最新糜烂性胃炎病历模板
糜烂性胃炎病历模板范文
糜烂性胃炎病历模板范文（中英文实用版）English:Case History: Chronic GastritisPatient Information:- Name: [Patient"s Name]- Age: [Patient"s Age]- Gender: [Patient"s Gender]- Date of Admission: [Date]- Date of Discharge: [Date]Medical History:- Chief Complaint: [Chief Complaint]- History of Present Illness: [History of Present Illness] - Past Medical History: [Past Medical History]- Family History: [Family History]Physical Examination:- Vital Signs: [Vital Signs]- General Appearance: [General Appearance]- Abdomen: [Abdomen]- Extremities: [Extremities]Laboratory Tests:- Complete Blood Count (CBC): [CBC Results]- liver function tests: [Liver Function Test Results]- Stool Analysis: [Stool Analysis Results]Imaging Studies:- Upper Endoscopy: [Endoscopy Findings]- Ultrasound of Abdomen: [Ultrasound Findings] Diagnosis:- Chronic Gastritis- [Any Associated Conditions]Treatment Plan:- Medical Therapy: [Medications Prescribed]- Surgical Therapy: [Surgical Procedures]- Dietary and Lifestyle Recommendations: [Recommendations] Discharge Instructions:- Follow-up Appointments: [Appointments]- Medication Instructions: [Instructions]- Dietary and Lifestyle Advice: [Advice]中文：病历模板：慢性胃炎患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 入院日期：[日期]- 出院日期：[日期]病史：- 主要症状：[主要症状]- 现病史：[现病史]- 既往病史：[既往病史]- 家族史：[家族史]体格检查：- 生命体征：[生命体征]- 一般情况：[一般情况]- 腹部：[腹部]- 四肢：[四肢]实验室检查：- 血常规：[血常规结果]- 肝功能检查：[肝功能检查结果]- 粪便分析：[粪便分析结果]影像学检查：- 上消化道内镜检查：[内镜检查发现] - 腹部超声检查：[超声检查发现]诊断：- 慢性胃炎- [任何相关疾病]治疗计划：- 药物治疗：[开的药物]- 手术治疗：[手术程序]- 饮食和生活方式建议：[建议] 出院指导：- 随访预约：[预约]- 药物说明：[说明]- 饮食和生活方式建议：[建议]。
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文一、初诊。
患者信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如办公室职员、出租车司机等]就诊日期：[具体年月日]主诉：“大夫啊，我这胃可太难受了。
就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。
”现病史：患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。
刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。
但是呢，这症状越来越严重，现在是每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。
胃胀得像个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，有点酸溜溜的。
恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上来，差点把胆汁都吐出来了。
这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个小糖豆，根本没啥用啊。
也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我这胃里的麻烦事儿给解决了。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。
个人史：饮食不太规律。
患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不吃。
午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土豆”。
家族史：患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。
体格检查：患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。
生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
糜烂性胃炎病历模板范文
糜烂性胃炎病历模板范文# 糜烂性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟有个小恶魔在里面捣鼓似的，难受得很呐！老是疼，还时不时地往上反酸水，就像火山要爆发一样，这种情况都持续了[X]周/月啦。
”四、现病史。
