颈内动脉夹层
《2024 AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点
《2024 AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点颈动脉（颈内动脉或椎动脉）夹层可发生在无重大创伤的情况下，通常是由于血管内膜撕裂或血管破裂。
这可能导致腔内血栓、血管狭窄、闭塞或夹层动脉瘤形成。
颈动脉夹层可表现为局部体征和症状（如疼痛或颅神经受压）或脑或脊髓缺血颈动脉夹层是导致年轻人中风及卒中相关残疾的重要原因尽管有高质量的研究，但在疑似非主要外伤性颈动脉夹层伴或不伴脑缺血患者的诊断、评估、治疗和结局方面的数据存在冲突相互矛盾的证据导致临床医生在实践中的临床平衡和变化。
流行病学颈动脉夹层是青壮年中风的常见病因，由合并症、遗传或先天性因素、解剖因素和环境触发因素相互作用引起。
临床诊断对于伴有局部缺血或部分Horner综合征症状的头痛或颈痛患者，特别是有轻微颈椎外伤史或其他颈动脉夹层危险因素的患者，应考虑新发或加重头痛或颈痛患者，采用CTA或MRI伴MRA进行紧急颈椎血管显像。
诊断的影像学工具对于怀疑颈动脉夹层的患者，MRA或CTA是一种可以考虑的合理检查。
对于CTA阴性且临床持续关注颈动脉夹层的患者，可以考虑采用含有脂肪抑制图像的MRA，因为它对壁血肿的可视化具有很高的敏感性。
应避免将DSA作为一线诊断工具，但在临床关注且MRA和CTA阴性的患者中可以考虑。
超声可能有助于动脉重塑的随访评估。
提示夹层诊断的影像学征象。
A，双腔。
B，典型解剖部位呈锥形或火焰状闭塞。
C，内膜瓣。
D，假动脉瘤。
E，脂肪抑制T1的壁内血肿。
F，颈动脉成像双壁血肿（白色箭头）为低回声结构，损害椎动脉（V3段）的动脉血流。
G，左侧颈内动脉（ICA）完全闭塞并夹层患者的ct血管造影（CTA）颈部轴向源图像，显示环状征，颈动脉壁强化，颈动脉管腔内有新的非强化血栓。
这一征象对ICA夹层不是特异性的，但表明最近发生的闭塞，而不是慢性闭塞。
H，左侧椎动脉夹层患者CTA颈部轴向源图像，血栓围绕发育不全但明显正常的椎腔动脉，称为枕下环征，累及寰枕（V3）节段。
颈部动脉夹层诊治
基质降解，偏头痛患者该酶活性增加也提供了颈部动脉
夹层危险增加的一种生理学解释。
颈部动脉夹层诊治-病因
血管性疾病相关因素： 吸烟 高血压
口服避孕药
血浆同型半胱氨酸升高
颈部动脉夹层诊治-发病机制
动脉壁包括 3层结构，内膜、中膜和外膜。当动脉壁撕裂， 血液侵入动脉壁各层之间，形成肌间血肿，出现夹层。另 外，血管滋养管破裂产生肌间血肿，常常累及内膜。
对于CAD所致缺血性卒中的抗栓治疗，中国指南（2010） 推荐意见为： 1.无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性卒中或者TIA 后，首先选择肝素静脉注射，维持活化部分凝血活酶时
间50~70s或低分子肝素治疗，随后改为口服华法林抗凝
治疗（INR 2.0~3.0），通常使用3~6个月。随访6个月如 果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板长期治疗(Ⅲ
颈部动脉夹层诊治-病因
偏头痛
大多数研究都支持偏头痛增加颈部动脉夹层的危险。
可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。 Rist等对2010年前5个病例对照研究进行分析，Meta
结果表明发生偏头痛患者颈部动脉夹层的危险增加2
倍，而这种危险似乎与有否先兆或不同性别无关。
颈部动脉夹层诊治-病因
偏头痛与颈部动脉夹层都有内皮功能障碍，也存在某些 共同的易感性，如亚甲基四氢叶酸还原酶基因编码变异； 另外，血清弹性蛋白酶是一种金属内肽酶，参与细胞外
临床表现与ICAD相似，表现为剧烈的颈枕部疼痛之后， 发生后循环缺血症状如眩晕、复视、构音障碍和共济失
调。TIA较ICAD少见。部分患者不继发缺血症状。延髓背
外侧综合征和小脑梗死是最常见的临床表现。
