中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规 (2)
2019中国感染性休克指南
初始复苏
• 早期目标导向的液体复苏（EGDT）
• 前6小时的液体复苏目标
（1B）
中心静脉压 8-12mmHg
平均动脉压≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
2021/8/14
8
初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
血压
2021/8/14
15
缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
2021/8/14
16
正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使 用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心 率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
发生）
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10
液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性
脓毒性休克诊疗规范2019版
脓毒性休克诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为脓毒性休克（ICD-10：A41.900x003）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
诊断标准：1.脓毒症=感染+△SOFA≥2；2.感染性休克=脓毒症+持续低血压，接受充分的容量复苏治疗，仍然需要升压药物维持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/L。
序贯器官衰竭评分系统（SOFA评分）器官和系统指标0分1分2分3分4分呼吸系统氧合指数≥400 ＜400 ＜300 ＜200，呼吸支持＜100，呼吸支持凝血系统血小板计数( ×109 /L)≥150 ＜150 ＜100 ＜50 ＜20 肝脏胆红素( μmol/L) ＜20 20 ～＜33 33 ～＜102 102 ～＜104 ≥204循环系统平均动脉压≥70 mmHg 平均动脉压＜70 mmHg多巴胺＞15 或肾上腺素＞多巴胺＜ 5． 0或多巴酚丁胺( 任何剂量) *多巴胺5． 0 ～15或肾上腺素≤0.1 或去甲肾上腺素≤0． 1*多巴胺＞15 或肾上腺素＞0． 1 或去甲肾上腺素＞0． 1*中枢性系统Glasgow 评分15 13 ～＜15 10 ～＜13 6 ～＜10 ＜6肾脏肌酐( μmol/L尿量( ml/d) ＜110 110 ～＜171 171 ～＜300 300 ～＜440＜500≥440＜200注: * 儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/( kg·min) ，至少1 h;1 mmHg =0. 133 kPa三、治疗方案的选择根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
2019中国感染性休克指南ppt课件
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
15
缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
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初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
9
液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
11
碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B)
12
血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血 症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞， 使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
中国脓毒性休克指南建议
2023中国脓毒性休克指南建议CATALOGUE目录•脓毒性休克概述•脓毒性休克的临床表现与诊断•脓毒性休克的治疗•脓毒性休克的预防措施•脓毒性休克的治疗效果评估•脓毒性休克的治疗建议01脓毒性休克概述脓毒性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），以内皮损伤、血管扩张和血流分布紊乱为特征，并伴有器官功能障碍。
定义脓毒性休克可分为暖休克、冷休克和混合休克。
暖休克表现为皮肤温暖、心率加快、血压正常或升高；冷休克表现为皮肤苍白、发绀、寒战、肢端湿冷、血压下降。
分类定义与分类病理生理机制SIRS与抗炎反应脓毒性休克时，SIRS促进炎症反应的发生，而抗炎反应则抑制SIRS的发展。
SIRS与血管活性物质脓毒性休克时，血管活性物质如血管紧张素Ⅱ、内皮素等分泌增多，导致血管收缩，影响组织灌注。
SIRS与细胞凋亡脓毒性休克时，细胞凋亡参与组织器官损伤的发生，导致器官功能障碍。
脓毒性休克多见于严重感染患者，常见于医院获得性感染、社区获得性感染和手术操作后感染等。
流行病学与临床研究现状脓毒性休克的治疗主要包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏、血管活性药物和糖皮质激素治疗等。
同时，针对细胞凋亡、炎症反应等机制也在探索新的治疗方法。
脓毒性休克的预后不良，死亡率为20%-60%，影响因素包括年龄、基础疾病、感染类型、治疗时机和治疗方案等。
流行病学临床研究现状预后02脓毒性休克的临床表现与诊断临床表现心率加快患者的心率往往也会加快，通常在每分钟100次以上。
血压降低脓毒性休克患者往往会出现血压降低的症状，严重时甚至出现无法测量的低血压。
体温升高大部分脓毒性休克患者会有体温升高的表现，常常达到38℃以上。
意识改变随着病情加重，患者可能出现神志不清、昏迷等神经系统症状。
呼吸加快患者呼吸频率增加，出现气促、喘息等症状。
诊断标准存在感染病灶或已确诊为脓毒症。
收缩压小于90mmHg或平均动脉压下降大于40mmHg。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克的病理生理 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的治疗
休克的定义
