碍、脑膜刺激征、病理征阳性等。
颅内静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST诊断依据主要依靠影像学诊断，临床表现通常具有非特异性，包括头痛、呕吐、嗜睡、癫痫发作等。
经磁共振或CT静脉造影（MRV或CTV）证实腔内充盈缺损和静脉通道内血流受损，一般认为在抗凝血开始前足以通过影像学来证实CVST。
然而临床上对MRV和CTV的充盈缺损和血流障碍的解释存在一些容易误诊的陷阱。
MRI直接征象MRI可直接显示静脉窦血栓形成的相关信号异常, 根据血栓形成时间不同, 血栓信号明显存在差异：(1) 急性期 (1~3d)：MRI能直接显示静脉窦内血流停止, 留空效应消失, 血栓MRI表现为T1等信号, T2低信号。
(2) 亚急性期(4~15d)：红细胞溶解, 氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白，血栓T1及T2均为高信号。
(3) 慢性期(16 d至3个月) ：血栓T1、T2信号减低，静脉窦可出现不同程度再通，窦内可重新出现留空效应。
颅内静脉窦血栓形成影像学表现
Thrombosis of the left transverse sinus in a 42-year-old woman. (a, b) Axial unenhanced CT images show left cerebellar and temporal hematoma with increased attenuation in the left transverse sinus (cord sign) (* in a). (c) On a 3D MIP image from CT venography, the left transverse sinus is not visible.
M RI及MRA
MRI结合MR血管成像(MRA)是诊断和随访CVST的最佳方 法。 静脉性水肿或梗死表现为T2WI上的高信号，多累及皮层 下，也可累及皮层区，与动脉供血区不一致，伴发出血。 血栓信号因时间不同而异：急性期：1～5天时表现为 T1wI上等信号、T2wI上明显低信号，反映完整红细胞内 的脱氧血红蛋白。亚急性期：6～15天时T1变为高信号， T2仍呈低信号，随正铁血红蛋白的形成和红细胞溶解后的 释放，T1wI及T2wI上均显示为高信号。慢性期：2～3周 逐渐变为T1wI上等信号、T2wI上高信号，血管再通则表 现不同程度流空信号。
CTA
CT血管成像(CT angiography，CTA)空间 分辨力高，无血流相关伪影，对脑静脉(尤 其是小静脉)和静脉窦的显示优于MRA，尤 其适用于不合作和MRI检查禁忌的病人。缺 点是存在背景骨抑制问题，并需要精确地 定时采集以避免动脉与静脉重叠。
Normal sinovenous anatomy.(a, b) Axial MIP CT image (a) and 3D volume-rendered image from CT venography (oblique anterosuperior view) (b)show the internal cerebral veins (ICV), basal veins of Rosenthal (BVR), vein of Galen (VOG), and straight sinus (StrS).On the volume-rendered image, note the asymmetric appearance of the torcular herophili (TH), which is formed by the union of the superior sagittal sinus (SSS), straight sinus, and transverse sinuses (TS). The volume-rendered image also shows the sigmoid sinus (SS) and superficial middle cerebral vein (SMCV). (c) Sagittal MIP CT image shows the inferior sagittal sinus (ISS), as well as the internal cerebral vein, superior sagittal sinus, straight sinus, and vein of Galen.
颅内静脉窦血栓形成的影像学表现
颅内静脉窦正常影像学表现---变异
• 优势侧横窦以右侧居多 • 双侧形成的静脉窦,均可以不对称发育,
影像学检查方法选择
• 检查步骤
颅内压 增高
疑为脑静脉 窦血栓形成
CT平扫
CT增强 CTV
MRI+MRV DSA
MRI+MRV
DSA
Thanks!
• 直接征象: ―病变静脉窦不显影
充盈缺损 或显影不均（雪花征） • 间接征象: ―是侧支循环扩张或迂曲 ―闭塞部位血液逆流 ―动静脉循环时间延长(排空延迟)
颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA
• 增强MR和DSA：上矢状窦血栓
颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA
• 脑小静脉呈雪花样扩张
颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA
• MRV和DSA：右侧横窦血栓