患者于[X]周/月前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，疼痛性质多样，有时候像针扎似的刺痛，有时候又像被人拧着一样绞痛，没有什么规律，时轻时重。
而且啊，这胃里就像个小喷泉似的，经常反酸水，酸水往上一冒，那嘴里都是一股怪味，搞得食欲也跟着直线下降。
吃饭的时候就更难受了，吃一点就觉得饱胀得不行，就好像胃里已经被塞得满满的，其实没吃多少东西呢。
患者自行服用了一些胃药（[具体药物名称]），刚开始好像有点效果，疼痛能稍微减轻点，可过不了多久就又不行了，这才决定来咱们医院好好看看。
患病以来，患者的睡眠也受到了影响，因为晚上有时候胃也会疼，整得人翻来覆去睡不着，精神状态也不好，干什么都没劲儿。
大小便还算正常，没有黑便或者血尿之类的情况。
五、既往史。
患者过去身体还算可以，但以前也有过一些小毛病。
[X]年前得过一次急性肠胃炎，当时也是上吐下泻的，去诊所打了几天针就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
没有做过手术，也没有药物过敏史，不过对海鲜稍微有点过敏，吃了之后身上会起一些小红点，有点痒痒的。
六、个人史。
患者平时生活习惯有点小问题呢。
饮食方面，那可是无辣不欢，顿顿都得有点辣的才觉得过瘾，而且还经常不吃早饭，觉得早上不饿就省了。
抽烟有[X]年了，平均每天能抽[X]根烟，喝酒也不少，喝白酒的话，每周大概能喝[X]两左右，啤酒的话就更多了，夏天的时候经常和朋友一起撸串喝啤酒。
工作压力比较大，经常加班熬夜，有时候忙起来连水都顾不上喝。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
糜烂性胃炎住院病历范文
糜烂性胃炎的大病历怎么？糜烂性胃炎的大病历怎么写苗药形成一层双效免疫隔离层，胃黏膜焕然一新，深度濡养胃部，恢复胃免疫系统，胃功能得到正常运行，机体免疫力提升，抵抗力增强，最终达到长效治愈防复发的目的。
适当的运动：适当的运动是增加胃肠蠕动的好办法，能有效地促进胃排空，使胃肠分泌功能增强，消化力提高，有助于胃炎的康复。
戒烟：抽烟会促进胃痛发作。
吸烟后，烟碱能刺激胃粘膜引起胃酸分泌增加，对胃粘膜产生有害刺激作用，过量吸烟导致幽门括约肌功能紊乱，引起胆汁返流，使胃粘膜受损，并影响胃粘膜血液供应及胃粘膜细胞修复与再生，所以要戒烟。
戒洒：酒精可直接破坏胃粘膜屏障，侵入胃粘膜引起粘膜充血、水肿、糜烂。
慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
胃炎病历记录要点
胃炎病历记录要点患者病历记录患者基本信息：姓名：某某性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚/未婚/离婚职业：某某住址：某某省某某市某某区某某街道某某号主诉：患者于XX月XX日来诊，主诉XXXX。
详细描述如下：病史回顾：1. 现病史：患者近期出现XXXX的症状，于XX月XX日开始，症状包括XXXX。
症状虽轻微，但一直持续至今，并逐渐加重。
2. 既往史：（1）手术史：无（2）药物过敏史：患者对某某类药物过敏（3）疾病史：过去某某次因XXXX病曾在XX医院就诊并接受治疗，治疗方案包括XXXX。
3. 家族史：无体格检查：一般情况：患者神志清晰，体温XX℃，呼吸有规律，发育正常，营养良好，无显著体表畸形。
查体结果：（1）皮肤：无黄染、苍白或皮疹情况。
（2）口腔：颈部淋巴结未触及明显异常。
（3）心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部呼吸音清晰无异常闻及。
（4）腹部检查：腹壁无隆起，肝、脾、双肾未触及明显异常。
辅助检查：根据患者的病情和病史回顾，下述辅助检查有助于进一步明确诊断：（1）胃镜检查：用于检查胃部病变情况，如炎症、溃疡等。
（2）血常规：观察患者的血细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标，了解患者的炎症情况。
（3）便常规：检验患者的粪便样本，观察是否出现异常情况。
初步诊断：根据患者的主诉、病史回顾以及辅助检查结果，初步诊断为：胃炎。
治疗方案：为了改善患者的症状，并防止疾病的进一步发展，以下治疗方案将被采取：（1）药物治疗：如抗酸药物、抗生素等，具体药物和用法由医生根据患者情况决定。
（2）饮食调整：患者需忌烟、忌酒，避免辛辣、油腻食物，并定时进食。
（3）休息调整：患者需避免剧烈运动，保持充足休息。
随访计划：患者将定期进行随访以了解病情进展和治疗效果，预计下次随访时间为XX月XX日。
备注：以上病历记录仅为参考，具体治疗方案需由医生根据患者实际情况进行制定。
请患者遵循医生的指导并按时进行随访。
胃炎门诊病历范文
胃炎门诊病历范文# 胃炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟有个小怪兽在里面折腾似的，老难受了，还一阵儿一阵儿的疼，吃点东西就胀得不行，就跟气球要爆炸了一样，这种情况都好几天了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现胃部不适。
起初是偶尔隐隐作痛，就没太在意，以为是吃错东西了，过会儿就好。
可这疼痛越来越频繁，而且每次疼起来还挺厉害，像有人在胃里拧毛巾似的。
吃饭也没了胃口，稍微吃一点就觉得胃胀得难受，打嗝都打不出来，感觉食物就在胃里堵着下不去。
没有恶心、呕吐的情况，但是偶尔会反酸水，嘴里酸溜溜的，就像刚喝了醋一样。
这几天大便还算正常，没有发现黑便之类的异常。
患者平时饮食不太规律，忙起来就顾不上吃饭，闲下来又可能一下子吃很多，还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅配冰可乐，那是常有的事儿。
三、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
以前也闹过几次胃病，但都没这次严重，自己吃点胃药（具体药名不详）就扛过去了。
无手术史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点没精打采的，脸色有点发黄，像是被胃里的毛病折腾得够呛。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：上腹部轻压痛，没有反跳痛，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及肿大。
