腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受腹腔镜手术之前，我们需要您充分了解手术的相关信息和可能的风险，并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容：手术目的腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹腔镜器械，医生可以观察和操作腹部内脏器官，进行诊断和治疗。
本次手术的目的是为了[在此处填写手术目的]。
手术步骤腹腔镜手术将在全身麻醉下进行。
医生将在您的腹部进行小切口，然后插入腹腔镜器械和摄像头，以便观察和治疗所需的部位。
手术结束后，小切口将被缝合。
可能的风险和并发症腹腔镜手术是一种相对安全的手术技术，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现出血，可能需要进行输血或其他止血措施。
- 感染：术后可能出现手术切口感染等感染并发症。
- 损伤：在手术过程中，可能会损伤到腹部器官、血管或神经，可能需要转为开腹手术进行修复。
- 血栓形成：手术后可能出现血栓形成导致深静脉血栓。
- 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引发呼吸困难、心脏问题或过敏反应。
其他注意事项在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括禁食、停药等。
请您按照医生的指示提前做好准备。
请注意，以上仅介绍了部分可能的风险和并发症，实际情况可能因个体差异而有所不同。
如果您还有其他疑问或需要进一步了解，请随时向医生提问。
我已经充分了解并理解了以上内容，在理解手术目的、可能的风险和并发症的基础上，同意进行腹腔镜手术。
患者签名：________________ 日期：________________亲属或监护人签名（如适用）：________________ 日期：________________。
腹腔肿瘤手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及家属：您好！首先，感谢您对我院的信任，选择我院进行腹腔肿瘤手术。
为了使您充分了解手术的相关信息，保障您的知情权和选择权，请您仔细阅读以下内容，并在理解后签署知情同意书。
一、手术基本情况1. 病人基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________住院号：__________________2. 病史摘要：患者因腹部不适、体重减轻等症状入院。
经相关检查，诊断为腹腔肿瘤。
为确保患者的生命安全和身体健康，需进行腹腔肿瘤切除术。
3. 手术方式：本次手术拟采用腹腔镜微创手术进行治疗。
手术过程中，医生将在患者腹部进行数个0.5-1.0cm的微小切口，通过摄像头和手术器械进行手术。
4. 手术时间：预计手术时间为2-3小时。
5. 手术风险及并发症：（1）手术风险：术中可能发生出血、脏器损伤、感染、粘连等风险。
（2）术后并发症：可能发生切口感染、肺部感染、尿潴留、肠梗阻、吻合口漏等并发症。
二、术前准备（1）血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖等；（2）胸部X光片、心电图、腹部B超等；（3）肠道准备：术前3天开始禁食，术前1天进行肠道清洁，包括口服泻药和灌肠。
2. 术前谈话：（1）医生将详细介绍手术方式、手术风险、术后注意事项等；（2）患者及家属需充分了解手术相关信息，如有疑问，请及时提出。
3. 术前签字：患者及家属需在知情同意书上签字，表示已充分了解手术相关信息，并同意进行手术。
三、术后注意事项1. 术后观察：（1）密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等；（2）观察切口有无红、肿、热、痛等感染迹象；（3）观察尿量、颜色，如有异常，请及时告知医生。
2. 术后饮食：（1）术后6小时内禁食，6小时后可开始少量饮水；（2）术后1-2天内以清淡、易消化食物为主；（3）术后1周内避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。
腹腔肿物手术知情同意书
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
淮阳县中医院
腹腔镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行
腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇
腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。
一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。
手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。
二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。
三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。
但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。
医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。
四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。
手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。
五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。
麻醉前需进行全面检查，保证安全。
六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。
医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。
七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。
签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。
再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。
在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。
1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书腹腔镜手术知情同意书患者信息患者姓名：[请填写患者姓名]性别：[请填写患者性别]年龄：[请填写患者年龄]联系[请填写患者联系电话]身份证号码：[请填写患者身份证号码]操作目的和方法根据您的病情，经过医生的诊断与评估，决定为您进行腹腔镜手术。
腹腔镜手术是一种微创手术方法，通过在腹部穿刺放置腹腔镜，通过显微摄像头的引导下进行手术操作。
手术风险腹腔镜手术有一定的风险，包括但不限于：1. 麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸系统抑制等麻醉相关风险。
2. 出血和感染：手术过程中可能发生出血或感染，可能需要进一步处理或抗生素治疗。
3. 内脏器官损伤：手术过程中可能误伤脏器，可能需要进一步修复或转开放手术。
4. 血管和神经损伤：手术过程中可能损伤血管或神经，可能需要进一步处理或修复。
5. 输尿管损伤：手术过程中可能损伤输尿管，可能需要进一步处理或修复。
6. 肠道梗阻：手术后可能出现肠道梗阻，可能需要进一步处理或手术干预。
7. 其他风险：手术过程中可能存在其他未知的风险。
手术效果和预期结果腹腔镜手术可以有效治疗您的病情，但结果会因个体差异而有所不同。
医生会根据实际情况尽力达到最佳手术效果，但无法保证手术结果的绝对成功。
替代方案除腹腔镜手术外，还存在其他手术和治疗方案，包括但不限于传统的开放手术及药物治疗。
医生已经与您讨论过这些替代方案，并认为腹腔镜手术对您来说是最适合的选择。
同意我已经充分理解上述内容，已经与医生进行过充分的沟通和讨论，对手术风险、效果和替代方案有了合理的认知，同时了解手术过程中可能存在的风险和并发症。
在明确了解这些风险后，我同意接受腹腔镜手术。
患者签名：___________________ 日期：___________________。
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情赞同书北京大学人民医院腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情赞同书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有肾上腺肿瘤，需要在年纪麻醉下进行病历号腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。
在健康非应激状态的成人，该腺体每个重约5g。
肾上腺分为皮质和髓质，可产生拥有不一样功能的激素。
所以，肾上腺肿瘤形成可能致使人体内激素产生异样。
腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。
