有关病历书写的几个问题_0
病历书写自查整改措施
病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我们对病历书写情况进行了全面自查，并制定了以下整改措施。
一、自查情况通过对近期病历的详细检查，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分病历未能在规定时间内完成书写，如入院记录、首次病程记录等，导致病历信息的完整性和准确性受到影响。
2、内容不完整一些病历中存在关键信息缺失的情况，如既往病史、家族病史、过敏史等记录不详细；体格检查项目不全面，遗漏了重要的阳性体征和阴性体征。
3、书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改较多、错别字等问题，影响了病历的可读性和严肃性。
4、诊断依据不充分部分病历中的诊断缺乏足够的临床检查和检验结果支持，诊断依据阐述不清晰。
5、治疗方案记录不详细在治疗过程中，用药的剂量、用法、疗程以及治疗方案的调整等记录不够详细，不利于后续的医疗评估和随访。
6、知情同意书签署不规范部分知情同意书存在患者或家属签字不完整、未注明签字时间等问题。
二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏足够的责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够准确，导致病历书写内容质量不高。
3、工作繁忙，导致医务人员没有足够的时间和精力认真书写病历。
4、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。
三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。
（2）开展病历书写专题讲座和培训，邀请专家进行授课，针对常见的病历书写问题进行分析和指导，提高医务人员的业务水平。
2、完善病历书写制度（1）明确病历书写的时间要求、内容规范和格式标准，制定详细的病历书写指南，为医务人员提供明确的操作依据。
病历书写中存在的主要问题与对策
不能按规定的时限完成，有的严重超时。 ２．２不真实上级医师未查房，病历中已提前写出上级医师查房记录。甚至有的科室主任休假未上班，也 写出了该主任的查房记录。个别病历病史、查体完全拷贝他人病历严重失真造成不良影响。 ２．３不准确 （１）文字录入错误：赋税（腹水）、老花镜（氯化钾）、冰洞血浆（冰冻）。（２）个人信息错 误：姓名、性别、年龄、民族、婚否、工作单位写错。（３）入院记录中发病日期与主诉、现病史不符。（４） 流行病学史、既往史、个人史、家族史等错误如有饮酒史，诊断为酒精性肝病，但个人史记录“无饮酒 史”。（５）查体记录不准确。如重度贫血患者无贫血阳性体征记录；病程记录前边写“脾左肋下４ｃｍ”，后 边却记录“脾左肋下未及－ｔ，ｔ。（６）病程记录不准确。记录的化验结果与实际结果不符。（７）病案首页主要 诊断选择错误及治疗结果填错。诊断选择错误的如：以治疗肝硬化为主同时患有原发性肝癌的患者，应选 择肝炎肝硬化为主要诊断，治疗结果好转，但却选择了原发性肝癌为主要诊断，治疗结果无效；治疗结果 填错情况常见：应为无效的，写成好转或其他，应为其他的，写成好转或治愈等。 ２．４不完整 （１）病史记录不全。如诊断药物性肝炎，未记录服何种药物？服用多长时间？（２）病程 记录检查结果多，记录患者自觉症状及严重程度少。如某死亡病例，住院６天，病程记录自始至终未提 及患者的饮食情况如何。又如某病历记录“患者体温３７．５℃，抽搐…。”但未记录抽搐持续时间，表现程 度以及抽搐的原因。（３）异常结果只记录，不分析，不处理。如尿常规红细胞满视野、血常规全血细胞 减少、多次血糖升高等，只记录，不分析，不诊断，不处理。（４）未记录更改治疗的理由。如用抗生素、 抗病毒药物治疗，不记录用药的理由。（５）缺知情同意书或知情同意书填写不全。常见缺病重通知书、 手术操作同意书、输血同意书。知情同意书未填写治疗操作项目名称、未在同意处划“√”、未注明签字 人与患者的关系、未签时间、输血同意书漏填九项检查结果等。（６）出院小结记录不全。遗漏重要的治 疗情况，如原发性腹膜炎的诊治、肝动脉栓塞化疗等；出院带药记录简单，未记录出院带药的名称、数 量、用法、用量等。（７）漏开医嘱。如漏开胸片、Ｂ超、心电图检查等医嘱。（８）病案首页填写不全。 漏填病理诊断、院内感染、病重天数等。（９）缺化验检查报告单。尤其有阳性结果的Ｂ超、腹ＣＴ报告 单等。 ２．５不简洁 （１）首次病程记录病例特点不简洁。（２）病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。 如：乙型慢性轻度肝炎患者，病程记录中每次都有“移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，扑翼样振颤阴性” 的记录。（３）接班记录完全拷贝交班记录，转入记录完全拷贝转出记录，大段的重复内容。 ３原因分析 ３．１科室管理不到位有的科室主任未认真履行职责，对病历质量管理不够重视，管理不到位。上级医师 对病历质量检查把关不严，签字留于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教 指导不够，特别是对进修医师书写的病历严格把关不够。 ３．２科室在岗医生少，收容病人多 医生长时间超负荷工作，不能按时完成病历书写，没有时间和精力写 好病历。 ３．３经治医生思想不重视，工作责任心不强有的医生对病历书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，没 有认识到病历是判定法律责任的重要依据。工作敷衍，不愿在书写病历上花功夫，把主要精力放在准备考 研上学上。书写病历偷懒，拷贝他人病历，执行病案管理制度不严。 ４对策 ４．１加强思想教育组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心。 ４．２入院记录由患方确认并签名。这样做可及时发现和纠正病史采集和查体记录中的错误，增强医生的责 任心，减少或避免病历记录失真情况的发生。书写格式可统一在入院记录医师签名的下方增加一栏标注： “病史情况属实”。患方签名及日期。 ４．３强化科室管理一是强化科主任负责制。科主任必须高度重视，严格管理，措施到位。把严格落实三 级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历质量密切结合起来。二是主治医师查房要 规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见。三是病案质量“三级把关”。 即住院医师的自我把关。主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历时，分别进行的病历质量把关。发 现问题，及时修改、完善，做到不合格病案不归档。 ４．４加强病历书写培训和质量监控机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历存在问题病历填写不及时导致信息滞后
