肥胖病人手术的麻醉ppt课件
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肥胖病人麻醉ppt课件
肥胖对呼吸系统的影响
1.胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量 （VC）及肺总量（TLC）减少。 2.呼吸作功增加，呼吸氧耗量增加。 3.体位改变对肥胖病人肺容量的影响非常明显。 4.会发生肥胖性低通气量综合症和阻塞性睡眠暂停综合征．
肥胖对心血管系统功能的影响
1.在原发性高血压发生中，肥胖是一个主要的危险因素； 2.肥胖为男性冠心病危险因素中继年龄及血脂异常后的第三个 最主要的危险因素； 3.肥胖可引起心脏质量和形态结构的广泛改变，并与肥胖的严 重程度相关； 4.肥胖还与呼吸睡眠暂停综合症，外周大血管的粥样硬化及心 理疾病有密切的关系；
海军总医院学报 2003年 6月第
肥胖对呼吸系统的影响
总结肥胖与诸多呼吸系统疾病相关性（如睡眠呼吸 疾病、支气管哮喘(简称哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、 肺部感染等）发现随着肥胖发生率增加，肥胖对呼吸系统 疾病的影响随之增加，肺动脉高压、呼吸衰竭、脑卒中等 并发症的发生率也相应增加。
国际呼吸杂志2013年6月第33卷第11期Int J Respir，June 2013，
肥胖的定义 胖吗？
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖对呼吸系统的影响 成年女性肥胖患者各组肺功能测定结果
海军总医院学报 2003年 6月第 16
肥胖对呼吸系统的影响 青少年超重肥胖、正常体重两组10 项生理指标功能的差异
术后管理及并发症的防治
1.术后镇痛； 2.术后呼吸管理； 3.评估及预防静脉瘀滞及静脉血栓形成；
总结
对于肥胖患者，术前细心评估，围麻醉期细心做好 各个环节，可以得到良好的预后；
肥胖症病人行腹腔镜胃袖状切除术麻醉管理护理课件
控制麻醉深度
根据手术需要，控制麻醉 深度，确保手术顺利进行。
防止并发症
在手术过程中，采取措施 防止并发症的发生，如低 血压、心律失常等。
术后护理
监测恢复情况
术后密切监测病人恢复情 况，包括意识状态、呼吸、 循环等。
疼痛管理
根据病人疼痛情况，采取 适当的疼痛管理措施，如 药物治疗、心理辅导等。
营养支持
根据病人营养状况，提供 适当的营养支持，促进病 人康复。
肥胖症病人行腹腔镜胃袖 状切除术麻醉管理流程
麻醉前准 备
评估病人情况
了解病人的病史、用药史、过敏史等，评估病人的身体状况和手 术风险。
禁食禁饮
要求病人在手术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮，以减少麻醉 诱导时发生呕吐的风险。
备好急救药品和设备
镇痛药
用于减轻病人的疼痛感，常用药物有芬太尼、瑞 芬太尼等。
肌肉松弛药
用于松弛肌肉，方便手术操作，常用药物有顺式 阿曲库铵、维库溴铵等。
麻醉相关并发症的预防与处理
低血压
在手术过程中，密切监测血压变化，及时调整输液速度和麻醉药 物的用量。
呼吸抑制
保持呼吸道通畅，及时处理呼吸道梗阻和呼吸抑制的情况。
苏醒延迟
肥胖症病人行腹腔镜胃袖 状切除术麻醉管理核心概
念
术前评估
评估病人身体状况
评估病人心理状况
了解病人病史、用药史、过敏史等， 评估病人身体状况是否适合手术。
了解病人心理状况，评估是否需要心 理辅导。
评估病人营养状况
了解病人营养状况，评估是否需要术 前营养支持。
术中管理
01
02
03
监测生命体征
在手术过程中，切监测 病人的生命体征，包括心 率、血压、呼吸等。
肥胖病人麻醉ppt课件
术后管理及并发症的防治
1.术后镇痛； 2.术后呼吸管理； 3.评估及预防静脉瘀滞及静脉血栓形成；
总结
对于肥胖患者，术前细心评估，围麻醉期细心做好 各个环节，可以得到良好的预后；
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过度肥胖病人麻醉
随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数 将日益增多。肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相 关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。肥胖引起的解 剖异常也给麻醉管理带来困难。
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖的定义 胖吗？
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖对呼吸系统的影响 成年女性肥胖患者各组肺功能测定结果
海军总医院学报 2003年 6月第 16
肥胖对呼吸系统的影响 青少年超重肥胖、正常体重两组10 项生理指标功能的差异
气道管理 3. 气管拔管指征 ①病人完全清醒； ②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失； ③吸入40%氧时，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg） 或SpO2>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）； ④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O，潮气量 >5ml/kg； ⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测 SpO21~3天。
海军总医院学报 2003年 6月第
肥胖麻醉PPT医学课件
肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食管，有时因胸壁脂肪肥
厚，通过听诊法很难做到及早发现。如果采用呼气末CO2分压监测， 则可早期发现导管误入食管。
肥胖患者药效、药代谢动力学变化
卤素类吸入麻醉药在肥胖人体内的代谢高于正常人：七氟
烷？
肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的
血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长。（硫喷妥钠、 咪达唑仑、阿芬太尼、维库溴铵）
糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖性糖尿病。 肥胖病人甘油三脂增高，从而使缺血性心脏病的发生率增加。 重要器官的小血管硬化，血供减少，加速了重要器官功能不全的发生
和疾病的发展。
禁食状态下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液。有研究发现麻醉
诱导期间90%已禁食的过度肥胖病人，其胃液量大于25ml，胃液pH低 于2.5。
转的呼吸系统雪上加霜。
如肥胖时间较长可使胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活动受限，胸廓
相对固定。异常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓风箱样活动，并使 膈肌上抬，呼吸作功增加，呼吸氧耗量增加
肥胖患者呼吸系统病理生理学改变
仰卧位时，功能余气量进一步减少，加重肺顺应性低下及
通气/灌注比例失衡。
胸腹壁脂肪堆积可降低胸廓的顺应性，使呼吸阻力增加，
病人耐受性的主要因素是病人心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应能力。
俯卧位：手术床不能很好的与病人的体型相适应，而且凝胶滚动装置还要承
受病人体质量的压力。如果手术时间过长，也可发生皮肤破损。
术中必须仔细检查受压点，并适当地观察病人情况，减少压迫性坏死引起的术
后并发症。
肥胖患者术中体位管理
侧卧位：下方的髋部都要承受巨大的压力。上方的胳膊必须用垫子及必要的支
持保护好。可以使用传统的腋卷（在病人下方垫入软物）支持。
厚，通过听诊法很难做到及早发现。如果采用呼气末CO2分压监测， 则可早期发现导管误入食管。