颈部动脉夹层诊治-辅助检查
临床颈动脉夹层疾病病理学、临床表现及影像学表现
临床颈动脉夹层疾病病理学、临床表现及影像学表现颈动脉夹层病理学颈动脉夹层产生原因主要是动脉壁层分离所致，当血液渗入血管壁内时，形成一个假腔。
内膜下夹层导致管腔狭窄或闭塞，而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成。
临床表现颈动脉夹层好发于30-45岁，是青年卒中最常见的原因。
局部症状包括疼痛、Horner综合征、头颈部神经病变和搏动性耳鸣。
头颈部疼痛：头颈部动脉夹层最常见的初始症状是头颈部疼痛，见于57%-90%的患者，疼痛往往剧烈、持续且近期发作。
头痛一般发生在夹层同侧，颈动脉夹层患者的头痛常位于颞部、眼部、脸颊或牙齿。
Horner综合征：大约25%的颈动脉夹层患者存在Horner综合征，最常由跨过颈内动脉外表面的交感神经纤维扩张导致。
Horner综合征通常是部分性的，包括上睑下垂和瞳孔缩小，但不出现无汗症。
这是因为支配面部出汗和血管扩张的交感神经纤维是在颈上神经节处从眼交感神经通路中分出。
颅神经或颈神经病变：颈动脉夹层可在高达12%的患者中造成单处或多处压迫性颅神经病变，颅神经Ⅻ最常受累，其次是颅神经Ⅸ；颅神经Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ受累较为少见。
搏动性耳鸣：可单独发生，也可与颈动脉夹层的其他表现一起发生。
缺血性脑卒中或TIA：缺血性症状是头颈部动脉夹层的一个常见表现。
影像学表现1）脑血管造影主要征象：线样内膜征、内膜瓣、锥形狭窄、锥形闭塞或火焰样闭塞、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等。
2）MRI+MRAMRA征象同脑血管造影所见，但在细节显示方面不如脑血管造影和CTA。
MRI平扫可显示掀起的内膜和血管的轮廓，以及扩张的血管和邻近组织的关系，对于血管壁内血肿的显示有很高的价值，MRI可显示继发梗死病灶。
3）CT+CTACTA的征象同脑血管造影，CTA对颅内动脉夹层和颅外椎动脉夹层诊断价值有限。
CT平扫可观察到早期血管壁间血肿。
增强CT扫描可观察到掀起的内膜，可观察血管轮廓以及其与周围组织的关系。
颈动脉夹层
MR 11.12 急诊
MR 11.12 急诊
静脉溶栓
15：30予以阿替普酶静脉溶栓（45×0.9），溶栓治疗结 束后症状改善不明显，NIHSS评分16分。
DSA（17：30-18：40）
DSA
右侧颈内动脉支架成形术
右侧颈内动脉支架成形术
Spider6.0 Wallstent 7mm*50mm
World Neurosurg 2017; 102: 598–607. Neurosurgery 2016; 78: 709–716. Interv Neuroradiol. 2019 Feb; 25(1): 51–53. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81:1063–1069. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84:308–311.
治疗：支架置入
钝性脑血管损伤通常以丹佛量表分级 一级 Luminal irregularity or dissection w/＜25% luminal narrowing； 二级 Dissection or intramural hematoma w/≥25% luminal narrowing； 三级 Pseudoaneurysm； 四级 Occlusion； 五级 Transection w/free extravasation。
影像学-CT
影像学-CT
Eur J Trauma Emerg Surg. 2011 Apr; 37(2): 147–154.
影像学-DSA
影像学-DSA
Maedica (Buchar). 2014 Jun; 9(2): 194–197.