病历存在问题病历填写不及时导致信息滞后病历是医生和患者之间沟通的重要纽带，它记录了患者的症状、诊断和治疗等关键信息。
然而，在实际操作中，我们发现病历填写不及时导致了信息滞后的问题。
本文将分析该问题的原因和影响，并提出相应的解决措施。
一、问题的原因病历填写不及时存在多方面的原因，以下是其中的几个主要因素：1. 时间压力：医生在工作繁忙的情况下，经常需要面对大量的患者，导致他们无法及时记录和整理病历信息。
2. 缺乏培训和指导：有些医生可能缺乏正确的病历填写培训和指导，导致他们对病历填写的重要性缺乏认识，从而忽视了及时填写病历的必要性。
3. 技术限制：一些医疗机构的病历系统存在一定的技术问题，比如系统运行不稳定、界面操作不友好等，这也给医生的病历填写造成了一定的阻碍。
二、问题的影响病历填写不及时导致了信息滞后，带来了以下几个主要的影响：1. 丢失重要信息：如果医生没有及时记录病例的关键症状或诊断结果，这些重要信息可能会被遗漏或者遗忘，从而影响到对患者的治疗决策。
2. 误诊和延误治疗：没有及时更新的病历信息可能会导致误诊或延误治疗，患者可能被给予不适当的药物或治疗方案，从而影响治疗效果。
3. 传递信息不准确：医生在填写病历时，如果不及时更新患者的病情进展或治疗结果，可能会导致后续医生对患者情况的了解不准确，从而影响到后续的医疗决策和诊断。
三、解决措施为了解决病历填写不及时导致信息滞后的问题，我们可以采取以下几个措施：1. 强调培训和教育：医疗机构应加强对医生的培训和教育，提高他们对病历填写的认识和重视程度，使其意识到及时填写病历的重要性。
2. 优化病历系统：医疗机构应不断优化病历系统的功能和用户体验，提高医生填写病历的效率和便捷性，从而减少填写时间和工作压力。
3. 加强监督和检查：医疗机构可以建立监督机制，对医生的病历填写情况进行定期检查和评估，对于发现填写不及时的情况及时进行纠正和引导。
4. 提供技术支持：医疗机构可以提供技术支持，帮助医生解决在填写病历过程中遇到的技术问题，从而提高病历填写的效率和准确性。
【精品】病历书写规范_0
【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。
这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。
病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。
现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。
所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。
不加修改的拷贝病历或记录视为造假。
2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。
3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。
文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。
1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。
入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。
代签或模仿签名视为造假。
5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。
病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。
上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。
修改过多必须重写。
医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：所有内容规范填写。
表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。
但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。
1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。
现状并非职业。
2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答程序问题1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。
处理：手工新增一条，如“15小时总结”。
2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。
处理：电子办理一个，手工办理一个。
3、床位有时与实际不符，无法变更。
处理：可自行解决4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。
处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。
5、新生儿体温单出院的不能自动消失。
处理：程序正在调整中6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。
处理：程序正在调整中7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。
错误如：宫缩持续时间：20-30秒宫缩间歇时间：2-3分正确如：宫缩持续时间：20-30秒间歇时间：2-3分处理：程序正在调整中8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。