休克是各种原因（如严重失血失液、感 染、创伤等） 导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足， 进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理 过程。
休克的分型
一、按病因分类
失血性休克 烧伤性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克难治期的临床表现
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
重要器官功能障碍或衰竭
DIC
器官功能衰竭
A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍
休克时重要脏器功能损害
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
创伤性休克 感染性休克 心源性休克
休克的分型
二、按休克发生的起始环节分类
A
低血容量休克
B
分布性休克
C
心源性休克
D
梗阻性休克
休克的分型
三、按休克时血液动力学特点的分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力 学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少， 使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上 最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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第13页
定义
脓毒症: 是指明确或可疑感染引发全身炎症反 应综合征。
严重脓毒症: 是指脓毒症伴由其造成器官功效 障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克: 是指脓毒症伴其所致低血压。虽 经液体治疗扔无法逆转。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第14页
脓毒症诊疗标准
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第20页
初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分: (1)中心静脉压8～ 12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
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第2页
指南主要特点
液体复苏仍是脓毒症治疗关键 抗感染治疗重点在于临床可操作性 强调器官功效支持 中医药
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第3页
液体复苏仍是脓毒症治疗关键
1.指南教授组充分遵照证据, 将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压 ≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔静脉血 氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 作为初始复苏最初6 h内规范化治疗一部分, 同 时确定乳酸及乳酸去除率可做为判断液体复苏 预后指标。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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2.炎症反应指标 （1）白细胞增多（WBC>1/ul）； （2）白细胞降低（WBC<4000/ul）； （3）WBC正常但幼稚白细胞总数超出10% （4）血浆C反应蛋白>正常2个标准差； （5）血浆降钙素原>正常2个标准差
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
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中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范
1. 简介
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范是针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断和治疗制定的一套规范。
脓毒症脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，往往导致多器官功能衰竭和死亡。
该指南旨在提供全面、系统和实用的治疗建议，以指导临床医生在治疗脓毒症脓毒性休克时的决策和操作。
2. 诊断标准
脓毒症脓毒性休克的诊断标准包括以下几个方面： - 感染存在且证实或高度怀疑 - 存在全身炎症反应综合征（SIRS）的表现 - 存在明显的脓毒性休克的临床表现，如低血压、组织低灌注等
3. 治疗原则
治疗脓毒症脓毒性休克的原则包括以下几个方面： - 及早使用抗生素治疗，根据病原学和药敏试验结果选择适当的抗生素 - 给予液体复苏以纠正低血压和组织低灌注状态 - 支持性治疗，包括机械通气、肾脏替代治疗等 - 使用血管加压药物维持
血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等 - 控制炎症反应，如使用糖皮质激素等
4. 治疗流程
治疗脓毒症脓毒性休克的流程可根据以下步骤进行： 1. 早
期评估和诊断：评估患者的病情和诊断脓毒症脓毒性休克，并尽早给予治疗。
2. 抗生素治疗：及早使用适当的抗生素治疗
感染源。
3. 液体复苏：给予适量的液体复苏以纠正低血压和
组织低灌注状态。
4. 血管加压药物应用：根据血压监测结果，使用血管加压药物维持血压稳定。
5. 支持性治疗：根据患者
需要进行支持性治疗，如机械通气、肾脏替代治疗等。
6. 炎
症反应控制：根据患者的病情和炎症反应程度，考虑使用糖皮质激素等药物来控制炎症反应。
5. 预后评估
脓毒症脓毒性休克的预后评估是判断患者疾病严重程度和
预后的重要指标。
常用的预后评估指标包括APACHE II评分、SOFA评分等。
6. 临床研究进展
脓毒症脓毒性休克的治疗是一个不断进步的领域，临床研
究对于指导治疗策略的制定具有重要意义。
近年来，随着对脓
毒症脓毒性休克病理生理机制的深入研究，新的治疗方法和药物不断涌现。
7. 结论
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范是一份权
威的指导文档，为临床医生提供了针对该疾病的具体治疗方案。
然而，要实现更好的临床效果，仍需要在临床实践中不断总结经验并结合最新的研究进展进行调整和优化。
注意：以上内容仅为示意，具体内容需要根据实际情况和
最新指南进行修改和补充。