肥胖患者药效、药代谢动力学变化
卤素类吸入麻醉药在肥胖人体内的代谢高于正常人：七氟
烷？
肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的
血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长。（硫喷妥钠、 咪达唑仑、阿芬太尼、维库溴铵）
糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖性糖尿病。 肥胖病人甘油三脂增高，从而使缺血性心脏病的发生率增加。 重要器官的小血管硬化，血供减少，加速了重要器官功能不全的发生
和疾病的发展。
禁食状态下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液。有研究发现麻醉
诱导期间90%已禁食的过度肥胖病人，其胃液量大于25ml，胃液pH低 于2.5。
转的呼吸系统雪上加霜。
如肥胖时间较长可使胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活动受限，胸廓
相对固定。异常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓风箱样活动，并使 膈肌上抬，呼吸作功增加，呼吸氧耗量增加
肥胖患者呼吸系统病理生理学改变
仰卧位时，功能余气量进一步减少，加重肺顺应性低下及
通气/灌注比例失衡。
胸腹壁脂肪堆积可降低胸廓的顺应性，使呼吸阻力增加，
病人耐受性的主要因素是病人心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应能力。
俯卧位：手术床不能很好的与病人的体型相适应，而且凝胶滚动装置还要承
受病人体质量的压力。如果手术时间过长，也可发生皮肤破损。
术中必须仔细检查受压点，并适当地观察病人情况，减少压迫性坏死引起的术
后并发症。
肥胖患者术中体位管理
侧卧位：下方的髋部都要承受巨大的压力。上方的胳膊必须用垫子及必要的支
持保护好。可以使用传统的腋卷（在病人下方垫入软物）支持。
肥胖症患者的麻醉P培训课件
特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉
OSAS的诊断标准
1. 成人于7h的夜间睡眠过程中，努力通气的情 况下，如呼吸气流停止(较基线水平下降 ≥90% )，持续时间≥ 10s/次，当每小时睡眠时 间内发生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%
2. 儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(OAI) ≥ 1次/h或呼吸暂停-低通气指数(AHI) ≥ 5次/h， 每次持续时间≥2个周期；最低SpO2<92% ;儿 童满足以上两者即可诊断
衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引起心律失常，甚至心脏停撼
03 体位改变的影响：病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌
04 CO2吸收的影响其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间的长短有关
肥胖病人的麻醉处理
➢ 患者完全清醒 ➢ 骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失 ➢ 吸入40%氧气时，PaO2>80mmHg或SpO2> 96%，PaCO2< 50mmHg，呼吸
绝对血容量增加：血容量增 加与体重成正比，前负荷增 加，心排血量以及左室舒张 未压增加，可导致心脏结构 改变
高血压：如内分泌性、肾性、 血流动力性以及单纯体重增 加所致血压升高
四大相关因素
冠心病：肥胖也是其独立风 险因素，而高血压、糖尿病 以及高脂血症使冠心病病情 进步加重
心功能下降：以上因素、低 氧血症、OSAS、体位等
Part2
特殊肥胖病人的麻醉
HEALTH CARE
特殊肥胖病人的麻醉——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉
OSAS的病理生理特点：当咽腔壁肌肉完全失去张力时，易形成上呼吸道完全梗阻，出现室息。如窒息时间 超过10s，将引起低氧和高碳酸血症，导致患者睡眠减浅和微觉醒，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉 张力增加、咽腔部分开放。气道开放后缓解了低氧和高碳酸血症，又进入深睡状态，如此循环反复
肥胖麻醉幻灯片
肥胖人氧耗量增加显著降低了心血管储备功能，增加围手 （硫喷妥钠、咪达唑仑、阿芬太尼、维库溴铵）
肺动脉压增高可导致右室功能不全，这给临床麻醉处理带来极大的困难。 肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长。
术期的风险。 阻滞平面超过T5水平，则可产生呼吸抑制
病人常于睡眠开始后即出现舌后坠致上呼吸道梗阻，继后因缺氧及
CO2蓄积迫使病人苏醒而恢复呼吸，入睡后又再发生舌后坠，周期性 发作呼吸暂停，使病人不得安眠，以至白天嗜睡为其特殊表现。此也 可称为睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）
肥胖患者心血管系统病理生理学改变来自肥术胖前病 评人估麻（肥醉呼遇吸胖到系的统人特）殊的问题循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗
因此，围术肥期持胖续监人测脉运搏血动氧饱时和度心或血排气分血析具量有十分的重要增意义加。 比正常体重的人更明显，并
伴有左室舒张末压（LVEDP）和肺毛细血管楔压（PCWP）
的增加。
肥胖患者心血管系统病理生理学改变
肥胖对心功能的影响较为复杂。长期的前负荷增加，使左室心肌肥厚、
扩大、心室壁顺应性降低，收缩功能减退，左室舒张末压和肺毛细血 管楔压增高。加之长期的心排血量和血容量增加，体血管阻力增加， 最终导致左室功能不全。
椎7k管pa内（麻80醉m有的mH监g5测）%标或准S~p必O1须2>0同96全%%麻，病一P样aC人。O2<可6. 出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥
若血红蛋白大于165g/L，术前可考虑放血及血液稀释。
长 肥期胖的患前 者负 全胖荷 麻增 诱性加 导，低使左通室心气肌肥量厚、综扩大合、心症室壁（顺应o性b降低e，s收it缩y功-h能y减p退，o左v室e舒n张ti末la压t和io肺毛n细血s管y楔n压d增r高o。me,
肺动脉压增高可导致右室功能不全，这给临床麻醉处理带来极大的困难。 肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长。
术期的风险。 阻滞平面超过T5水平，则可产生呼吸抑制
病人常于睡眠开始后即出现舌后坠致上呼吸道梗阻，继后因缺氧及
CO2蓄积迫使病人苏醒而恢复呼吸，入睡后又再发生舌后坠，周期性 发作呼吸暂停，使病人不得安眠，以至白天嗜睡为其特殊表现。此也 可称为睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）
肥胖患者心血管系统病理生理学改变来自肥术胖前病 评人估麻（肥醉呼遇吸胖到系的统人特）殊的问题循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗
因此，围术肥期持胖续监人测脉运搏血动氧饱时和度心或血排气分血析具量有十分的重要增意义加。 比正常体重的人更明显，并
伴有左室舒张末压（LVEDP）和肺毛细血管楔压（PCWP）
的增加。
肥胖患者心血管系统病理生理学改变
肥胖对心功能的影响较为复杂。长期的前负荷增加，使左室心肌肥厚、
扩大、心室壁顺应性降低，收缩功能减退，左室舒张末压和肺毛细血 管楔压增高。加之长期的心排血量和血容量增加，体血管阻力增加， 最终导致左室功能不全。
椎7k管pa内（麻80醉m有的mH监g5测）%标或准S~p必O1须2>0同96全%%麻，病一P样aC人。O2<可6. 出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥
若血红蛋白大于165g/L，术前可考虑放血及血液稀释。
长 肥期胖的患前 者负 全胖荷 麻增 诱性加 导，低使左通室心气肌肥量厚、综扩大合、心症室壁（顺应o性b降低e，s收it缩y功-h能y减p退，o左v室e舒n张ti末la压t和io肺毛n细血s管y楔n压d增r高o。me,
《减肥手术的麻醉》课件
观察并发症
密切观察患者术后是否有出血、感染等并发症，及时处理。
营养指导
根据患者的营养状况，提供个性化的营养指导，帮助患者恢复健 康的生活方式。
05
特殊情况的处理
高血压患者的处理
总结词
在麻醉过程中，高血压患者的处理需要特别注意，以防止血压波动对手术的影响 。
详细描述
对于高血压患者，麻醉前应进行严格的评估和控制，包括了解患者高血压的程度 、是否有靶器官损害等。在麻醉过程中，应选择对血压影响较小的麻醉药物和麻 醉方式，同时密切监测患者的血压变化，及时调整麻醉深度和药物剂量。
糖尿病患者的处理
总结词
糖尿病患者在进行麻醉时，需要特别关注血糖的稳定，以防止高血糖或低血糖的发生。
详细描述
对于糖尿病患者，麻醉前应进行严格的评估和控制，包括了解患者的糖尿病程度、是否有并发症等。在麻醉过程 中，应密切监测患者的血糖变化，及时调整胰岛素的用量和输注速度。同时，应选择对血糖影响较小的麻醉药物 和麻醉方式。
其他合并症的处理
总结词
对于其他合并症的患者，如心脏病、肺 部疾病等，也需要进行特殊的处理和关 注。
VS
详细描述
对于合并症的患者，麻醉前应进行全面的 评估和准备，包括了解患者的合并症程度 、是否有心肺功能异常等。在麻醉过程中 ，应密切监测患者的生命体征和各项生理 指标，及时发现和处理任何异常情况。同 时，应根据患者的具体情况选择合适的麻 醉药物和麻醉方式。
长期效果
长期观察发现，减肥手术 对肥胖症患者具有良好的 减重效果和健康改善作用 。
并发症
减肥手术可能引起一些并 发症，如感染、出血、肠 梗阻等。
减肥手术的风险
手术风险
减肥手术是一种手术，存在一定 的手术风险，如麻醉风险、手术
密切观察患者术后是否有出血、感染等并发症，及时处理。
营养指导
根据患者的营养状况，提供个性化的营养指导，帮助患者恢复健 康的生活方式。
05
特殊情况的处理
高血压患者的处理
总结词
在麻醉过程中，高血压患者的处理需要特别注意，以防止血压波动对手术的影响 。
详细描述
对于高血压患者，麻醉前应进行严格的评估和控制，包括了解患者高血压的程度 、是否有靶器官损害等。在麻醉过程中，应选择对血压影响较小的麻醉药物和麻 醉方式，同时密切监测患者的血压变化，及时调整麻醉深度和药物剂量。
糖尿病患者的处理
总结词
糖尿病患者在进行麻醉时，需要特别关注血糖的稳定，以防止高血糖或低血糖的发生。
详细描述
对于糖尿病患者，麻醉前应进行严格的评估和控制，包括了解患者的糖尿病程度、是否有并发症等。在麻醉过程 中，应密切监测患者的血糖变化，及时调整胰岛素的用量和输注速度。同时，应选择对血糖影响较小的麻醉药物 和麻醉方式。
其他合并症的处理
总结词
对于其他合并症的患者，如心脏病、肺 部疾病等，也需要进行特殊的处理和关 注。
VS
详细描述
对于合并症的患者，麻醉前应进行全面的 评估和准备，包括了解患者的合并症程度 、是否有心肺功能异常等。在麻醉过程中 ，应密切监测患者的生命体征和各项生理 指标，及时发现和处理任何异常情况。同 时，应根据患者的具体情况选择合适的麻 醉药物和麻醉方式。
长期效果
长期观察发现，减肥手术 对肥胖症患者具有良好的 减重效果和健康改善作用 。
并发症
减肥手术可能引起一些并 发症，如感染、出血、肠 梗阻等。
减肥手术的风险
手术风险
减肥手术是一种手术，存在一定 的手术风险，如麻醉风险、手术
肥胖病人的麻醉29887ppt课件
心绞痛 高血压 动脉粥样硬化 通气不足综合征 COPD 消化不良 胆石症
2020/6/8
疝气 脂肪肝，肝功不全 胰管阻塞 顽固性便秘 血栓形成 肾硬化
.
3
2020/6/8
21岁，211kg .
4
7岁 83 kg
2020/6/8
.
5
2020/6/8
36岁，136kg.
6
42岁，119kg
2020/6/8
2020/6/8
.
31
五危险、四困难、四要求
.
32
五危险
仰卧位头低位有危险 无气管插管，过多辅助药有危险 术后肺部并发症有危险 并发肺高压，快速补液有危险 合并高血压冠心病，低血压有危险
2020/6/8
.
33
静脉穿刺有困难 气管插管有困难 椎管穿刺有困难 诊断脱水有困难
四困难
2020/6/8
.
2020/6/8
.
21
术前检查
血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、 ECG，胸片 动脉血气分析也很有意义 肺功能检查包括坐位及仰卧位 多形核细胞出现提示低O2血症
2020/6/8
.
22
术前用药
术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药 物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、肌注不可靠 H2受体阻滞剂应用（西米替丁）
2020/6/8
.
16
通气不足综合症
结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC
下降
VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺
低换气后的过度灌注）
主要加重因素：体位 手术
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14
（二）麻醉前准备和用药要点
1.手术室准备 特别准备气管插管困难所需的用具---咽喉
表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、 不同型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺 有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等； 监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血 压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该 有ETCO2监测等。
9
（三）对人体代谢的影响： 脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织
的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生；由 于代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基 础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。 肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线 异常，糖尿病的发生率可增加数倍。其他代谢 障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症。
除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环； 1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通 过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无 SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸 暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的 评估---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、 舌体大小、张口度等。
13