手术潜伏风险和对策：医生见告我以下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血拯救生命，致输血并发症；2)肿物入侵四周脏器，结合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）；3)术中四周脏器损害（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损害致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损害，气胸、纵隔气肿等）；4)依据术中状况改变术式（如不可以切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等）；5)除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；6)气腹有关并发症 , 心肺功能不全 , 气血栓等；7)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；8)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质杂乱；9)器官贮备功能降落，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管不测（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；10)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等）；11)术后肾上腺危象，危及生命；12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；13)术后继发出血，需二次手术；14)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质杂乱；15)老年病人，器官贮备功能降落，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、 DIC 等严重并发症，危及生命 , 术后心脑血管不测（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；16)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等），危及生命；17)术后粘连性肠阻塞，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；18)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等致使愈合延缓，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异样，腹股沟疝；19)肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长久增补激素，临床症状及内分泌系统杂乱表现不缓解；20)术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移；21)肿物术后复发，转移；22)原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解；23) Cushing ：术后长久增补激素、激素有关并发症、糖尿病、骨质松散、无菌性骨坏死、继发感染等，嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；24)使用一次性手术器材、自费药品，术后可能需要回监护病房，花费高。
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。
在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。
请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。
【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。
2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。
【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。
【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。
检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。
整个过程大约需要30分钟至1小时左右。
腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。
b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。
c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。
2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。
具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。
腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。
b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。
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12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
14）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；
15）肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌功能紊乱表现不缓解；
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16）术后病理难以确诊，有恶性肿瘤可能，恶性肿瘤会复发、转移；
17）肿物于术后复发、转移；
18）原发性醛固酮增多症：低钾、高血压不缓解；
19）库欣综合征：术后长期补充激素，糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等；嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；
20）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
____________医院
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有肾上腺肿瘤，需要在________麻醉下进行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态下的成人，该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。
3）术中损伤周围脏器（脾脏、胰腺、肾脏、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脏、膈肌损伤，气胸、纵隔气肿等）；
4）根据术中情况改变术式（如不能切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等）；
5）去除肾上腺肿物后发生低血压、休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；
6）气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；_
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
2）肿物侵犯周围脏器，联合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）；
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
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7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；
8）术后感染（腹腔内、泌尿系统、肺部），电解质紊乱；
9）器官储备功能下降，术后发生多器官（心、肺、肝、肾）功能衰竭、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后发生心、脑血管意外（心肌梗死，脑梗死和重要器官栓塞），危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗死、心肌梗死等），危及生命；
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术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
其他
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