影像学-DSA
AJNR: 21, August 2000
颈内动脉夹层
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5
神经系统体格检查
意识清楚，反应迟钝，应答切题，言语欠清晰。 双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双 眼球各向运动正常，双侧眼裂等大。双侧额纹对称， 左侧鼻唇沟较右侧浅，示齿口角右偏，伸舌左偏。 右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病 理征（-）；左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射 （+），病理征（±）。颈软，无抵抗，克氏征（-）。 双侧肢体浅感觉对称。
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6
化验检查结果
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7
影像学报告
胸部X片（2016-3-23）提示：未见异常。 头颅MRI（2016-3-22）提示：右侧胼胝体膝
部、额叶皮质下、基底节区多发急性脑梗死。 头颈MRA（2016-3-25）提示：右侧颈内动脉
C1段增粗，呈双腔样改变，考虑颈内动脉夹 层可能。
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8
影像学资料 头颅MRI平扫 T2WI
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17
患者转归
患者于2016-3-26转院至“河南省人民医院”。
2016-4-22电话随访患者：
1.诊断：①脑梗死；
②右侧颈内动脉夹层。
2.主要治疗方案：①低分子肝素钠 4000iu iH ，持续应用7天；
②口服阿司匹林肠溶片 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、
阿托伐他汀钙片 20mg qn；
管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查(I级推荐，C
级证据)。(2)目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生
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3
病例简介
4.既往史：既往否认“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗 死”病史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认手术外 伤史，预防接种随当地进行，否认输血、献血史，否认 药物、食物过敏史。
颅内颈内动脉夹层健康宣教
控制高血压
定期测量血压：定期监测血压，了解血压变化
健康饮食：减少盐、脂肪和糖的摄入，增加蔬菜和水果的摄入
适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动
控制体重：保持正常体重，避免肥胖
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，减少对血管的损害
保持良好的心理状态：避免过度紧张和焦虑，保持心情舒畅
戒烟限酒
01
吸烟：吸烟是导致颅内颈内动脉夹层的重要因素，戒烟可以降低风险。
复查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ率：根据病情严重程度和医生建议，制定合适的复查频率
04
复查注意事项：保持情绪稳定，避免剧烈运动，注意饮食和休息
保持情绪稳定
01
情绪波动可能导致血压升高，增加动脉夹层破裂的风险
02
保持情绪稳定有助于降低血压，减少动脉夹层破裂的风险
03
情绪稳定有助于提高生活质量，促进康复
04
情绪稳定有助于提高睡眠质量，促进康复
适量运动：每天进行适量的有氧运动，如慢跑、游泳等
戒烟限酒：戒烟限酒，减少对血管的损害
保持良好的心态：保持乐观积极的心态，避免情绪波动过大
02
过量饮酒：过量饮酒可能导致血压升高，增加颅内颈内动脉夹层的风险，适量饮酒可以降低风险。
03
健康饮食：均衡饮食，多吃蔬菜水果，少吃高脂肪、高胆固醇食物，可以降低风险。
04
控制体重：肥胖是导致颅内颈内动脉夹层的重要因素，控制体重可以降低风险。
05
规律运动：规律运动可以降低血压，减少颅内颈内动脉夹层的风险。
x
发病原因
高血压：高血压是颅内颈内动脉夹层的主要危险因素
01
动脉硬化：动脉硬化会导致血管壁变薄，容易发生夹层
02
遗传因素：遗传因素可能导致颅内颈内动脉夹层的发生
颈部动脉夹层
颈部动脉夹层CTA与⾼分辨率MR表现概述 01影像诊断 02鉴别03治疗04⽬录COMPANY01概述⼀、颈部动脉解剖••颈动脉：双侧颈总动脉在C4⽔平分叉为颈内动脉、颈外动脉。
颈总动脉分叉处是动脉斑块形成、动脉狭窄最好发的部位。
椎动脉：锁⻣下动脉的第⼀分⽀。
从C7横突的前⾯向上，进⼊C6横突孔垂直上⾏，出C1横突孔后，⾛⾏⾄枕⻣⼤孔⼊颅。
⼀、颈部动脉解剖••颈内动脉主要分⽀：⼤脑前、中动脉，后交通动脉，眼动脉，脉络丛前动脉。