2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖或 冠脉缺血改变；有无高血压、麻醉者常规测量 一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及 血液稀释。 3.常规询问住院前6个月内及住院期间是否 服用减肥药物（fenfluramine, phentermine, dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮 食治疗、运动治疗及手术治疗）。 4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇 等。
19
（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用 浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥 胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药 的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后 镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有 益。
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（四）因V/Q的失调、体位对肺容量的影 响，甚易发生低氧血症。因此无论采用 何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控 制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。
（四）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及 蛋白尿。
10
（四）对药物代谢的影响
肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药 时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬 太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性 麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长， 而清除率（Cl）当减缓。
11
三、麻醉前准备及评估
12
（一）麻醉前访视及体检要点
肥胖病人手术的麻醉
1
一、概况
（一）、定义 1、人体肥胖程度常以身体重量指数
（body mass index,BMI）表示：BMI＝体 重（kg）÷身高（m）2。 2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者 为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正 常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。
2
（二）、分类
1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间 的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症 及高碳酸血症。
2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilation syndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数 之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量不 足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡 眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细 胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心 力衰竭。术后并发症亦较多。
3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性进一
步降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严 重，加重低氧血症。
8
（二）对循环的影响 是血容量及心输出 量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪， 血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、 后负荷增加，心脏作功增加，早期即可 出现高血压病。肺内血容量增加可致肺 动脉高压。
1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。 2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎
前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及 腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性 降低，随着胸-肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降 低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取 较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减 少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严重 的低氧血症。
15
2.术前制酸药物的应用 约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH
在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前 应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及 pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃 液减少至16ml以下，pH可升至5.86。 3.麻醉前用药
麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过 大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能 药甚为有益。
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四、麻醉选择及管理
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（一）下腹部及下肢手术，可选用椎管 内麻醉，但定位和穿刺难度较大。
因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛 怒张，腔隙相应变窄，相同药量下腰麻、 硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广， 故药量均应适当减小，要密切注意麻醉 平面并监测血压呼吸 。
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（二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有 阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情 况，常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药， 这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加 呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。因此，应 避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身 边有气管插管工具及困难气管插管工具。