颅内静脉窦血栓---典型病理赏析
— 病理一
• 患者，女，31岁 • 剖腹产后2天 • 右侧肢体活动不利伴抽搐
上矢状窦部分静脉血栓
颅内静脉窦血栓---典型病理赏析
— 病理二
• 患者，女，49岁 • 右下肢抽搐3天 • 糖尿病史5年
• MRI:
– 平扫MRI – 增强MRI – MRV）
• DSA:
颅内静脉窦正常影像学表现--- 增强MRV
绿色：上矢状窦 浅蓝：下矢状窦 暗紫：直窦 橙色：窦汇 深蓝：横窦 黄色：乙状窦 淡紫：颈静脉及球部
颅内静脉窦正常影像学表现--- 增强MRV
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静脉窦的解ห้องสมุดไป่ตู้及回流
上矢状窦 下矢状窦
海绵窦
直窦
基底静脉
窦汇
岩上窦
岩下窦
横窦 乙状窦 颈内静脉
脑叶相应静脉回流
脑内静脉系统
深静脉 ? 大脑内静脉:由隔静脉和纹丘静脉汇合而成
，位于中线两旁，沿第三脑室顶向后行走 ，汇入大脑大静脉 ? 基底静脉：绕大脑脚向后上方在环池内行 走，汇入大脑大静脉 ? 大脑大静脉：行走于四叠体池内，向上汇 入直窦
内容
? 颅脑静脉系统解剖 ? 颅脑静脉系统CT、MRI/V方法 ? 颅脑静脉系统血栓的CT、MRI诊断 ? 诊断陷阱
蛛网膜颗粒
变异
分叉变异
神经细胞变性、坏死
静脉性脑梗塞
出血 颅内压增高
? 脑脊液吸收障碍 阻断蛛网膜颗粒吸收
脑脊液吸收障碍
颅内压增高
各部位静脉血栓发生率
? 最常见：上矢状窦、侧窦 ? 其次：直窦 ? 少见：其它 ? 可多静脉窦或静脉窦伴静脉同时发生
血栓发生率
静脉窦、静脉血栓CT/MRI表现
血栓直接征象 ? 高密度/高、等信号（血栓、血块） ? 条索征 ? 充盈缺损（空delta ），CE-MRI此征象不
显示不佳
2D TOF
PC-MRV
CE-MRV
TRICKS-MRV
SWI
CT
? CT ? CTV
内容
? 颅脑静脉系统CT、MRI/V方法 ? 颅脑静脉系统解剖 ? 颅脑静脉系统血栓的MRI 、 CT诊断 ? 诊断陷阱
静脉窦血栓的分类
? 病变性质：炎性血栓形成 非炎性血栓形成
? 时间：急性<1w 亚急性1w-2w 慢性>2w
可靠 ? MRI流空消失（T2较可靠，排除慢血流）
高密度、高信号征
浅静脉血栓：条索征
静脉窦、静脉血栓CT/MRI表现
继发征象 ? 可以无征象 ? 脑梗死 ? 其它静脉回流异常
静脉窦、静脉血栓CT/MRI表现
静脉性梗死 ? 部位：与血栓部位有关，矢状窦两侧、两
侧丘脑、基底节、 颞叶梗死常见 ? 梗死常常需要与水肿鉴别 ? 梗死区及邻近可见增粗静脉
静脉窦血栓形成机制
? 血管壁损伤 :炎症、外伤、过敏反应等 ? 血流缓慢: 血压低、心脏疾患、全身衰竭等 ? 血液成份改变 :包括血粘度增加、血小板增多、真性
红细胞增多症。
尤以血管壁损伤是引起脑静脉和静脉窦血栓形成 的主要原因
病理生理
? 脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内
局部脑组织肿胀
红蛋白 ? T1WI 中等信号或高信号 ? T2WI 中等、略低信号或极低信号 ? DWI:血栓呈高信号（ 40％） ? FLAIR:低信号或高信号
不同时间血栓MR征像
? 亚急性期： T1WI 、T2WI 、Flair 、DWI 均为高信号
亚急性血栓
不同时间血栓MR征像
慢性期： ? 机化血栓均为低信号，可强化 ? 静脉窦闭塞或壁不规则
中静脉之间的较大的吻合支，位于中央沟 下方 ? Labbe静脉：又称下吻合静脉，位于颞叶外 侧面，是大脑中、下静脉之间的吻合支
Vein of Trolard
Vein of Labbe
脑静脉系统的特点
? 脑静脉与静脉窦内无静脉瓣， ? 颅内、外静脉间有丰富的吻合支（板障静脉和导静脉，
海绵窦） 意义：部分患者可无临床症状，颅外的感染可扩散至
脑内静脉系统
浅静脉 ? 大脑上静脉:每侧数条，注入上矢状窦 ? 大脑中静脉：每侧一条，位于大脑外侧裂
内，注入海绵窦 ? 大脑下静脉：行走于大脑半球底面和外下
面，注入岩上窦、横窦 ? 小脑上、下静脉：数条分别注入直窦和侧
窦
大脑上、中、下静脉
脑内静脉系统
大脑上静脉、中静脉和下静脉之间有吻合支 ? Trolard静脉：也称上吻合静脉，大脑上、
颅内。
内容
? 颅脑静脉系统解剖 ? 颅脑静脉系统MRI/V 、 CT检查方法 ? 颅脑静脉系统血栓的CT、MRI诊断 ? 诊断陷阱
颅脑静脉(窦)MRI/V方法
? MRI:T1Wi,T2WI ? 2D-TOF:背景差 ? 2-3D-PC：背景好，对慢血流敏感，3D选
择不同流速 ? CE-MRV：提高静脉显示率 ? TRICKS：动态显像 ? SWI：主要显示中、小静脉，对大静脉、窦
颅脑静脉系统血栓的影像诊断
华中科技大学同济医学院附属同济医院 夏黎明
内容
? 颅脑静脉系统解剖 ? 颅脑静脉系统MRI/V 、 CT检查方法 ? 颅脑静脉系统血栓的MRI 、 CT诊断 ? 诊断陷阱
内容
? 颅脑静脉系统解剖 ? 颅脑静脉系统CT、MRI/V方法 ? 颅脑静脉系统血栓的CT、MRI诊断 ? 诊断陷阱
空三角征或空△征、梗死
静脉窦、静脉血栓CT/MRI表现
静脉回流异常 ? 局部、广泛脑肿胀或水肿 ? 血肿（皮层下多见、类似挫伤） ? 脑室小、脑沟变浅 ? 脑室扩大（分流） ? 静脉扩张、强化明显 ? SWI静脉显示不明显？
弥漫性脑水肿、静脉扩张
慢性静脉窦血栓伴血肿
不同时间血栓 MR征像
急性期血栓 ? 血栓的主要成分为去氧血红蛋白或细胞内正铁血