颈内动脉主⼲分为：颈段(C1)，岩段(C2)，破裂孔段(C3)，海绵窦段(C4)，床突段(C5)，眼段(C6)，交通段(Ｃ7)⼀、颈部动脉解剖••颈内动脉主要分⽀：⼤脑前、中动脉，脉络丛前动脉， 后交通动脉及眼动脉。
颈内动脉主⼲分为：颈段(C1)，岩段(C2)，破裂孔段(C3)，海绵窦段(C4)，床段(C5)，眼段(C6)，交通段(Ｃ7)⼆、椎动脉（Vertebral Artery, VA ）①V1（⻣外段）：起⾃锁⻣下动脉上⽅，向上进⼊C6横突孔。
②V2（椎间孔段）：通过C6⾄C2横突孔，③V3（脊椎外）段：C2-枕⻣⼤孔下⽅/硬脑膜。
④V4（硬膜内段）：过枕⻣⼤孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。
V1段（⻣外段）V2段（横突孔段）V3段（硬膜外段）V4段（颅内段）⼆、颈部动脉夹层••••颈部动脉夹层(cervical artery dissection, CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致⾎液流⼊其管壁内形成壁内⾎肿，继⽽引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变。
好发于⾎管分叉处及活动度⼤、易受挤压的部位（如：颅外段颈动脉C1段及椎动脉的V2、V3、V4段等）主要为颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection, ICAD)和椎动脉夹层(vertebral artery dissection, VAD)在所有脑⾎管意外中占2％，年龄⼩于45 岁的患者卒中的重要病因（20%）。
颈动脉夹层
病因 颈动ห้องสมุดไป่ตู้夹层的发病机制尚不清楚，相 关研究提出多个可能相关的危险因素，包 括高血压、高同型半胱氨酸血症、纤维肌 发育不良、近期感染等。
总体上，目前较为广泛接受的假说是患者 自身存在遗传性或先天性的血管壁异常， 而后天的环境因素感染，创伤等促发了动 脉夹层的形成。
颈动脉夹层(CAD)：是指颈部动脉内膜撕裂 导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继 而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变。
当血肿聚集在动脉内膜和中膜之间，可导 致动管腔狭窄或闭塞，当血肿累及中膜与 外膜时则可形成动脉瘤样扩张或破裂出血。
颈动脉夹层的发生率约2.6—3.0/10万人，约 13%—16%患者存在多条动脉夹层。
神经功能缺损症状 数小时或数天出现脑或 视网膜缺血症状。
治疗：
在临床，对于无症状的患者无需特殊治 疗， 有自愈性。有临床症状的患者，需立即抗 凝治疗。手术治疗。
导致卒中约为所有缺血性卒中的2%，在小 于45岁的青年中的比例可高达8%—25%。
超声表现：病变部位颈动脉内径增宽，腔 内显示剥脱的内膜呈漂浮线样回声，与动 脉壁分离，横断面呈双腔结构，将动脉分 成真、假两腔，局部管腔外径增加，甚至 出现瘤样扩张，少数呈现壁内血肿。假腔 内由于血流速度较慢可形成血栓。
外源性创伤因素是最直接原因，颈部长期 处于压迫状态或颈部旋转过度可引起颈部 动脉的过度拉伸，史血管内膜变薄而破裂， 导致动脉内膜夹层形成。
临床表现：
疼痛 是该病首发症状，主要表现为患侧头 颈部疼痛，且常局限于上颈部前外侧或后 颈部，部分患者会出现单纯面通或眼眶痛。 如继发蛛网膜下腔出血则疼痛剧烈，为持 续性胀痛、搏动性头痛。
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痛、肌紧张。脊柱、四肢无畸形。
神经系统体格检查
意识清楚，反应迟钝，应答切题，言语欠清晰。
双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双
眼球各向运动正常，双侧眼裂等大。双侧额纹对称， 左侧鼻唇沟较右侧浅，示齿口角右偏，伸舌左偏。 右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病 理征（ - ）；左侧肢体肌力 4 级，肌张力低，腱反射 （ + ），病理征（±）。颈软，无抵抗，克氏征（ ）。双侧肢体浅感觉对称。
家属送患者来我院，查头颅 MRI 提示：右侧胼胝
体膝部、额叶皮质下、基底节区多发急性脑梗死。 门诊以“脑梗死”收入我科。病来精神差，饮食、
睡眠一般，二便如常，体重无明显改变。
病例简介
4.既往史：既往否认“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死” 病史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认手术外伤史，预 防接种随当地进行，否认输血、献血史，否认药物、食物过 敏史。
钙片 20mg。左侧肢体麻木无力较前明显好转。
头颈CTA比较
2016-3-26 2016-4-20
颈内动脉夹层至脑卒中的发生机制
1.血管内膜破裂局部形成血栓， 脱落后造 成动脉源性栓塞；
2.血管壁内血肿形成导致局部管腔重度狭窄 甚至闭塞， 造成远端低灌注性缺血事件。
中国颈部动脉夹层诊治指南 2015
影像学资料 头颅MRI平扫 T2WI
影像学资料 头颅MRI平扫 T1WI
影像学资料 头颅MRI平扫 FIAIR
影像学资料 头颅MRI平扫 DWI
影像学资料 头颅MRI平扫 ADC