处理：程序正在调整中9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？处理：无法添加10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。
如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。
处理：程序正在调整中11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。
处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。
12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。
处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。
13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。
处理：进一步改进程序。
15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。
处理：改进程序。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在我们医院的日常工作中，我们发现了一些病历记录方面存在的问题，主要包括以下几个方面：1. 病历记录不完整：有些病历记录中缺少了必要的信息，如患者的个人信息、病史、过敏史、体格检查等内容，这给医生的诊断和治疗带来了一定的困扰。
2. 病历记录错误：有些病历记录中存在错误的信息，如患者的姓名、年龄、性别等，这给医生的判断和决策带来了一定的误导。
3. 病历记录不规范：有些病历记录中的书写方式不规范，如字迹潦草、缺乏结构、用词不许确等，这给医生的阅读和理解带来了一定的难点。
4. 病历记录不及时：有些病历记录没有及时完成，导致医生无法及时获取患者的病情信息，从而延误了诊断和治疗的时机。
以上问题的存在，不仅影响了医生的工作效率和治疗质量，也可能对患者的健康造成一定的风险。
因此，我们迫切需要采取相应的整改措施来解决这些问题。
二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施，以确保病历记录的准确、完整和规范：1. 提高医务人员的意识：通过组织培训和宣传活动，提高医务人员对病历记录重要性的认识，强调正确记录的必要性和影响。
2. 完善病历记录流程：对病历记录的流程进行优化，明确每一个环节的责任和要求，确保每一位医务人员都能按照规定的流程进行记录。
3. 强化病历记录质量检查：加强对病历记录质量的监督和检查，建立定期的质量评估机制，及时发现和纠正存在的问题。
4. 使用电子病历系统：推广和使用电子病历系统，提高病历记录的准确性和规范性，减少人为错误和漏洞。
5. 加强医务人员培训：定期组织病历记录培训，提高医务人员的记录技能和知识水平，确保他们能够正确、完整地记录患者的病情信息。
6. 引入质控专员：设立专门的质控岗位，负责监督和指导医务人员的病历记录工作，及时发现和纠正问题，并提供相应的培训和指导。
通过以上整改措施的实施，我们相信能够有效解决病历记录方面存在的问题，提高医院的工作效率和服务质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
住院病历书写中存在问题的整改意见
住院病历书写中存在问题的整改意见为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》,加强医疗质量管理、规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据住院病历书写中存在问题提出整改意见,做到认真、及时整改,不断推进住院病历质量。
一、病历书写的基本规则与要求:1、病历统一使用蓝黑墨水书写(一种)。
医师、护士,医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。
2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。
4、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成。
入院记录中记录日期、时间,注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系,提示病历书写的及时性。
5、病历书写应当使用中文与医学术语。
患者述及的既往所患疾病名称与手术名称应加引号。
某种疾病与本次住院无关,不需处理的,只需既往史中记录可不作诊断。
6、各种记录应注明年、月、日,月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间。
8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
二、住院病案首页填写要求:1、病案首页完整率100%:病案首页的所有信息要逐项认真填写,做到有空必填,如栏目中没有书写内容的用“—”表示。
无手术、操作项目,只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”;无转科者,只在转入科别的空栏中划“—”;以此类推。
在其她诊断栏目中,患者只有一项诊断可填写,则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可,已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。
其她诊断栏目设有10空栏,左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。
出院次要诊断不遗漏。
签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名,字迹要端正;有条件使用可靠的电子签名。
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
如因其她特殊原因确无法采集者(如遗失等),则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。
病房病历管理规定