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3、继发： 甲状腺机能减退症、Cushing病、胰
岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继 发性肥胖。
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（四）合并症
肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏 病、糖尿病等内分泌改变者均增加
肥胖与猝死亦有关。
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二、病理生理改变
二、病理生理改变
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（一）对呼吸的影响 主要是机
体内氧供与氧耗不协调。
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（三）病因 饮食、活动、继发
1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量 则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续， 结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消 耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中 枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下 丘脑腹内侧核(VMH)；
2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直 接与体育活动减少有关。
（二）麻醉前准备和用药要点
1.手术室准备 特别准备气管插管困难所需的用具---咽喉
表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、 不同型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺 有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等； 监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血 压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该 有ETCO2监测等。
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（三）对人体代谢的影响： 脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织
的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生；由 于代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基 础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。 肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线 异常，糖尿病的发生率可增加数倍。其他代谢 障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症。
除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环； 1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通 过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无 SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸 暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的 评估---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、 舌体大小、张口度等。
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2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖或 冠脉缺血改变；有无高血压、麻醉者常规测量 一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及 血液稀释。 3.常规询问住院前6个月内及住院期间是否 服用减肥药物（fenfluramine, phentermine, dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮 食治疗、运动治疗及手术治疗）。 4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇 等。
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（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用 浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥 胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药 的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后 镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有 益。
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（四）因V/Q的失调、体位对肺容量的影 响，甚易发生低氧血症。因此无论采用 何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控 制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。
（四）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及 蛋白尿。
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（四）对药物代谢的影响
肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药 时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬 太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性 麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长， 而清除率（Cl）当减缓。
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三、麻醉前准备及评估
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（一）麻醉前访视及体检要点
肥胖病人手术的麻醉
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一、概况
（一）、定义 1、人体肥胖程度常以身体重量指数
