内部控制自我评估表填写模版
内部控制自评表
1、公司管理层获取信息的渠道是否畅通
2、公司管理层与普通员工的沟通机制是否形成
四、对控制的监督
1、内部审计部门是否定期或不定期对公司执行内部控制制度的情况进行检查
2、内部审计部门对内部控制的设计或执行中发现的缺陷是否得到及时完善
6、高级管理层成员是否经常发生变动
7、监事会成员中是否外部独立人士
8、监事会大部分成员（1/2以上）是否在公司担任管理职务
9、监事会是否列席董事会重要会议
10、监事会的工作是否得到董事会、高级管理层的支持
11、公司内部是否有向监事会反映的信息渠道
12、公司是否设有内部审计部门
13、内部审计部门是否独立于财务会计部门
内部控制自评表
单位名称：填写时间：年月日
自评内容
自评结果
备注
是
否
一、控制环境
（一）法人治理机构
1、公司董事会成员是否均由股东委派，是否有来自外部的独立董事
2、董事会是否定期召开会议，并按规定邀请其他人员列席
3、公司重大决策是否均经董事会讨论决定
4、董事会是否设立有审计委员会
5、董事会大部分成员（1/2以上）是否在高级管理层任职
（二）企业组织结构
1、公司是否按业务需要设置部门机构
2、公司是否根据部门业务需要配备足够人员
3、部门职责是否划分清楚
（三）企业管理制度
1、公司是否建立各项内部管理制度，主要但不限于行政、人事劳资、财务会计、投资、生产经营等
2、公司能否根据情况变化或定期修改、完善已有制度
3、公司是否要求员工认真学习各项内部管理制度
4、各部门是否根据不同岗位设立职责要求
5、部门人员履行职责是否受到交叉监督
内部控制自评报告【范本模板】
企业内部控制自我评价报告根据《企业内部控制基本规范》、《企业内部控制应用指引》、《企业内部控制评价指引》的要求，公司对年度内部控制的有效性进行了自我评价。
一、董事会声明公司董事会及全体董事保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任.建立健全并有效实施内部控制是公司董事会的责任;监事会对董事会建立与实施内部控制进行监督；经理层负责组织领导公司内部控制的日常运行。
公司内部控制的目标是：合理保证公司经营合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高公司经营管理效率和效果，促进公司实现发展战略. 由于内部控制存在固有局限性，故仅能对上述目标提供合理保证。
二、内部控制评价工作的总体情况公司董事会下设财务审计委员会，负责公司内外部审计的沟通、检查及监督工作；公司内部审计部门负责内部控制评价的具体组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价;内部控制评价小组负责具体的内部控制的组织评价工作，对公司董事会负责。
为进一步加强和规范公司内部控制，确保公司各项工作规范、有序运行，提升公司经营管理水平和风险防范能力，促进公司可持续发展,贯彻落实《企业内部控制基本规范》及相关配套指引的相关要求,公司梳理了生产、经营管理领域的核心内控流程并编制了《集团公司制度汇编》，为公司的内控管理实施、监督和评价建立了制度保障。
内控评价小组依据《青海省能源发展（集团）有限责任公司*＊**年内部控制评价方案》对纳入评价范围的各部门及分子公司的内部控制的设计合理性及运行有效性进行评价并汇总，编制内部控制评价工作底稿,撰写内部控制评价报告并向董事会汇报。
公司内部控制评价报告经董事会会议审议通过后对外披露。
公司****年度聘请＊＊＊＊管理咨询有限公司为公司提供内部控制咨询服务。
公司第＊届董事会第*次会议审议通过了*＊**年聘请＊*会计师事务所（特殊普通合伙）对公司内部控制的有效性进行审计的事项。
内控评价报告(空白表格)
行政事业单位内部控制年度自评报告(20____年度)单位名称：___________________________ 单位地址：___________________________ 单位性质：行政( ) 事业（）填表人: 联系方式：___________________________ 填表日期：___________________________浙江省财政厅制声明按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》的规定和浙江省的实施意见，单位负责人对建立健全和有效实施内部控制负责，单位内部控制职能部门负责组织协调，单位内部各有关部门负责内部控制的实施。
单位内部监督和内部审计部门负责对建立和实施内部控制进行监督和检查。
单位负责人保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。