病房病历管理规定标题：病房病历管理规定引言概述：病房病历管理是医院管理中至关重要的一环，规范的病历管理能够确保医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平。
本文将详细介绍病房病历管理的相关规定。
一、病历书写规范1.1 病历书写应当准确清晰，避免模糊不清的字迹或错误信息。
1.2 病历应当按照规定的格式填写，包括病程记录、医嘱、检查结果等内容。
1.3 病历应当注明患者基本信息、入院时间、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等必要内容。
二、病历保密规定2.1 医务人员应当严格保护患者的隐私信息，不得随意泄露病历内容。
2.2 病历应当妥善保存，避免丢失或被他人非法获取。
2.3 只有经过患者同意或法律规定，才能将病历内容提供给他人。
三、病历修改规定3.1 病历一经书写，不得随意修改，如有错误应当在旁注明正确信息。
3.2 病历修改应当注明修改人员、修改时间和原因，避免不当修改导致医疗事故。
3.3 对于重要的病历内容修改，应当经过医院相关部门审批。
四、病历归档规定4.1 病历应当按照规定的时间进行归档，避免混乱或丢失。
4.2 归档的病历应当妥善保存，方便随时查阅。
4.3 病历归档应当按照医院规定的标准进行分类，便于管理和检索。
五、病历查阅规定5.1 医务人员在查阅病历时应当有合法的理由，不得滥用病历信息。
5.2 病历查阅应当记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历信息安全。
5.3 对于患者本人的病历查阅，应当得到患者本人的同意，并保证信息的真实性。
结论：病房病历管理规定是医院管理中的重要环节，严格执行相关规定能够保障医疗质量和患者权益。
医务人员应当严格遵守相关规定，确保病历管理的规范和安全。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------有关病历书写的几个问题有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、病历书写的时效性 1. 大病历：入院 24 小时内完成。
24 小时内入、出院记录于患者出院后 24 小时内完成；24 小时内入院、死亡记录于患者死亡后 24 小时内完成。
2. 首次病程录：入院后 8 小时内完成。
3. 日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前 3 天、术后 3 天内每天 1次；病情稳定者至少 3 天 1 次；慢性病患者至少 5 天 1 次。
4. 主治医师首次查房记录：入院 48 小时内完成。
5. 诊疗知情同意记录：入院 72 小时内完成；手术病人手术准备时间超过 5 天，在 5 天内需行知情谈话。
6. 抢救记录可于抢救结束后 6 小时内按实补记并注明。
7. 术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8. 术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
1/ 149. 手术记录于术后 24 小时内完成。
10. 特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11. 交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后 24 小时内完成接班记录。
12. 转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后 24 小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13. 阶段小结：每月 1 次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14. 出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15. 死亡记录：患者死亡后 24 小时内完成。
16. 死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17. 上级医师签字：48 小时。
凡超出上述时效者，均为病历书写不及时，按医疗安全积分办法扣分。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------二、运行病历、归档病历重点质控对象：1. 住院7 天的内科病人病历。
2. 二类手术以上、术后 3 天以上的外科病人病历。
3. 疑难病例。
4. 死亡病例。
5. 自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
三、病历书写中的一些问题统一如下：1. 主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：体检发现胆囊结石三个月，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉为妥。
2. 既往史：别漏写中毒史。
既往病史记录要全面。
3. 危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病程录、术后首次病程录，分别注明时分。
（年月日时分） 4. 术前小结：按目前病历评分标准必写，包括Ⅰ、Ⅱ类手术、急诊手术，重大3/ 14手术需有术前讨论。
急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结，但可写清楚请主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。
术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。
术前小结与主任查房不能合并书写。
5. 手术知情同意书可以电脑打印、勾选。
如有手写添加，在添加内容后必须再注明医生姓名及日期、患者姓名及日期。
才更为合法。
术中变更术式必须即刻进行术中谈话，记录在原手术知情同意书空白处，如记不下，则记在背面，医生签字、日期，家属签字、日期。
6. 诊疗知情签字内容之一：大剂量激素如何界定？答：常规量激素使用在病程录中记录，一次性使用激素在病程录中记录，超过说明书常规使用剂量即可视为大剂量激素治疗，即使使用一次也要知情告知签字，如一次性冲击治疗。