叩诊：腹部鼓音区正常，移动性浊音（）。
听诊：肠鸣音正常，大约每分钟[X]次，未闻及气过水声或金属音。
五、辅助检查。
1. 建议患者做胃镜检查，以明确胃部具体情况，但患者表示有点害怕，想先吃药看看效果，所以暂未做胃镜。
2. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，排除感染及贫血情况。
六、初步诊断。
慢性胃炎。
七、处理意见。
1. 生活饮食调整。
“我说兄弟/妹子啊，你这胃就是被你那些坏习惯给整坏的。
以后可不能这么任性地吃东西啦。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文一、病史摘要患者姓名：张性别：男年龄：48岁职业：公司职员主诉：反复上腹部疼痛、烧心反酸、恶心等症状。
二、现病史患者于半年前开始出现上腹部反复疼痛、烧心反酸、恶心等症状，起初以为是饮食不当所致，自行服用了一些消化药物，症状暂时缓解。
但近两个月来，上述症状加重，并伴有嗳气、食欲不振等不适。
为求彻底治疗，遂前来就诊。
三、既往史1.患者曾于5年前患过胃溃疡,服药后好转。
2.无其他明确的既往病史。
四、个人史1.患者为公司职员,工作压力较大。
2.生活作息较不规律,经常加班熬夜。
3.嗜酒,每周饮酒2-3次。
4.偏食,喜食辛辣刺激性食物。
五、体格检查一般情况:营养中等,精神状态尚可。
腹部:扪及上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张征。
六、辅助检查1.胃镜检查:胃窦及胃体黏膜糜烂,充血水肿。
2.胃液分析:胃液值2.5,游离酸增高。
七、诊断慢性浅表性胃炎八、治疗1.一般治疗:(1)规律生活作息,避免熬夜;(2)戒烟酒;(3)均衡膳食,忌食辛辣刺激性食物。
2.药物治疗:(1)抑酸剂:奥美拉唑肠溶胶囊,每日两次;(2)保护剂:琥珀酸铋,每日三次;(3)促胃液分泌剂:潘生丁片,每日三次。
3.定期复查胃镜,评估治疗效果。
九、预后通过积极治疗及调整生活方式,本病预后良好。
但需警惕反复发作,并注意防止进展为胃溃疡或胃癌。
以上为一份胃炎病例书写的参考范文,医生在撰写实际病例时还需根据具体病情做出调整和补充。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录
主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛
（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），双肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎
医师：
2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***，男.72岁，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”
收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
查：T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎。
诊断依据：1根据主诉和现病史；2.根据专科检查；3.见以上辅助检查；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8：00
今日查房：患者神清精神欠佳，上腹部胀闷感，稍有好转，食欲不振，以及饭后不适明显，尤其是进食油腻后明显。
无恶心呕吐。
查体：T 36.6℃，剑突下压痛无反跳痛，双肺听诊正常，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，食差。
今日继续按原方案治疗。
医师：
2017-05-12 9:00
今日查房，患者自诉：上腹部胀闷减轻，食欲有所增加但仍然不能进食油腻，中上腹压痛轻微。
查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，今日继续观察治疗。
医师
2017-05-14 8：00
今日查房：患者自诉上腹部不适较前进一步缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。
查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
今日治疗不变。
医师：
2017-05-16 9:00
今日查房，患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻等症状。
查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
今日给予复查碳十四呼吸试验：阴性。
今日继续观察治疗。
医师：
2017-05-18 9:35
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，神清，精神尚可，恶心，反酸，
症状消失，食欲明显增加，上腹未感觉不适，查体两肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿性罗音，肝脾肋下未触及，服软无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便正常。
患者要求出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，并吩咐注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名:*** 入院日期：2017-05-09
性别：男出院日期：2017-05-18
年龄：72岁住院天数; 10天
患者***，男.72岁，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
入院诊断：糜烂性胃炎
诊疗情况：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症等综合治疗后病症得到控制，病情恢复顺利，今日出院，已给予办理。
出院诊断：糜烂性胃炎
出院医嘱: 1.注意营养均衡，饮食规律；
2.戒烟戒酒；
3.预防应用非甾体类抗炎药。
4.适当运动
医师：。