单位负责人(法定代表人)：_________ 20 年月日行政事业单位内部控制单位层面自评行政事业单位内部控制业务层面自评行政事业单位内部控制基础性评价报告（参考格式）内部控制基础性评价报告为贯彻落实《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》的有关精神，按照《财政部关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》要求，依据《行政事业单位内部控制规范（试行）》的有关规定，我们对本单位（部门）的内部控制基础情况进行了评价。
一、内部控制基础性评价结果根据《行政事业单位内部控制基础性评价指标评分表》中列明的评价指标和评价要点，本单位（部门）单位层面内部控制基础性评价得分为分，业务层面内部控制基础性评价得分为分，共计分。
因存在不适用指标，换算后的得分为分。
本部门在部门本级及所属单位各评价指标得分的基础上，计算各评价指标的平均分，加总得出以上综合性评价得分。
本部门纳入本次内部控制基础性评价工作范围的单位共计家。
（本段仅适用于各中央部门）本单位（部门）各指标具体得分情况如下表：在本单位（部门）内部控制基础性评价过程中，存在扣分情况的指标汇总如下：〔逐项列示存在扣分情况的评价指标、评价要点、扣分分值及扣分原因〕二、特别说明项（一）特别说明情况本单位（部门/部门所属单位）内部控制出现问题，导致单位在经济活动中〔发生重大经济损失/引起社会重大反响/出现经济犯罪〕，特将相关情况说明如下：〔具体描述发生的相关事件、影响及处理结果〕〔如本单位（部门）未发生相关事件，填写“未发生相关情况”〕（二）补充评价指标及其评价结果本单位（部门/部门所属单位）根据自身评价需求，自愿将〔填写补充评价指标名称〕等补充评价指标纳入本次内部控制基础性评价范围。
3关于内部控制有效性的自我评价报告(旧版)
×××股份有限公司董事会关于内部控制有效性的自我评价报告①【重要提示: 本提示文字在全印报告时必须删除②本自我评价报告模板适用于未全面实施内部控制配套指引的公司, 按《内部控制基本规范》和交易所制定的《上市公司内部控制指引》要求而编制的自我评价报告。
③蓝色斜体字为使用者指引, 其目的是提供给使用者进一步信息, 完成自我评价报告时必须删除。
红色字为样本披露格式, 一般情况下应按被审计单位实际情况修改, 完成编制报表附注时, 必须改为黑色宋体字。
评价报告中的正文字体为宋体字（数字字体为Times New Roman）、字号为小四号, 行距为1.5倍, 段后间距0.5行。
】一、董事会对内部控制报告真实性的声明XX股份有限公司（以下简称“公司”或“本公司”）董事会及全体董事保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏, 并对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。
二、建立、健全并有效实施内部控制是本公司董事会及管理层的责任。
本公司内部控制的目标是: 合理保证企业经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整, 提高经营效率和效果, 促进企业实现发展战略。
三、内部控制存在固有局限性, 故仅能对达到上述目标提供合理保证；而且内部控制的有效性亦可能随公司内、外部环境及经营情况的改变而改变。
本公司内部控制设有检查监督机制, 内控缺陷一经识别, 本公司将立即采取整改措施。
四、公司建立内部控制制度的目标和遵循的原则(一)公司建立内部控制制度遵循的目标1、建立和完善内部治理和组织结构, 形成科学的决策、执行和监督机制, 保证公司经营管理合法合规以及经营活动的有序进行, 提高经营效率和效果, 促进企业实现发展战略。
2、建立行之有效的风险控制系统, 强化风险管理, 保证公司各项业务活动的健康运行。
3、规范公司经营行为, 保证会计资料、财务报表及相关信息的真实、准确和完整。
内部控制自我评价报告模板
内部控制自评价报告模板使用说明：本模板中，“【】”内文字指可以根据实际情况具体化；“{ }”内的文字提供选择的条件，应根据实际情况描述或删除”。
【XX中心 / XX单位】20xx年xx月xx日内部控制自评价报告（模板）【五矿股份 / XX中心】内控项目组：【本中心 / 本公司/本部门】已对20XX年X月X日（以下简称“基准日”）内部控制的有效性进行了自我评价。
现将情况报告如下：一、管理层声明【本中心/ 本公司】管理层保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担相应责任。