激素使用超过 5 天必须签字，包括口服激素。
7. 见习生不能书写任何医疗文书。
实习生、非执业医师可以书写大病历、病程录、申请单，但必须有上级执业医师签字。
8. 急诊重症手术病人术后即刻转入 ICU 的，首次病程录、术前小结，手术记录、术后首次病程录、术后谈话、大病历均由手术科室---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医生完成。
9. 给患者开出病危通知，必须在病程录中记明并说明理由。
10. 成形的手术记录、有创治疗同意书可以实行统一电脑打印，但医生必须有手写签名。
11. 自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明：理由、自动出院可能导致的具体不良后果、患者或家属签字。
如有些纠纷病人拒绝签字的，请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。
12. 手术知情同意书、手术记录如为一助书写，必须有主刀签名，不能因为书写问题将一助放在主刀的位置，因为涉及手术资质问题。
13. 危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。
如重症、抢救病人发出病危通知书后，原则上不超过 8 小时须有上级医师查房记录，如为夜间急诊，发出病危通知书后次日上午必须有上级医师查房记录。
14. 首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。
15. 术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、术后谈话，必须记录回病房时生命体征：T P R BP。
16. 出院记录注意事项必须要有疾病的针对性指导。
出院带药必须注明剂型、用法、用量。
5/ 1417. 手外科病人签名书写不便时可以按手印，医生再写上患者姓名，并注明代。
有家属则可授权家属签字。
18. 科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院 48 小时主治医师查房记录。
副主任医师查房可以代替主治医师查房，但必须注明：副主任兼主治医师查房记录。
一周之内还是要记录科主任或副主任医师查房记录。
台头必须列出。
主治医师书写的首次病程录可代替入院 48 小时主治医师查房记录，但署名时必须写明：主治医师。
19．如今后有实习生，教学查房内容不要写在病程录中，避免引起不必要的纠纷。
20.术前讨论：二类手术合并复杂合并症、三类及以上手术需行术前病历讨论。
按规范在病程录中详细记录。
术前讨论登记本中可记录基本内容，如患者一般情况、参加人员、主持人、主刀、一助、科主任签名等。
讨论内容可写详见病历术前讨论记录。
21.病历页码标示：分类标示：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 大病历：1、2、3、4 病程录：1、2、3、4、5 22.手术知情同意书：要告知术中意外、术后并发症及意外可能，并要制定针对性的防范措施。
目前我院的手术知情同意书欠规范，需要调整，请各科室根据科室具体情况制作各类手术知情同意书（电子稿），医务科审核后可统一印刷，也可电脑打印。
23.术前为患者自己签字，术后也必须由患者签字，因病情不允许签字时，可由家属代签，并注明代，同时家属的名字也签上，括号内注明关系。
如：（患者姓名）（代）（签字人）（关系：夫妻）。
病情稳定时为患者本人签字，病情变化、加重时需家属签字者，需及时授权。
24.因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
少数患者坚持要求自己签署知情同意书不肯授权时，需与家属沟通后，尊重患者本人意愿，并在病程录中记录清楚。
原则上要求患者本人签署同意书，未成年人由法定代表人签署，7/ 14老年人、女性、疑难、重症病人或毁损手术建议仍由近亲属签署知情书为妥，以避免医疗纠纷。
授权书必须规范填写，身份证不详者可写未带。
25.体格检查表有关事项见标准样张，各科电脑中均已拷贝。
专科体检：写专科内容即可，无需写全身各系统情况，如一腹痛患者重点写腹部的望、触、叩、听情况；肺炎患者：肺部的望、触、叩、听情况。
26．大型检查如心脏彩超、CT、MRI 检查，病程录中要记录检查理由，有结果记录及分析。
从上述规定从 7 月月 1 日起执行。
违反规定按质控标准扣分，涉及违反医院核心制度、抗生素使用的，根据情节严重扣医疗安全积分日起执行。
违反规定按质控标准扣分，涉及违反医院核心制度、抗生素使用的，根据情节严重扣医疗安全积分 1-3 分。
四、住院病历首页、大病历、首次病程录、手术记录、出院记录均已设置电脑版，请各位医生尽快熟悉使用程序，有不明之处请咨询设备科张志伟同志。
电脑打印病历只是为了方便医生书写，增加清晰度，故必须实时打印并手写签名，病历中缺如视同未完成。
各科室为方便、加快书写速度可自行制作常见疾病模块，但复制黏贴时严禁弄错患者一般信息及左右部位，否则加重扣分或取消该医---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 生的电脑打印资格。
从从 2009-7-1 起试行电脑打印病历，6 月份的出院病历首页请电脑打印。
执行过程中的问题请及时反馈医务科，便于及时改进。
出院记录请统一按目前下发的标准规范填写（原全院各科室有不统一现象）。
月份的出院病历首页请电脑打印。
执行过程中的问题请及时反馈医务科，便于及时改进。
出院记录请统一按目前下发的标准规范填写（原全院各科室有不统一现象）。
五、2009-7-1 至至 10 月期间，嘉兴市进行病历书写比赛（完整出院病历），重点为内、外科病历。
参赛规则为选送和随机抽取。
经医院讨论，7 月至 10 月定为我院的病历书写赛季。
月定为我院的病历书写赛季。
请全院各科室严格按要求书写病历，先在全院范围进行病历书写比赛，选取最佳病历送嘉兴市病历比赛，同时院内设比赛名次进行奖励。
各位医生可以在此时间段选送自认为写得最好的病历参加医院病历书写比赛。
选送病历要求：9/ 14住院7 天的内科病人病历。
三类手术以上、术后 3 天以上的手术科室病人病历。
（腹腔镜手术病例不能计入）。
天以上的手术科室病人病历。
（腹腔镜手术病例不能计入）。
医务科2009-6-28七是对工作细节重视不够。
作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。