脊柱椎弓根螺钉置钉[荟萃知识]
椎弓根螺钉技术
脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。
它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。
椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。
本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。
颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。
但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。
由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。
目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。
俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。
提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。
加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。
但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。
近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。
基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。
由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。
自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。
今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
椎弓根螺钉置钉技术.ppt
各部椎骨的主要特征
腰椎
第10－12胸椎
第1－2腰椎
共5块 －椎体肥大 －棘突宽厚呈板状水 平向后，棘突间隙较 宽。 －关节突几乎呈矢状 位。
各部椎骨的主要特征 骶骨
耳状面
上面观
侧面观 上关节突
由5块骶椎融合而成 －略呈三角形（与承重 有关） －骶管 骶管裂孔 －岬 －骶前后孔，骶正中嵴 －耳状面
，而具体的选定必须结合影像学观察分析。
三、椎弓根螺钉置钉技术
? 椎弓根螺钉置入一般有三个步骤： ? 确定进钉点； ? 把握进钉角度：
? 水平面角度（TSA） ? 矢状面角度（SSA）；
? 深钉技术
? C2 椎弓根螺钉进钉点 ? C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外
? 椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
? SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
? 胸椎椎弓根螺钉进钉点
? Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的 交点为进钉点。
? Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm ，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～ 5mm，横突中线上5～8mm。
? 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种 安全的选择。
? 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械 ，此项技术迅速发展；
? 安全性及有效得到众多研究的支持； ? 美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。
但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。
今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。
（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。
（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。
（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。
（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。
腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。
（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。
2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉是一种用于治疗脊柱疾病的手术工具。
下面简单介绍一下椎弓根螺钉进针点技巧：
1. 选择进针点：要选择合适的进针点，通常是在椎弓根最高点处，从侧面进针。
2. 定位：在进针前，需要将患者的脊椎进行X光定位，确定
进针点和进针角度。
3. 进针：在无菌条件下，使用术前测量好的椎弓根螺钉进行进针。
进针时要调整好进针角度，注意不要将钉头打穿椎板。
4. 固定：将椎弓根螺钉固定在椎弓根处，确保固定牢固且稳定。
总之，在进行椎弓根螺钉进针前，需要仔细评估患者病情和手术风险，规划好手术方案，避免出现手术并发症。
置钉宝典：确定椎弓根钉方向的技巧
置钉宝典：确定椎弓根钉方向的技巧
来源：景椎公众号作者：王景医学博士副主任医师兰州大学第二医院
椎弓根钉植入讲究SSA角：钉子和上下终板平行。
置钉时脊柱生理弧度起伏，某些节段对于初学者来说，较难判断应该如何头尾倾斜进针。
而一些脊柱后凸畸形，顶椎上下椎体斜的厉害，不正确的头尾倾角很容易穿入椎间隙。
一般来说，两个相邻关节突之间连线的垂线，是比较好的进针方向。
对于没有明显椎体结构畸形的患者，这个方向进去恰好是和椎体上下终板平行。
初学者如何术中判断两个关节突关节连线的垂线？——用甲状腺拉钩或者任何一个直角器械。
如图所示，拉钩短头直接压在相邻两个关节突上，开路椎和把手方向平行进去，恰和终板平行。
君子性非异也，善假于物焉。
巧妙借助常用器械，就能做出满意的钉道。
但此法对于后柱结构畸形的脊柱手术可能不太合适，对于关节突严重骨折脱位的外伤病例，因为骨折块影响，此法也可能会引起误判。
（买书学习，支持同道）。
请教腰椎滑脱的椎弓根螺钉置钉的技巧
请教腰椎滑脱的椎弓根螺钉置钉的技巧看看这篇：【原创】一种参考插入椎间隙外侧部的定位棒，进行椎弓根置钉的方法：腰椎滑脱症手术时，先减压椎管或椎间孔后方内侧部，钛棒自侧隐窝外缘插入椎间隙作标志棒，参考选择进钉点和方向。
先打开椎管，去除该节段侧隐窝和椎间孔内口增生的骨赘、部分下关节突、瘢痕组织和肥厚的黄韧带，在该处显露椎间隙，小尖刀切掉一小块该处的椎间盘纤维环，从该处向椎间隙前部轻轻击入一小号窄骨剥，稍加撬动后取出，再顺该处和该方向（椎间隙）轻轻击入一短钛棒做标志，这样再根据侧位X片上椎间隙的形状，以临时置入的标志棒作参照物置钉就变得很容易。
置钉后，钛棒插入椎间隙处，就是椎间植骨融合的安全入路。
我还用设计的一件申请过专利的套筒拉钩式螺钉导向器，代替椎板拉钩；当然，您直接用椎板拉钩也可以。
用在腰椎没有后部结构异常的病例，拉钩前端齿部抵在人字嵴上缘的关节突外侧，通过拉钩套筒内置钉。
用在腰椎后部关节突巨大骨赘的病例，可以去除骨赘后，将拉钩前端齿部抵在人字嵴上缘的关节突外缘，通过拉钩套筒内置钉。
用在有腰椎后部结构异常的病例，则需参考插入椎间隙后外侧的定位标志棒选择进钉点，将拉钩前端齿部抵在关节突外缘向进钉点开口。
当然，对脊柱手术经验不是很丰富的医生，也可以通过套筒内安置定位针，C—臂X机透视确定后，通过套筒内置钉。
这样，就避免了椎旁过多的软组织剥离损伤，减少了出血，最大程度地保护椎旁肌及方便置钉；用了这个东西，切口也不用开得那么大了；用熟练了，手术时间也就变短了。