内部控制的目标是：合理保证财务报告及相关信息真实完整、合理保证经营合法合规、资产安全，提高经营效率和效果。
二、内部控制自评价工作的总体情况内部控制自评价工作的组织、领导、工作开展情况简要介绍。
三、内部控制自评价的依据和范围【本中心/ 本公司/本部门】依据《中国五矿股份有限公司内部控制评价办法》中的相关规定，在五矿股份总部统一要求下，开展内部控制自我评价工作。
自评价范围结合了最新财务报表数据信息、业务特征、主要相关风险、管控重点等因素，综合考虑了【本中心/ 本公司/本部门】及所有部门、下属单位的所有业务和事项。
纳入自评价范围的单位和业务流程包括：【描述纳入测试范围的单位名称和重要业务流程】上述业务和事项的范围涵盖了【本中心/ 本公司/本部门】经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。
四、内部控制自评价的程序和方法【本中心 / 本公司/本部门】内部控制自评价工作遵循《中国五矿股份有限公司内部控制评价办法》规定的程序执行。
自评价过程中，我们采用了【个别访谈、调查问卷、专题讨论】等方法，广泛收集了【本中心/ 本公司/本部门】内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了自评价工作底稿、分析并认定了内部控制缺陷。
五、内部控制缺陷认定【本中心/ 本公司/本部门】内部控制缺陷认定遵循五矿股份统一的技术标准，根据认定标准，截至基准日存在的重大缺陷【XX】个、重要缺陷【XX】个、一般缺陷【XX】个。
内部控制评价报告模板
内部掌握自我评价陈述模板应用解释：本模板中,“[]”内文字指可以根据现实情况具体化.[XX部分 / XX公司]20xx年内部掌握评价陈述（模板）[团体公司/XX公司]：[本公司/本部分]已对20XX年X月X日（以下简称“基准日”）内部掌握的有用性进行了自我评价.现将情况陈述如下：一、董事会或相似权利机构声明[本公司/本部分]董事会或相似权利机构包管本陈述内容不消失任何虚伪记录.误导性陈述或重大漏掉,并对陈述内容的真实性.精确性和完全性承担响应义务.公司内部掌握的目的是：合理包管经营治理正当合规.资产安然.财务陈述及相干信息真实完全,进步经营效力和后果,促进实现成长计谋.因为内部掌握消失固有局限性,故仅能对实现上述目的供给合理包管.二、内部掌握评价工作的总体情况1.公司董事会授权**部分[部分名称]负责内部掌握评价的具体组织实行工作,对纳入评价范围的高风险范畴和单位进行评价[描写评价工作的组织引导体系体例,一般包含评价工作组织构造图.重要负责人及报告请示门路等].2.公司[是/否]聘任了专业机构[中介机构名称]供给内部掌握咨询办事;公司[是/否]聘任了专业机构[中介机构名称]协助开展内部掌握评价工作;公司[是/否]聘任管帐师事务所[管帐师事务所名称]对公司内部掌握进行自力审计.三、内部掌握评价范围1.内部掌握评价的范围涵盖了公司及其所属单位的重要营业和事项[列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等],重点存眷下列高风险范畴：[列示公司根据风险评估成果肯定的内部掌握前“十大”重要风险]2.纳入评价范围的单位包含：[无需枚举单位名称,而是描写纳入评价范围单位的行业性质.层级等]3.纳入评价范围的营业和事项包含（根据现实营业流程和治理事项描写）：上述营业和事项的内部掌握涵盖了公司经营治理的重要方面,不消失重大漏掉.4.（如消失重大漏掉）公司本年度未能对以下组成内部掌握重要方面的单位或营业（事项）进行内部掌握评价：[逐条解释未纳入评价范围的重要单位或营业（事项）,包含单位或营业（事项）描写.未纳入的原因.对内部掌握评价陈述真实完全性产生的重大影响等]四、内部掌握评价的程序和办法[本公司/本部分]内部掌握自我评价工作遵守《中国团体公司内部掌握评价治理办法（试行）》划定的程序履行.自我评价进程中,我们采取了[个体访谈.查询拜访询题.专题评论辩论.穿行测试.实地磨练.抽样和比较剖析]等恰当办法,普遍收集了[本公司/本部分]内部掌握设计和运行是否有用的证据,如实填写了内部掌握自我评价工作底稿.五、内部掌握缺点及其认定情况1.缺点认定根据：[本公司/本部分]根据《企业内部掌握评价指引》.《中国大唐团体公司内部掌握治理办法（试行）》.《中国大唐团体公司内部掌握评价治理办法（试行）》.《中国大唐团体公司内部掌握评价手册》等划定的缺点认定尺度,联合公司具体情况,断定在本次评价进程中.日常监视和专项检讨中发明的重要缺点或缺少.2.缺点认定尺度：[描写公司内部掌握缺点的定性及定量尺度]3.重要缺点或缺少如下：根据上述认定尺度,联合日常监视和专项监视情况,我们发明陈述期内消失[数目]个缺点,个中重大缺点[数目]个,重要缺点[数目]个.