影像学资料 头颈MRA
影像学资料 头颈MRA原始图像
诊断
• 1.急性脑梗死（右侧胼胝体膝部、额叶皮质下、基底节区）
情况尚可，发育正常，营养良好，平卧位，表情呆滞， 查体配合。皮肤黏膜无黄染、紫绀，无皮疹、皮下出血。 全身淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑、结膜、角膜正 常，巩膜无黄染。外耳、鼻、口唇未见异常，扁桃体无
肿大。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺
呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 70 次 / 分，律齐， 收缩期、舒张期均未闻及杂音。腹平旦，无压痛、反跳
患者转归
患者于2016-3-26转院至“河南省人民医院”。
2016-4-22电话随访患者：
1.诊断：①脑梗死；
②右侧颈内动脉夹层。 2.主要治疗方案：①低分子肝素钠 4000iu iH ，持续应用7天； ②口服阿司匹林肠溶片 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、 阿托伐他汀钙片 20mg qn； ③改善循环药物具体不详。 患者已出院，目前口服阿司匹林肠溶片 100mg qd、氯吡格雷 75mgqd、 阿托伐他汀
中国颈部动脉夹层诊治指南 2015
2.分类：
创伤性CAD：颈部外伤、咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩、 从事某些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网 球及瑜伽等。 自发性CAD：遗传、结缔组织病(如肌纤维发育不良 和Madan综合征等)、高同型半胱氨酸血症、偏头痛、
吸烟、高血压和口服避孕药、近期感染。
中国颈部动脉夹层诊治指南 2015
1.定义：颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致血液
流人其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、
闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层 (internal carotid arterydissection，ICAD)和
椎动脉夹层(vertebral arterydissection，VAD)。
3.症状（三联征）： 疼痛 脑或视网膜缺血性症状 霍纳综合征
中国颈部动脉夹层诊治指南 2015
4.辅助检查：
颈部血管超声：血管双腔改变(真腔与假腔形成)、血管壁间无回声
的血肿信号、动脉管腔中漂浮的内膜。 MRI：线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭 塞。 CTA：脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征 及双腔征等征象。 DSA：血管串珠样狭窄，血管闭塞(典型表现为“火焰征“)、血管 平滑或不规则变细(典 型表现为“鼠尾征”、“线样征”)假性动脉瘤、 内膜瓣(内膜从动脉壁上撕裂)。
颈内动脉夹层至脑梗死 一例报告
信阳市心医院神经内科
病例简介
1.患者基本信息：男，36岁，汉族，已婚。 于2016-3-22入我院。
2.主诉：反应迟钝，左侧肢体麻木无力3天。
病例简介
3. 现病史： 3 天前患者无明显诱因出现反应迟钝、
左侧肢体麻木无力，伴表情淡漠、言语少、右颞
部疼痛，不伴恶心、呕吐、发热，不伴意识障碍 及二便失禁， 3 天来症状持续无缓解，为求诊疗，
5.个人史：出生地潢川，长期居留地潢川，否认吸烟、药物 等不良嗜好，偶有饮酒史，自由职业，否认工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，否认冶游史。
6.婚育史：已婚，23岁结婚，配偶健康状况良好，育有1子，
体健。
7.家族史：父母健在，1兄健在，无类似疾病，无遗传病。
全身体格检查
T 36.5℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 114/82，一般
中国颈部动脉夹层诊治指南 2015
辅助检查推荐意见： (1)建议对年轻、尤其是无常见脑血
• 2.右侧颈内动脉夹层？
治疗方案
双抗：阿司匹林肠溶片 100mg po qd；氯吡格雷 75mg po qd 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg po qn 改善循环：0.9%氯化钠250ml+疏血通50ml ivgtt qd 脑保护：0.9%氯化钠250ml+小牛血清去蛋白针 1.2g ivgtt qd 康复理疗：左侧上下肢低频电疗 bid 对症支持治疗
化验检查结果
血常规：未见异常 尿常规：未见异常 粪常规：未见异常 凝血功能：未见异常 红细胞沉降率 ：未见异常 肝功能：未见异常 肾功能：未见异常 血脂：未见异常 葡萄糖 ：未见异常 电解质：未见异常
影像学报告
胸部X片（2016-3-23）提示：未见异常。 头颅MRI（2016-3-22）提示：右侧胼胝体膝 部、额叶皮质下、基底节区多发急性脑梗死。 头颈MRA（2016-3-25）提示：右侧颈内动脉 C1段增粗，呈双腔样改变，考虑颈内动脉夹 层可能。