在下乡扶贫做腰椎滑脱症（L4滑脱并椎管、神经根管狭窄）时，医生拍了些照片，贴上进一步说明，供参考：X片：MRI:L4/5关节突关节骨赘很大：L4/5关节突关节骨赘很大：去除该节段侧隐窝和椎间孔内口增生的骨赘、部分下关节突后，椎间隙内外侧部置入短钛棒作标志。
参考钛棒标志，套筒拉钩内L5左侧椎弓根后部开口：开通椎弓根（医生在病人左侧拍的照）：上L5左侧椎弓根钉（医生在病人左侧拍的照）：（医生在病人左侧拍的照）：参考钛棒标志开通L4左侧椎弓根：上L4左侧椎弓根钉（医生换到病人右侧拍的照）：切除L4右侧下关节突部分骨质后，短钛棒插入右侧侧隐窝外缘处的L4/5椎间隙中，做标志。
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专业精制
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简要发展
• 1.boucher于1959 年首先将椎弓根螺钉固定应用 于腰椎的融合。
• 2.1969年Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ和Ｔｕｌｌｏｒ 运用经椎弓根螺钉内固定使2例高位脊柱滑脱患者 得以复位。
• 3.1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用 于临床ＣｏｔｒｅｌａｎｄＤｕｂｏｕｓｓｅｔ、 Ｄｉｃｋ、ＲｏｙＣａｍｉｌｌｅ和Ｌｏｕｉｓ 相继报道了临床成功的病例。
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简要发展
• 随着上世纪80年代以后椎弓根螺钉器械经 过不断的改善得到广泛的接受，应用椎弓 根螺钉结合植骨融合逐渐成为相关疾病的 治疗金标准。
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椎弓根钉优势
• Whitecloud认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部 分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。通 过椎弓根器械的正确安放，就可以免除脊柱的钩杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对 腰椎管造成的医源性的狭窄。而且与前代固定系 统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时， 维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运 动节段。在同一器械的不同节段，可以分别进行 牵开、压缩、旋转、恢复前凸以及椎体的向前和 向后平移。
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下颈椎椎弓根技术
• C3-6 进针点：侧块外上象限中点 方向：内倾40-45°，水平面与终板垂直
• C7 进针点：侧块中垂线与上1/4水平线交点稍 偏上 方向：矢状面内倾40-45°，水平面与终 板平行
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• 螺钉直径：3.5mm皮质骨螺钉 • 进针深度：18-20mm，进针不超过80%
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• 进针的深度和直径同下颈椎
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C1侧块/椎弓根钉
• 寰椎的进针点和枢椎在一个纵线上 探及枢椎侧块的垂直平分线，向上延长与 寰椎后弓交点为进针点
• 矢状面上10°，水平面上
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胸椎椎弓根钉打法
20世纪80年代Roy-Camill提出：关节突关 节中线与横突中轴线的交点
Elliott根据椎弓根解剖提出：置钉点位于上 关节突外缘与横突基底结合处。
Cinotti认为：横突上缘与上关节突中外2/3 的交点
Chung提出：位于上关节突中外1/3连接处 的基底部。
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胸椎椎弓根螺钉徒手植入技术
2004年，Kim教授提出一上关节突外上缘为 标志进行定位的“Free hand technique”即
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C2椎弓根钉技术
• 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘 外7mm垂直线交点
• 防线，矢状面内倾30°，水平面上倾20°
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• 在直视下暴露出枢椎体椎弓根位置，探及 其内侧缘及外侧缘，做一纵轴线，选择该 线段的中点为进针点
• 内倾10°，头倾方向与椎弓根长轴平行
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椎弓根钉的力学基础
• 椎弓根剖面呈椭圆形，周围是皮质骨，中 心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨， 该处最为坚固，脊椎的横突、椎板、上下 关节突均会和在椎弓根同一点上，所有从 脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
• 通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊 柱整个“三柱”的复合结构，达到较好懂 得三维固定
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• 角度 T1 25° T2 20° T3 15° T4-9 10° T10 5° T11-12 0°
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• 螺钉直径：T1-5:3.5-4mm T6-10：4-5mm T11-12：5.5-6.5mm
• 进针深度：35-40mm
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• 第二种（AO）：在横突根部上方和上关节 突交界处
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6
• 三个步骤 • 1.定位（即选择合适的进针点） • 2.方向（矢状位及水平位方向） • 3.深度（椎弓根螺钉的深度及直径选择）
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7
下颈椎侧块螺钉技术
• Roy-Camille技术 • 进针点：侧块中点 • 方向：由后内侧指向前外侧
向外侧与矢状面成10°夹角
专业精制
8
• Magerl技术 进针点：侧块中点内上2-3mm处 方向：向头侧与上关节突关节平行 （30-40°） 向外侧与矢状面成25°夹角
下胸椎T10-12：中分横突的水平线和椎弓 根外缘垂线的交点
中胸椎T7-9：上关节突中点外侧缘的垂线 和横突上缘水平线的交点
上胸椎：T1-2节段位于椎弓根峡部外侧缘 的垂直线和横突中轴线交点
专业精制
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Hale Waihona Puke 专业精制25专业精制
26
专业精制
27
T1-10上关节突外缘垂线与横突中点水平线的 交点
T11-12在鞍部的中点或稍偏下
专业精制
4
椎弓根钉优势
• Vanden- berghe等在尸体研究中发现，与 先前的其它器械如harrington、hartshill框架 及luque技术相比，椎弓根器械的力学优点 更胜一筹。在控制各个方向的异常活动包 括旋转活动方面作用明显，并且由于椎弓 根器械对于三柱均有良好的稳定作用和其 自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前 凸方面的作用也非常可靠。