重大缺点分离为：[对重大缺点进行描写,并解释其对实现相干掌握目的的影响程度].六、内部掌握缺点的整改情况针对陈述期内发明的内部掌握缺点（含上一时代未完成整改的内部掌握缺点）,公司采纳了响应的整改措施[描写整改措施的具体内容和现实后果].对于整改完成的重大缺点,公司有足够的测试样本显示,与重大缺点[描写该重大缺点]相干的内部掌握设计且运行有用（运行有用的结论需供给90天内有用运行的证据）.经由整改,公司在陈述期末仍消失[数目]个缺点,个中重大缺点[数目]个,重要缺点[数目]个.重大缺点分离为：[对重大缺点进行描写].针对陈述期末未完成整改的重大缺点,公司拟进一步采纳响应措施加以整改[描写整改措施的具体内容及预期达到的后果].七、内部掌握有用性的结论公司已经根据根本规范.评价指引及其他相干司法律例的请求,对公司截至20xx年12月31日的内部掌握设计与运行的有用性进行了自我评价.（消失重大缺点的情况）陈述期内,公司在内部掌握设计与运行方面消失尚未完成整改的重大缺点[描写该缺点的性质及其对实现相干掌握目的的影响程度].因为消失上述缺点,可能会给公司将来临盆经营带来相干风险[描写该风险].（不消失重大缺点的情况）陈述期内,公司对纳入评价范围的营业与事项均已树立了内部掌握,并得以有用履行,达到了公司内部掌握的目的,不消失重大缺点.自内部掌握评价陈述基准日至内部掌握评价陈述发出日之间[是/否]产生对评价结论产生本质性影响的内部掌握的重大变更.[如消失,描写该事项对评价结论的影响及董事会拟采纳的应对措施].我们留意到,内部掌握应该与公司经营范围.营业范围.竞争状态和风险程度等相顺应,并跟着情况的变更实时加以调剂.[扼要描写下一年度内部掌握工作筹划]将来时代,公司将中断完美内部掌握轨制,规范内部掌握轨制履行,强化内部掌握监视检讨,促进公司健康.可中断成长..董事长或相似权利机构负责人：（签名）[XX公司/ XX部分]20XX年XX月XX日。
内部控制执行情况自评表
9.是否设专人管理固定资产
10.是否定期清点、பைடு நூலகம்查固定资产
11.单位有无重大违规违纪行为
12.财务是否公开或向教代会报告
被审计领导干部签 字：
填表人：
执行情况
是
否
说明
填表时间：
内部控制执行情况自评表
填表单位（公章）： 项目内容
1.经济活动是否有明确的分工和岗位职责
2.收支是否全部纳入学校财务统一核算和管理
3.有无私设小金库
4.有无公款私存情况
5.是否执行“一支笔”审批制度
6.是否在财务处领用收据（若需要）
7.收费项目及标准是否执行相关规定（若有）
8.债权、债务有无纠纷或遗留问题
行政事业单位内部控制建设自我评价报告模板
内部控制建设自我评价报告为规范单位管理，控制风险，保证经济活动的正常开展，根据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《内部会计控制规范》等法律法规的规定，结合我单位的所处行业、资产结构以及自身特点和发展需要，制定了一整套贯穿于单位财务管理各层面、各环节的内部控制制度体系，并不断地及时补充、修改和完善，并在实际工作中严格遵循。
现对内部控制制度的建立和实施情况自我评价如下：一、内部控制制度建立健全并有效实施（一）内部环境。
控制环境提供中心纪律与架构，并影响职工的控制意识，是所有其它内部控制组成要素的基础。
中心近年来不断改善控制环境，主要表现在:1、健全的治理结构、科学的内部机构设置和权责分配制度。
目前，中心的治理结构健全，内部机构设置科学，权责分配合理。
中心制定了一系列内部控制制度等重大决策的程序和规则文件，明确职工的权利和义务；中心管理层在开展具体经济业务时，能够根据不同环境和自身发展情况，不断调整内部组织结构，出台新的措施，激发全体职工的工作热情，使我**的医保工作继续保持着高速度发展步伐。
2、内部审计机制我中心重视内部审计工作的开展，有效的防范了单位经济活动中存在的风险。
（二）风险防范我中心根据各种经济活动实施的特点，制定和完善风险管理政策和措施，确保经济活动风险的可知、可防与可控，确保我中心经费使用安全。
对已知风险点，定期进行评估、提示及完善。
通过风险防范、风险转移及风险排除等方法，将经济活动风险控制在可承受的范围内。
存在经济风险的业务，也积极分析，充分认清风险实质并积极采取降低、分担等策略来有效防范风险。
（三）控制措施。
中心根据业务的性质和工作要求，实施了不同的控制方法，保证日常运转正常有序，这些方法包括职责分工控制、授权控制、审核批准控制、会计系统控制、内部报告控制、绩效考评控制等。
1、职责分工控制具体工作中，中心主任负责全面工作，副主任分别分管不同职能领域的工作，各负其责，通过分工明确了各自的权利和义务，通过协调配和共同完成工作。