（body mass index,BMI）表示：BMI＝体 重（kg）÷身高（m）2。 2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者 为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正 常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。
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（二）、分类
1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间 的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症 及高碳酸血症。
2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilation syndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数 之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量不 足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡 眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细 胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心 力衰竭。术后并发症亦较多。
3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性进一
步降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严 重，加重低氧血症。
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（二）对循环的影响 是血容量及心输出 量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪， 血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、 后负荷增加，心脏作功增加，早期即可 出现高血压病。肺内血容量增加可致肺 动脉高压。
1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。 2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎
前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及 腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性 降低，随着胸-肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降 低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取 较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减 少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严重 的低氧血症。
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2.术前制酸药物的应用 约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH
在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前 应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及 pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃 液减少至16ml以下，pH可升至5.86。 3.麻醉前用药
麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过 大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能 药甚为有益。
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四、麻醉选择及管理
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（一）下腹部及下肢手术，可选用椎管 内麻醉，但定位和穿刺难度较大。
因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛 怒张，腔隙相应变窄，相同药量下腰麻、 硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广， 故药量均应适当减小，要密切注意麻醉 平面并监测血压呼吸 。
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（二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有 阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情 况，常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药， 这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加 呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。因此，应 避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身 边有气管插管工具及困难气管插管工具。
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3、继发： 甲状腺机能减退症、Cushing病、胰
岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继 发性肥胖。
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（四）合并症
肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏 病、糖尿病等内分泌改变者均增加
肥胖与猝死亦有关。
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二、病理生理改变
二、病理生理改变
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（一）对呼吸的影响 主要是机
体内氧供与氧耗不协调。
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（三）病因 饮食、活动、继发
1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量 则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续， 结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消 耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中 枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下 丘脑腹内侧核(VMH)；
2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直 接与体育活动减少有关。